Breaking Bad News - Wirklichkeit und Patientenpräferenzen

Das Übermitteln schlechter Nachrichten (Breaking Bad News = BBN), beispielsweise bei einer Tumorerkrankung, gehört zu den täglichen Aufgaben von klinisch tätigen Ärzten. Es gibt sowohl in Deutschland als auch weltweit erst wenige Untersuchungen zu diesem Thema. Das amerikanische SPIKES-Protokoll, das eine Leitlinie für das Führen von Aufklärungsgesprächen darstellt und in Deutschland als Lehrprotokoll verwendet wird, wurde bisher in Europa nicht und weltweit nur wenig beziehungsweise nicht ausreichend evaluiert. Es gibt bisher keine Daten zum üblichen Vorgehen und zur Qualität von Aufklärungsgesprächen in Deutschland. Ebenso fehlen Informationen zu den Präferenzen von Patienten für solche Gespräche. Ziel der Studie war es, zum einen die Qualität der Aufklärungsgespräche bei Krebspatienten in Deutschland abzubilden und zum anderen die Präferenzen der Patienten für ein solches Gespräch zu ermitteln. Anhand der einzelnen Punkte des SPIKES-Protokolls sollten die Patientenpräferenzen mit der Realität verglichen werden. Dabei sollte untersucht werden, inwieweit die Inhalte des SPIKES-Protokolls bei Aufklärungsgesprächen in Deutschland in der Realität umgesetzt werden beziehungsweise inwieweit sie den Bedürfnissen der Patienten entsprechen. Zudem sollte der Frage nachgegangen werden, inwieweit die Qualität der Aufklärungsgespräche mit dem Ausmaß der psychischen Beeinträchtigung der Patienten korreliert. Auf Grundlage des SPIKES-Protokolls wurde ein Fragebogen entwickelt. Mittels dieses Fragebogens wurden 350 onkologische Patienten an zwei Marburger Kliniken zu ihrem Aufklärungsgespräch und zu ihren Präferenzen bezüglich eines solchen Gesprächs befragt. Zusätzlich wurden die Patienten gebeten, die deutsche Version der „Hospital Anxiety and Depression Scale“ (HADS-D) auszufüllen. Die befragten Patienten äußerten klare Präferenzen für Gespräche, in denen es um die Übermittlung schlechter Nachrichten geht. Im Vergleich mit ihren eigenen Erfahrungen fiel jedoch auf, dass die Präferenzen der Patienten in der Realität nicht erfüllt werden. Dies könnte eine Ursache für die große Unzufriedenheit der Patienten mit dem Aufklärungsgespräch sein. Nur 46,1 Prozent der Patienten sagten, das Gespräch sei aus ihrer Sicht optimal verlaufen. Bezogen auf das SPIKES-Protokoll zeigte sich, dass den Patienten bestimmte Punkte des Protokolls wichtiger waren als andere. Beispielsweise fanden sich unter den zehn häufigsten Präferenzen vor allem informative Aspekte, während emotionale Aspekte als weniger bedeutsam bewertet wurden. Zwischen der Güte des Aufklärungsgesprächs und der emotionalen Befindlichkeit der Patienten sowohl unmittelbar nach dem Aufklärungsgespräch als auch zum Zeitpunkt der Fragebogenevaluation ergaben sich signifikante Korrelationen. Die vorliegende Studie ist weltweit die erste, die das SPIKES-Protokoll hinsichtlich seiner Anwendung in der Realität (aus Patientenperspektive) und hinsichtlich der Patientenpräferenzen für ein solches Gespräch überprüft. Zudem bietet die Untersuchung erste Erkenntnisse zur Qualität von Aufklärungsgesprächen in Deutschland und zu den Präferenzen der Patienten für solche Gespräche. Es konnte gezeigt werden, dass es ein deutliches Verbesserungspotenzial bei der Übermittlung schlechter Nachrichten gibt. Ausgehend von den Ergebnissen der vorliegenden Studie ergeben sich wichtige Vorschläge für eine Modifikation des SPIKES-Protokolls für die Anwendung in Deutschland. Diese beinhalten zum einen die stärkere Einbeziehung des Patienten in das Gespräch (den Patienten ermutigen, Fragen zu stellen und als Arzt aktiv immer wieder das Verständnis des Patienten überprüfen) und zum anderen die konsequente Einhaltung optimaler Gesprächsrahmenbedingungen (ungestörte Atmosphäre, ausreichend Zeit) durch Ärzte und Krankenhausmanagement. Des Weiteren sollte eine feste Aufteilung des Aufklärungsgesprächs auf zwei Termine erwogen werden. Es bedarf dringend weiterer Untersuchungen, um die hier vorgestellten Ergebnisse und Überlegungen zu vertiefen. Mithilfe von Interventionsstudien sollte untersucht werden, inwieweit die Anwendung von Gesprächsprotokollen die Qualität der Aufklärungsgespräche beeinflusst und im Besonderen, ob ein bestimmtes Vorgehen die Zufriedenheit beziehungsweise das Gelingen des Aufklärungsgesprächs verbessern kann

Analyse von Polymorphismen wichtiger Entzündungsmediatoren bei Patienten mit COPD und Bronchialkarzinomen

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und das Bronchialkarzinom (BC) sind weltweit häufige Erkrankungen von großer volkswirtschaftlicher Bedeutung, mit weiter stegender Inzidenz. Bei derzeit fehlenden kurativen Therapiemöglichkeiten für die COPD und der weiterhin schlechten Prognose der Bronchialkarzinome scheinen Untersuchungen zur weiteren Klärung ätiopathogenetischer Mechanismen dieser beiden Erkrankungen sinnvoll. In der vorgelegten Arbeit werden Polymorphismen der Gene der Entzün-dungsmediatoren Tumor Nekrose Faktor alpha (TNF-α) und beta (TNF-β), Interleukin 6 (IL-6) und Interleukin 10 (IL-10) bei Patienten mit COPD und Bronchialkarzinomen im Vergleich mit Kontrollgruppen in einer Fall-Kontroll Studie untersucht. Bei Patienten mit einer COPD und bei einer biologischen Untergruppe der Bronchialkarzinome, den kleinzelligen Karzinomen (SCLC), fand sich eine signifikant höhere Frequenz des IL-10 –1082_G Polymorphismus. Die Korrelation des Polymorphismus des IL-10 Gens mit der Entwicklung einer COPD oder eines Bronchialkarzinoms, weist auf einen Zusammenhang von immunologischen und antiinflammatorischen Prozessen in den Atemwegen und der Pathogenese von COPD und Bronchialkarzinomen hin. Ebenso könnte der assoziierte Einzelbasenaustausch (SNP) auch zur Risikostratifikation, oder möglicherweise zur serologischen Typisierung im klinischen Bereich dienen

Sterbehilfe: Welche Argumente zählen? Eine Befragung unter Marburger Jura- Medizin- und Theologie-Studierenden

Die Diskussion um das neue Gesetz zur "Strafbarkeit der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung" 155 vom 06.11.2015 verdeutlichte, dass Sterbehilfe und seine moralische, wie auch rechtliche Zulässigkeit, unverändert gesellschaftliches Interesse erregt und einen kontroversen Diskurs auslöst. Vom wissenschaftlichen Blickpunkt aus beschäftigten sich viele Untersuchungen bisher vor allem mit der generellen Einstellung hinsichtlich einer Legalisierung der umstrittenen Sterbehilfeformen Tötung auf Verlangen und Beihilfe zur Selbsttötung. Die vorliegende Promotionsarbeit erfragte mittels Fallvignetten, in denen jeweils das Vorgehen eines Arztes im Rahmen von Sterbehilfe-Handlungen beschrieben wurde, in einem Kollektiv von Studierenden der Rechtswissenschaften, Theologie und Medizin die moralische Bewertung dieser Handlungen. Zudem wurden erstmals allgemeine Einstellungen und Persönlichkeitsmerkmale (Autoritarismus, Konservatismus, Religiosität und Selbstwirksamkeit) sowie die in der theoretischen Sterbehilfe-Debatte üblicherweise angeführten Argumente, auf ihren Einfluss hinsichtlich dieser moralische Bewertung untersucht. Trotz der bekannten Einschränkung, dass aufgrund von empirischen Ergebnissen nicht sicher auf ethische Grundannahmen geschlossen werden kann, konnten mit diesem Vorgehen wichtige Hinweise hinsichtlich der Wirkmächtigkeit der verschiedenen Argumente gewonnen werden. So zeigte sich, dass die Studierenden aller Fachrichtungen größtenteils die Tötung auf Verlangen und die Beihilfe zur Selbsttötung im Rahmen der geschilderten Fallsituationen als moralisch unzulässig bewerteten - entgegen bisheriger Studien, die in verschiedenen Kollektiven eher positive Einstellungen hinsichtlich einer möglichen Legalisierung von Sterbehilfe nachwiesen. Es kann vermutet werden, dass durch die Verwendung von Fallvignetten die Sterbehilfesituationen den Studierenden konkreter und weniger abstrakt dargelegt wurden, wodurch deren Entscheidung hinsichtlich der moralischen Bewertung der gesellschaftlich umstrittenen Sterbehilfe-Handlungen restriktiver ausfiel. Dieser Effekt sollte bei weiteren Untersuchungen zu Sterbehilfe berücksichtigt werden. 155 Kosfeld 2015 6. Diskussion 99 Weiterhin konnte gezeigt werden, dass von den hier untersuchten Argumenten, die allgemein in der Sterbehilfe-Debatte angeführt wurden, wie beispielsweise das Tötungsverbot, der Respekt vor der Patientenautonomie und Dammbruchbefürchtungen, einige besonders relevant für die moralische Zustimmung oder Ablehnung von Beihilfe zur Selbsttötung und / oder Tötung auf Verlangen bei den Studierenden waren und in dieser Hinsicht einflussreicher als allgemeine Einstellungen oder Persönlichkeitsmerkmale. Im Einklang mit der theoretischen Debatte um die Sterbehilfe spielte vor allem das Tötungsverbot und die Patientenautonomie eine große Rolle hinsichtlich der moralischen Bewertung der umstrittenen Sterbehilfeformen. Die Medizin- Studierenden schienen zudem der Palliativmedizin eine größere Wichtigkeit bei Fragen am Lebensende einzuräumen, wobei ihre Bedeutung als "Alternative" zur Sterbehilfe auch in der öffentlichen Diskussion immer wieder hervorgehoben wird. Das öffentlich oft lautstark diskutierte Argument des Dammbruchs schien nur einen untergeordneten Einfluss auf die Bewertung der Teilnehmer zu haben, wohingegen ein in der Öffentlichkeit eher selten angeführtes Argument, nämlich die mögliche Belastung für Ärzte, die letztlich die Sterbehilfe durchführen oder begleiten müssen, einen großen Einfluss ausübte. Daher sollte dieses Argument in der theoretischen Debatte mehr Berücksichtigung finden. Insgesamt wurde in der vorliegenden Promotionsarbeit zum ersten Mal der Einfluss der in der theoretischen Diskussion um Sterbehilfe verwendeten Argumente auf die moralische Bewertung von Sterbehilfe in unterschiedlichen Studierenden-Gruppen untersucht und belegt

Stressantwort in Ozon-induzierten Lungeschäden und deren Modulation durch Ambroxol

Ozon verursacht als wichtiger Luftschadstoff pathologische Veränderungen des Respirationssystems sowie Einschränkungen der Lungenfunktion. Seine Toxizität beruht dabei auf seiner hohen Oxidationskraft mit Auslösung eines „oxidativen Stresses“. Dieser besteht auch unabhängig von Ozon bei Entzündungsreaktionen und wird als wichtige pathogene Komponente bei der Entstehung verschiedener Lungenerkrankungen wie beispielsweise dem Asthma bronchiale und der COPD postuliert. Heat Schock Proteine (HSPs) werden nach Exposition mit Stress-Faktoren wie beispielsweise Hyperthermie, Inflammation und oxidativem Stress gebildet und können daher als Parameter für zellulären Stress angesehen werden. Ambroxol wird als mukolytisches Medikament bei Atemwegserkrankungen eingesetzt. Diesem Wirkstoff werden u.a. auch antioxidative Eigenschaften zugeschrieben. Ziel dieser Arbeit ist es, die ozonvermittelte Stressantwort (HSP 32, -60, -70 und HSC 70) in der Lunge sowie eine eventuelle Protektion durch zusätzliche Ambroxolgabe zu untersuchen. Dazu wurden Sprague Dawley Ratten Ozon in unterschiedlicher Konzentration und Dauer (8h mit 1,5 bzw. 3ppm oder 12h bzw. 24h mit 0,6ppm) mit und ohne Ambroxolgabe ausgesetzt und anschließend die HSP Protein- und m-RNA-Expression im Gesamtlungengewebe mittels Western Blot und PCR bestimmt. Die zeit- und konzentrationsabhängige Zunahme der HSP 32-Expression nach Ozonexposition (360%-989,3%) wurde durch eine zusätzliche Ambroxolgabe gehemmt (119,8%). Unter Ozonexposition war vermehrt HSP 70 m-RNA (163,4%-249,8%) bei allerdings stark verminderter HSP 70 Konzentration (10,7%-53,7%) nachweisbar. Bei zusätzlich verabreichtem Ambroxol war der Proteinabfall weniger stark ausgeprägt (46,5%-69%). Die Proteinkonzentrationen von HSC 70 und HSP 60 stellen sich insbesondere bei den kürzeren Expositionszeiten (8 und 12h) vermindert dar (9,3%-55,3% bzw. 40,2%-76,3%). Unter zusätzlicher Ambroxolgabe war die Ozon-bedingte Verminderung des HSC 70 geringer ausgeprägt (61,3%), bei HSP 60 war kein eindeutiger Effekt auf die Proteinexpression nachweisbar. Eine alleinige Ambroxolgabe bewirkte eine Hemmung von HSP 70 und HSP 60, HSP 32 war nach Ambroxolapplikation vermehrt nachweisbar, während HSC 70 kaum durch Ambroxol beeinflusst wurde. Die Ergebnisse zeigen unterschiedliche Auswirkungen der Ozonexposition auf die verschiedenen HSPs. Ozon bewirkte eine erhöhte HSP 32 Expression, zudem war eine verstärkte Induktion der HSP 70 mRNA durch Ozon zu beobachten. HSC 70 und HSP 60 hingegen waren nach Ozon vermindert nachweisbar. Möglicherweise zeigt diese Hemmung eine Prioritätensetzung zugunsten anderer HSPs auf. Ambroxol verminderte die Ozonbedingte HSP 32 Stressantwort. Diese Beobachtung unterstreicht das Postulat von Ambroxol als eine potente antioxidative Substanz mit möglicher protektiver Wirkung auf das Lungengewebe

Zytokinexpression zirkulierender CD 3+ Zellen bei eosinophilen und nicht-eosinophilen Asthmatikern

Zielsetzung Asthma bronchiale ist eine der häufigsten chronischen Krankheiten weltweit. In vielen Studien konnte die große Heterogenität der Erkrankung dargestellt werden. Unter anderem konnte zuletzt phänotypisch zwischen eosinophilem und nicht-eosinophilem Asthma differenziert werden, wobei nicht-eosinophile Asthmatiker schlechter auf eine Therapie mit inhalativen Glukokortikoiden ansprechen. Eine wichtige Rolle in der Lenkung der Immunantwort wird T Zellen zugeschrieben und es wird angenommen, dass sie für die Ausprägung der verschiedenen Phänotypen verantwortlich sind. Da die Expression bestimmter Zytokine von unterschiedlichen T Zellsubpopulationen mit der Steuerung der Immunantwort in Zusammenhang gebracht wird, ist der Ansatz dieser Studie, die Zytokinexpression aller T-Zellen auf systemischer Ebene zu untersuchen, um mögliche Zusammenhänge mit eosinophilen und nicht-eosinophilen Phänotypen aufzuzeigen. Eine weitere Erkrankung aus dem atopischen Formenkreis ist die allergische Rhinitis, auch die Zytokinexpression von Patienten mit dieser Erkrankung sollte auf Gemeinsamkeiten und Unterschiede gegenüber den beiden Phänotypen hin untersucht werden. Bei schwerem Asthma und einigen Asthmasubtypen ist das mangelhafte Ansprechen der Symptomatik auf eine Therapie mit Glukokortikoiden problematisch. Es sollte daher in einem weiteren Schritt die Zytokinexpression bei den eosinophilen und nicht eosinophilen Asthmatikern vor und nach einer Therapie mit inhalativen Glukokortikoiden verglichen werden. Methoden Bei den vier Kohorten, den eosinophilen Asthmatikern (n=9), den nicht-eosinophilen Asthmatikern (n=11), den allergischen Rhinitikern (n=10) und der gesunden Kontroll-kohorte (n=10) erfolgte die Durchführung einer erweiterten, asthmaspezifischen Basis-diagnostik bzw. phänotypischen Charakterisierung, sowie die Isolation von peripheren CD3+ T Zellen. Nach Stimulation dieser Zellen analysierten wir die Zytokinexpression der Zytokine IL-5, IL-6, IL-10, IL-13 und IL-17A auf Protein- und RNA-Ebene mittels Cy-tometric Bead Array bzw. quantitativer Polymerase Chain Reaction (qPCR). IL-4 wurde nur auf Proteinebene untersucht. Desweiteren wurde bei den Asthma-Kohorten nach einer 8-wöchigen Therapie mit einem inhalativen Glukokortikoid erneut die Zytokinexpression im Verlauf gemessen. Ergebnisse Bei Interleukin 17A und Interleukin 10 konnte eine signifikant erhöhte Expression der Zytokine bei Asthmatikern gegenüber Gesunden und allergischen Rhinitikern nachge-wiesen werden. Die Interleukine 5 und 13 zeigten sich bei Asthmatikern zwar ebenfalls erhöht, es konnte allerdings keine Signifikanz erreicht werden. Signifikante Unter-schiede zwischen eosinophilen und nicht-eosinophilen Asthmatikern fanden sich weder auf Protein- noch auf RNA-Ebene. Bei allergischen Rhinitikern konnte gegenüber der gesunden Kontrollkohorte keine erhöhte Zytokinexpression gezeigt werden. Die Untersuchungen des Prä-Post-Vergleichs bei Ciclesonidtherapie zeigten im zeitlichen Verlauf bei IL-6 einen signifikanten Expressionsanstieg auf Proteinebene. Schlussfolgerung Unsere Ergebnisse konnten keine signifikanten Unterschiede in der Zytokinexpression zwischen eosinophilen und nicht-eosinophilen Asthmatikern demonstrieren. Gründe hierfür liegen zum einen in der geringen Fallzahl unserer Studienteilnehmer bei großer Heterogenität der Erkrankung und der untersuchten T-Zellsubpopulationen. Eine Diffe-renzierung nach anderen Kriterien könnte weiterführend sein. Möglicherweise bietet die Analyse der durch Zytokine induzierten Gene eine Diskriminations¬möglich¬keit zwi-schen unterschiedlichen Endotypen. Wir konnten zeigen, dass die inhalative Therapie mit Ciclesonid über 8 Wochen syste-misch zu einem Expressionsanstieg des proinflammatorischen Zytokins IL-6 in CD3+ T-Zellen führt. Die Ursachen dieses Ergebnisses bleiben spekulativ, möglicher¬weise ist bei verminderter lokaler Immunabwehr eine subklinische virale Affektion der behan-delten Schleimhäute ursächlich, desweiteren könnte durch eine Verminderung von TH2-Zellen vermehrt IL-6-produzierende Zellen das Zytokin exprimieren. Weitere Stu-dien sind nötig um dieses Ergebnis zu verifizieren und zugrunde liegende Ursachen zu identifizieren

Sollen wir Sterbehilfe leisten? Zum Einfluss des Medizinstudiums auf die moralischen Einstellungen der Studierenden und zum empirischen Nachweis der Wirkmächtigkeit ethischer Argumente in der Sterbehilfedebatte. Eine Umfrage unter Medizinstudierenden.

Die verschiedenen Formen von Sterbehilfe sind in den letzten Jahren zunehmend in das Blickfeld medizinethischer Debatten gerückt. Insbesondere werden die Tötung auf Verlangen und der ärztlich assistierte Suizid kontrovers diskutiert. In verschiede-nen Studien wurden Meinungsbilder der Allgemeinbevölkerung sowie von Ärzten und Medizinstudierenden erhoben. Hierbei wurde überwiegend danach gefragt, ob bestimmte Sterbehilfeformen gesetzlich zugelassen werden sollten oder nicht. In der vorliegenden Studie wurden die Einstellungen zur moralischen Zulässigkeit von Sterbehilfe bei Medizinstudierenden mittels Fallvignetten erfragt. Weiterhin wurden diese mit den Einstellungen der Studierenden zu verschiedenen Argumenten, wie beispielsweise Patientenautonomie, Tötungsverbot und Ärztebelastung, mittels linearer Regression in Bezug gesetzt, um die Bedeutung dieser Argumente als mögli-che moralische „Wegweiser“ zu evaluieren. Bei gutem bis sehr gutem Sachkenntnisstand differenzierten die Medizinstudierenden kontextabhängig sehr deutlich zwischen den verschiedenen Sterbehilfeformen und bewerteten diese hinsichtlich ihrer moralischen Zulässigkeit unterschiedlich. Indirekte Sterbehilfe wurde überwiegend als moralisch zulässig angesehen. Der passiven Sterbehilfe stimmten die Medizinstudierenden ebenfalls moralisch überwiegend zu, wobei die Zustimmung niedriger ausfiel als erwartet. Die umstrittene aktive Sterbehilfe wurde moralisch überwiegend abgelehnt. Der ärztlich assistierte Suizid erhielt nur in einem Fall, in dem ein Patient aufgrund von einer tödlichen Krankheit und unerträglichen Schmerzen sein Leben beenden wollte, die moralische Zustimmung der Studierenden. Trotz der bekannten Limitierungen im Hinblick auf den Rückschluss von empirischen Ergebnissen auf normative Grundannahmen kann die Studie als Hinweis dienen, dass die befragte Gruppe der Medizinstudierenden in Bezug auf die Bewertung der moralischen Zulässigkeit verschiedener Sterbehilfeformen sehr gut differenzierten, wobei die zugrunde liegenden Argumente im Vergleich zum öffentlichen oder Expertendiskurs teilweise unterschiedlich gewichtet wurden. Für die moralischen Bewertungen beider umstrittener Sterbehilfeformen waren erwartungsgemäß das Tötungsverbot und unerwartet die Ärztebelastung von großer Bedeutung. Daraus kann geschlussfolgert werden, dass eine mögliche moralische Belastung der Ärzte, welche durch die Ausführung der umstrittenen Formen der Sterbehilfe entstehen kann, als Argument im normativ-ethischen Diskurs stärker als bisher berücksichtigt werden sollte. Interessanterweise wurde dem grundlegendsten Argument zur Befürwortung der umstrittenen Formen der Sterbehilfe, dem Respekt vor der Patientenautonomie, seitens der befragten Studierenden zwar hinsichtlich des ärztlich assistierten Suizids eine sehr große Bedeutung zugesprochen, nicht jedoch in Bezug auf die aktive Sterbehilfe. Ob dies durch eine Güterabwägung, eine (noch) vorherrschende paternalistische Haltung oder ein rein materiales Verständnis von Patientenautonomie (im Sinne einer reinen Handlungsautonomie) erklärbar ist, kann diese Studie nicht beantworten. Die Beobachtung, dass die Patientenautonomie als rechtfertigendes Argument bezüglich der beiden umstrittenen Sterbehilfeformen differenziert bewertet wurde, sollte jedoch als Hinweis gewertet werden, dass in der Debatte über Sterbehilfe sichergestellt werden muss, dass die den Argumenten zugrunde liegenden normativ-ethischen Konzepte bekannt sind