Dysphagiediagnostik und -therapie im Wandel: Implikationen für das Fachgebiet der Phoniatrie und Pädaudiologie

Diagnostik und Therapie der Dysphagie haben sich im Verlauf der letzten 10 Jahre als anerkannter Bestandteil der Akutversorgung und der Rehabilitationsmedizin bei einer Vielzahl von Erkrankungen, insbesondere der Neurologie und der Onkologie, etabliert. Zur Anerkennung der Dysphagie als wesentlichem Faktor des Verlaufs neurologischer Erkrankungen haben die seit 2005 veröffentlichten "Leitlinien der Neurogenen Dysphagien" wesentlich beigetragen. Sie spiegeln die Verschiebungen des Schwerpunkts in diagnostischer und therapeutischer Hinsicht wider. Diagnostisch werden Methoden mit hoher Sensitivität und Spezifität gefordert. Danach sind ein Teil der Klinischen Untersuchungen nur als Screeningverfahren anzusehen, für ursachenorientierte ausführliche Schluckuntersuchungen gibt es nach wie vor keinen Standard, jedoch Empfehlungen. Unter den instrumentellen Diagnoseverfahren galt die radiologische Diagnostik über Jahrzehnte als "Goldstandard". Neuere Studien zeigen jedoch, dass die endoskopische Diagnostik in Sensitivität und Spezifität der Erkennung pathologischer Dysphagiesymptome der Videofluoroskopischen Untersuchung gleichwertig und daher in der Basisdiagnostik als überlegen anzusehen ist. Im Bereich der Therapie ist ein Wandel von Methoden unterschiedlicher "Schulen" zu pathophysiologisch begründeten evidenzbasierten Verfahren zu verzeichnen. Als ein Ergebnis dieser Veränderungen wurde nun erstmals der Nachweis erbracht, dass durch ein verbessertes Dysphagiemanagement nach Schlaganfall die Pneumonierate und damit auch die Sterblichkeitsrate gesenkt werden kann. Im Vortrag werden die positiven Aspekte dieser Entwicklungen für unser Fachgebiet aufgezeigt, aber auch die Herausforderungen durch andere Fachgebiete und nichtärztliche Berufsgruppen erörtert, denen wir uns stellen müssen

Dysphagie mit vitaler Bedrohung und psychosozialer Beeinträchtigung als Teilbereich der Phoniatrie und Pädaudiologie

Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen stellen ein relativ junges Teilgebiet der Rehabilitationsmedizin dar, dessen Bedeutung lange unterschätzt wurde. Erfordert die Vielfalt der Ursachen, der Ausprägung und der Therapieverfahren im oralen, pharyngealen und ösophagealen Bereich eine enge interdisziplinäre Kooperation, ist der Fachbereich der Phoniatrie in besonderer Weise für eine Führungsrolle im klinischen Management von Dysphagiepatienten prädestiniert: (1) Die Organstrukturen für Atmung, Stimmgebung und Artikulation dienen alternierend dem Schluckvorgang, bei Dysphagien können daher sowohl primär gleichzeitig Beeinträchtigungen der sprechsprachlichen Kommunikationsfähigkeit vorliegen (z.B. durch Paresen bei neurogenen Dysphagien, durch Substanzdefekte nach Tumorbehandlung) als auch sekundär als Folge notwendiger Interventionen (z.B. Tracheotomie) auftreten und erfordern eine entsprechende differenzierte Diagnostik. (2) Neben der vitalen Gefährdung durch Mangelernährung und Exsikkose einerseits und Aspirationsfolgen mit bronchopulmonalen Komplikationen andererseits bedeuten Störungen der natürlichen oralen, dem Kulturkreis entsprechenden Nahrungsaufnahme in verschiedenen Lebensphasen tiefgreifende Beeinträchtigungen des psychosozialen Status und des Kommunikationsverhaltens, sowohl beim Neugeborenen als auch im mittleren und höheren Lebensalter. (3) Aufgrund der differenzierten Ventilfunktionen des oro-pharyngo-laryngealen Systems in den unterschiedlichen Funktionsbereichen haben Therapiemaßnahmen bei Dysphagien häufig negative Auswirkungen auf die Stimmgebung und das Sprechvermögen, welche phoniatrischer Kontrolle und möglicher Minimierung bedürfen, wie Analysen aus einer Rehabilitationsabteilung mit Schwerpunkt Dysphagie im Akutkrankenhaus belegen

Central movement disorders of the larynx and their functional relevance

Eine erworbene Hirnschädigung kann zu unterschiedlichen Störungsbildern der motorischen Innervation des Kehlkopfs führen, abhängig vom Zeitpunkt der Schädigung, deren Ätiologie, Lokalisation und Ausmaß. Die Symptomatik wird zudem durch Beeinträchtigungen höherer Hirnleistungen wie Sprache, Kognition und Verhalten überlagert und muß ebenso von peripheren Schädigungen durch Traumata abgegrenzt werden. In einer Untersuchung von 223 Patienten nach Schlaganfall, Schädelhirntrauma oder Hirntumorentfernung erfassten wir daher die Ergebnisse der bildgebenden Hirndiagnostik, videoendoskopischer und stroboskopischer Befunde sowie auditiver und akustischer Stimmanalyse. Wir konnten sowohl relativ häufige charakteristische Kennzeichen zentraler laryngealer Paresen erfassen als auch seltene Störungsbilder wie unwillkürliche laryngeale Bewegungen beim Tourettesyndrom oder beim pathologischen Lachen dokumentieren. Dabei konnten spezifische Störungsbilder kortikalen, subkortikalen und zerebellären Läsionen zugeordnet werden. Läsionen im Bereich des Hirnstamms hatten besonders komplexe Beeinträchtigungen zur Folge, deren Ursachen dargestellt werden. Die Vielfalt und Schwere der erfassten Symptome verdeutlicht die Notwendigkeit einer umfassenden Diagnostik, um den Anforderungen einer an den pathophysiologischen Gegebenheiten orientierten Therapie gerecht werden zu können. Die wichtigsten videoendoskopischen und stroboskopischen Befunde werden demonstriert

Klinische und pathophysiologische Aspekte der Dysphagie bei Myositis und ihre therapeutische Relevanz

Hintergrund: Mit steigender Lebenserwartung treten neben Tumoren auch neurodegenerative und muskuläre Erkrankungen zunehmend häufiger auf. Zu diesen Erkrankungen gehören die Myositiden, eine Gruppe entzündlicher Muskelerkrankungen: die Dermatomyositis (DM), die Polymyositis (PM) und die Einschlusskörperchenmyositis (IBM). Sie werden im Wesentlichen jenseits des 50. Lebensjahres diagnostiziert und sind durch Muskelschwäche, aber auch durch systemische Manifestationen, z.B. kardiale und pulmonale Affektionen gekennzeichnet. Sind dabei oropharyngeale und ösophageale Muskulatur involviert, können Schluckstörungen resultieren, am häufigsten bei der IBM (bei bis zu 86% der Patienten). Im Verlauf können sich schwerste Beeinträchtigungen entwickeln, die zur Vermeidung einer Mangelernährung und lebensbedrohlicher Aspirationspneumonien einer non-oralen Ernährung bedürfen.Material und Methoden: Bisherig liegen überwiegend klinische, videofluoroskopische, manometrische und histologische Untersuchungen vor. Videoendoskopische Untersuchungen der Schluckfunktion finden sich nur vereinzelt.In der vorliegenden retrospektiven Studie wurden die klinischen, videoendoskopischen und videofluoroskopischen Daten von 14 Patienten mit Myositis erhoben und nach evaluierten Scores ausgewertet.Ergebnisse: In der videoendoskopischen Untersuchung fanden sich typischerweise hypopharyngeale, symmetrische Residuen von Speichel, Sekret, Nahrung und Flüssigkeiten mit der Gefahr des Überlaufs in den Aditus laryngis. Die videofluoroskopische Analyse ergab ein differenziertes Bild der Beeinträchtigungen von pharyngealer Konstriktion und der Funktion des OÖS. Die pharyngealen Residuen erhöhten insbesondere beim Nachschlucken das Risiko für eine intradeglutitive Penetration/Aspiration.Diskussion: Es zeigte sich, dass es sich bei myositisbedingter Dysphagie nicht nur um eine pharyngeale Transportstörung von Nahrung und Flüssigkeit, sondern auch von Speichel und Sekret handelt sowie ein multifaktorielles Geschehen.Fazit: Daraus folgt, dass bei Patienten mit Dysphagie bei Myositis sowohl eine videoendoskopische als auch eine videofluoroskopische Abklärung erforderlich ist, um eine an den pathophysiologischen Ursachen orientierte Therapie zu ermöglichen: gezielte Kräftigung erhaltener muskulärer Strukturen, Vermittlung geeigneter kompensatorischer und adaptiver Strategien, einschließlich Speichelmanagement, Indikationsstellung von Botoxbehandlung/Bougierung des Oberen Ösophagussphinkters/Myotomie, PEG

Klinische Evaluation von Dysphagien: Der Bogenhausener Dysphagiescore (BODS) - Entwicklung und Validierung

Hintergrund: Für die Dysphagie existieren bislang keine validen Skalen, welche die Schluckfunktion bezüglich Speichel und Nahrung erfassen. Desweiteren ist die Berücksichtigung der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) sowie qualitativ hochwertiger, wenn möglich evidenzbasierter Methoden und Assessmentverfahren in der Rehabilitation in Deutschland von gesetzlicher Seite vorgeschrieben (Sozialgesetzbuch V und IX). Mit dem Bogenhausener Dysphagiescore BODS (Bartolome, Schröter-Morasch, Hartmann, 2005) wurde ein Assessment neu entwickelt, welches die Funktionsfähigkeit des Schluckens von Speichel und Nahrung/Flüssigkeit erfasst (ICF Komponente Körperfunktionen) und eine Einschätzung des Schweregrades einer Dysphagie ermöglicht.Fragestellung: Ist der BODS ein inhaltlich valides Assessment zur Erfassung des Schweregrades einer Schluckstörung?Methode: Bestimmung der Inhaltsvalidität des BODS mittels einer schriftlichen Expertenbefragung.Ergebnis: Es konnte eine Stichprobe von 107 Teilnehmern erhoben werden. Die Auswahl der beiden Skalen, deren verbale Anker sowie die Praktikabilität und Ökonomie des BODS wurden voll bestätigt. Revisionsbedarf bestand bei der Einteilung der Skala BODS-2 "orale Nahrungsaufnahme" und des Summenscores.Konsequenz der Untersuchung/Diskussion: Der BODS wurde um jeweils zwei Stufen erweitert. Ergänzend wurde ein Manual entwickelt. Der modifizierte BODS muss nun klinisch erprobt und weiter psychometrisch abgesichert werden. Die große Resonanz auf die Untersuchung zeigt, dass an der Einführung eines solchen klinischen Dysphagiescores im klinischen Alltag großes Interesse und hoher Bedarf besteht

Medikamentöse Speichelreduktion bei Neurogener Dysphagie (ND)

Das Unvermögen des Abschluckens von Speichel und nasopharyngealem Sekret stellt die schwerste Form einer Schluckstörung dar. Trotz Vermeidung oraler Nahungs- und Flüssigkeitsaufnahme sind diese Patienten durch akute und chronische Aspiration lebensbedrohlich gefährdet, zumal bei neurologischen Erkrankungen, insbesondere nach Schlaganfall, häufig die Speichelproduktion erhöht ist. Der Aufstau und das Herauslaufen und/oder das notwendige Hochhusten und Ausspucken von Speichel bedeuten jedoch auch ein großes soziales Problem für die Patienten und ihr gesamtes Umfeld. Vielfach sind Tracheotomie und der Einsatz einer blockbaren Trachealkanüle unumgänglich, aufgrund der massiven Speichelansammlung ein frühzeitiger Beginn der Funktionellen Therapie erschwert. Wir entwickelten daher ein Behandlungsschema mit Scopolamin, welches eine individuelle Anpassung erlaubt und die Gefahr von Nebenwirkungen minimiert. Indikationen, Anwendungsformen und klinische Ergebnisse werden bei einer Gruppe von 16 Patienten aufgezeigt und im Vergleich mit alternativen Behandlungsmöglichkeiten diskutiert

Dysphagie als Spätfolge nach Radiotherapie von Kopf-Hals-Tumoren

Hintergrund: Untersuchungen von Langzeitfolgen einer Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren beschränken sich meist auf einen posttherapeutischen Zeitraum von 5 bis 6 Jahren, die weiterreichenden Schädigungen sind weitgehend unbekannt. Daher analysierten wir eine Gruppe von 12 Patienten mit unterschiedlichen Kopf-Hals-Tumoren, bei welchen nach jahrelangem beschwerdefreien Intervall z.T. lebensbedrohliche Symptome mit schwerster Aspirationssymptomatik aufgetreten waren.Material und Methoden: Wir analysierten retrospektiv die Daten aus Krankenakten und Untersuchungsbefunden von 12 Patienten (N=12, 4w, 8m), Alter: 44-81 J., M 63 J.. Das Alter zum Zeitpunkt der Radiatio betrug 27-61 Jahre (M 49 J). Es handelte sich um unterschiedliche Tumorerkrankungen, in der Mehrzahl um Oropharynx- und Zungengrundtumore (n=7). Anhand der klinischen Untersuchung, der videoendoskopischen Überprüfung der Schluckfunktion sowie der videofluoroskopischen Untersuchung des Schluckvermögens wurden die pathophysiologischen Ursachen der Dysphagie erfasst und therapeutische Interventionen definiert.Ergebnisse: Die Zeitspanne bis zum Auftreten relevanter Schluckbeschwerden seit der Behandlung bei diesen Patienten betrug 10-27 Jahre (M 12 Jahre)! Wiederholt war es in dieser Zeit zu Fehlinterpretationen der Beschwerden gekommen (ALS, Systematrophie). Die pathophysiologischen Ursachen der Schluckstörung ließen sich sowohl lokalen strukturellen Schädigungen einschließlich Gefäßdestruktionen zuordnen als auch neurogenen Störungen aufgrund von Hirnstamm- und Rückenmarksläsionen oder Läsionen peripherer Hirnnerven.Diskussion: Bei der Beschreibung der Schädigungen durch alleinige oder kombinierte strahlentherapeutische Verfahren werden die Symptome, welche nach weit über 10 Jahren auftreten können, noch unzureichend erfasst und dokumentiert. Eine frühzeitige Erkennung einer beginnenden Symptomatik ist essentiell, um den Betroffenen durch geeignete Funktionelle Therapiemaßnahmen, welche lebenslang notwendig sein können, möglichst lange eine orale Nahrungsaufnahme zu erhalten.Fazit: Bei Bestrahlungspatienten besteht bisher offensichtlich auch das Risiko substanzieller Veränderungen nach jahrelangem beschwerdefreien Intervall. Eine entsprechende Aufklärung, weitreichendere Kontrolluntersuchungen als bisher und eine adäquate umfassende Therapie erscheinen angezeigt. Diese Spätschädigungen sollten auch in Vergleichsbewertungen operativer und radiologischer Therapieverfahren bei Kopf-Hals-Tumoren Berücksichtigung finden

vom Akutkrankenhaus zur ambulanten Therapie

Bei der neurogenen Dysphagie (ND) sind die am Schluckvorgang beteiligten Strukturen erhalten, es besteht jedoch eine Affektion ihrer sensomotorischen Steuerung. Darüber hinaus liegen meist assoziierte Störungen der Körpermotorik und neuropsychologische Beeinträchtigungen vor. Die Komplexität des Störungsbildes muss sowohl im diagnostischen als auch im therapeutischen Procedere berücksichtigt werden. Bei akuten neurogenen Dysphagien, primär bedingt durch Schlaganfall, sind meist initial stimulative Maßnahmen zur Förderung der Vigilanz und Wahrnehmung, sowie zur Vermeidung von Sekundärkomplikationen notwendig. Bei zunehmender Kooperationsfähigkeit des Patienten erfolgt, nach entsprechender instrumenteller Differentialdiagnostik, eine nun störungsspezifische funktionelle Dysphagietherapie (FDT). Entsprechend der Pathophysiologie des Schluckvorgangs, der Grunderkrankung und der psycho-sozialen Gegebenheiten werden die adäquaten restituierenden, kompensatorischen und adaptiven Methoden ausgewählt. Die Komplexität des Störungsbildes der ND, bedingt durch sowohl zentrale als auch periphere motorische und sensible Schädigungen sowie die assoziierte Symptomatik, erfordert in der Regel einen hohen Zeitaufwand mit Überleitung der stationären Behandlung in eine intensive ambulante Therapie unter Einbeziehung der Angehörigen. Trotz der damit verbundenen hohen Kosten wäre es nicht vertretbar, dem Patienten eine qualifizierte Therapie vorzuenthalten. Eigene klinische Daten ergaben, dass nach einer mittleren Therapiedauer von 12 Wochen insgesamt 86% der ursprünglich über Sonde ernährten Patienten mit ND eine partiell orale, bzw. voll orale Nahrungsaufnahme ermöglicht werden konnte

Stimm- und Schluckstörungen als Spätfolgen nach p.o. Radiatio bei Schilddrüsen-Ca

In zahlreichen Publikationen werden Langzeitergebnisse nach radiologischer Tumorbehandlung im Kopf-Hals-Bereich im Hinblick auf funktionelle Beeinträchtigungen von Atmung, Stimmgebung und Schluckvermögen mit entsprechender Minderung der Lebensqualität dokumentiert . Seltener finden sich jedoch Angaben über Patienten, bei welchen es nach Abklingen der Akutsymptomatik und einem jahrelangen relativ beschwerdefreien Intervall zu schwersten Veränderungen kommt , . Wir haben daher die Daten von 9 Patienten analysiert, die uns wegen klinisch relevanter Dysphagie bei Z. n. Operation und postoperativer Strahlentherapie eines Schilddrüsen-Carcinoms zugewiesen worden waren (n =9; 8w, 1m, Alter 38-75 Jahre, Median 55 J.). Der Zeitpunkt der chirurgischen und radiologischen Tumorbehandlung lag bei der Mehrzahl mehr als 20 Jahre zurück (10-39 J.). In der Regel bemerkten die Patienten zunächst Stimmveränderungen und/oder Atemprobleme mit Luftnot, später Schluckbeschwerden mit gehäuften Infekten bis schweren Pneumonien. Als Hauptursachen wurden erfasst: (1) Fibrosen der Halsweichteile mit Einschränkung der Beweglichkeit von Hyoid und Larynx, (2) Sensibilitätsstörungen, (3) starrer Aditus laryngis, Stimmlippenparesen, (4) Stenosen bzw. Transportineffizienz des Oberen Ösophagussphinkters. Aufgrund der erhöhten Komplikationsrate chirurgischer Interventionen nach Radiatio (2 Patienten verstarben an den Folgen einer Tracheotomie, 1 Patientin nach plastischer Rekonstruktion des OÖS) sollte ein konservatives Behandlungskonzept angestrebt werden, welches dargestellt wird. Eine Erweiterung der Langzeitbewertung chirurgischer vs. radiologischer Tumortherapie ist zu diskutieren

Effektivität und Grenzen Funktioneller Dysphagietherapie nach Kehlkopftrauma

Hintergrund: Da der Kehlkopf durch die knöchernen Strukturen von Mandibula, Sternum und Wirbelsäule gut geschützt ist, sind traumatische Verletzungen relativ selten, im Wesentlichen in der Folge von Motorradunfällen, Suicidversuchen durch Erhängen und Sportunfällen (z.B. Fußball, Taekwando).Material und Methoden: Wir berichten über 2 Patienten, bei denen es nach traumatischem Ereignis zu schwersten Atem-, Stimm- und Schluckproblemen gekommen war: ein 62-jähriger Patient hatte beim Versuch, sich zu erhängen, eine Hyoidfraktur mit Weichteilverletzungen und -verschwellungen erlitten. Ein weiterer 39-jähriger Patient wurde uns 2 Jahre nach Motorradunfall mit Schädelhirntrauma Grad III und einer Ringknorpelfraktur zugewiesen. Bei beiden Patienten bestand die Notwendigkeit eines Tracheostomas mit geblockter Kanüle aufgrund einer massiven Aspirationssymptomatik, die Haupternährung erfolgte über eine PEG. Nach entsprechender evidenzbasierter Diagnostik erfolgte eine intensive Funktionelle Therapie.Ergebnisse: Während der erste Patient dekanüliert und nach 2 Monaten teiloralisiert entlassen werden konnte, wurden bei dem Patienten nach Motorradunfall mit Ringknorpelfraktur keine wesentlichen Verbesserungen erreicht. Als Hauptursache wurde eine Zerreißung der Verbindungsstrukturen zwischen Zungenbein und Schildknorpel angesehen. Daher erfolgte ein Kehlkopfhochzug mit Drahtfixation des Schildknorpels an die Mandibula sowie eine Mobilisierung des narbig fixierten Kehlkopfmassivs. 4 Wochen nach diesem Eingriff konnte der Patient dekanüliert werden. Die zunächst weiter bestehende Einschränkung der oralen Ernährung ließ sich durch kompensatorische Schlucktechniken schrittweise verbessern, sodass heute nur noch minimale Einschränkungen der Lebensqualität bestehen.Diskussion: Im vorliegenden Fall hatten die Zerreißungen im Band- und Muskelsystem des Larynx-Hyoidkomplexes ein Muskeltraining nicht effektiv sein lassen, zudem wirkten die Verwachsungen der funktionell notwendigen KK-Anhebung entgegen. Zum Erfolg der chirurgischen Revision erwies sich jedoch die Funktionelle Therapie gleichzeitig als unverzichtbar