Treatment strategies and clinical outcomes in consecutive patients with locally advanced pancreatic cancer:A multicenter prospective cohort

Introduction: Since current studies on locally advanced pancreatic cancer (LAPC) mainly report from single, high-volume centers, it is unclear if outcomes can be translated to daily clinical practice. This study provides treatment strategies and clinical outcomes within a multicenter cohort of unselected patients with LAPC. Materials and methods: Consecutive patients with LAPC according to Dutch Pancreatic Cancer Group criteria, were prospectively included in 14 centers from April 2015 until December 2017. A centralized expert panel reviewed response according to RECIST v1.1 and potential surgical resectability. Primary outcome was median overall survival (mOS), stratified for primary treatment strategy. Results: Overall, 422 patients were included, of whom 77% (n = 326) received chemotherapy. The majority started with FOLFIRINOX (77%, 252/326) with a median of six cycles (IQR 4-10). Gemcitabine monotherapy was given to 13% (41/326) of patients and nab-paclitaxel/gemcitabine to 10% (33/326), with a median of two (IQR 3-5) and three (IQR 3-5) cycles respectively. The mOS of the entire cohort was 10 months (95%CI 9-11). In patients treated with FOLFIRINOX, gemcitabine monotherapy, or nab-paclitaxel/gemcitabine, mOS was 14 (95%CI 13-15), 9 (95%CI 8-10), and 9 months (95%CI 8-10), respectively. A resection was performed in 13% (32/252) of patients after FOLFIRINOX, resulting in a mOS of 23 months (95%CI 12-34). Conclusion: This multicenter unselected cohort of patients with LAPC resulted in a 14 month mOS and a 13% resection rate after FOLFIRINOX. These data put previous results in perspective, enable us to inform patients with more accurate survival numbers and will support decision-making in clinical practice. (C) 2020 The Authors. Published by Elsevier Ltd

The Prospective Dutch Colorectal Cancer (PLCRC) cohort: real-world data facilitating research and clinical care

Real-world data (RWD) sources are important to advance clinical oncology research and evaluate treatments in daily practice. Since 2013, the Prospective Dutch Colorectal Cancer (PLCRC) cohort, linked to the Netherlands Cancer Registry, serves as an infrastructure for scientific research collecting additional patient-reported outcomes (PRO) and biospecimens. Here we report on cohort developments and investigate to what extent PLCRC reflects the “real-world”. Clinical and demographic characteristics of PLCRC participants were compared with the general Dutch CRC population (n = 74,692, Dutch-ref). To study representativeness, standardized differences between PLCRC and Dutch-ref were calculated, and logistic regression models were evaluated on their ability to distinguish cohort participants from the Dutch-ref (AU-ROC 0.5 = preferred, implying participation independent of patient characteristics). Stratified analyses by stage and time-period (2013–2016 and 2017–Aug 2019) were performed to study the evolution towards RWD. In August 2019, 5744 patients were enrolled. Enrollment increased steeply, from 129 participants (1 hospital) in 2013 to 2136 (50 of 75 Dutch hospitals) in 2018. Low AU-ROC (0.65, 95% CI: 0.64–0.65) indicates limited ability to distinguish cohort participants from the Dutch-ref. Characteristics that remained imbalanced in the period 2017–Aug’19 compared with the Dutch-ref were age (65.0 years in PLCRC, 69.3 in the Dutch-ref) and tumor stage (40% stage-III in PLCRC, 30% in the Dutch-ref). PLCRC approaches to represent the Dutch CRC population and will ultimately meet the current demand for high-quality RWD. Efforts are ongoing to improve multidisciplinary recruitment which will further enhance PLCRC’s representativeness and its contribution to a learning healthcare system

Scaling up community management

Scaling up community managemen

Development of two outpatient interdisciplinary group modules in the treatment of patients with pain and risk of chronification

Zusammenfassung Hintergrund und Zielsetzung Eine frühe Versorgung von Patient:innen, die Schmerzen und Risikofaktoren einer Chronifizierung aufweisen, ist sinnvoll; diese Patient:innen können von einer frühen interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie (IMST) profitieren. Angesichts der unzureichenden Versorgung wurden im Rahmen von PAIN2020 zwei ambulante Therapiemodule für die Sekundärprävention einer Schmerzchronifizierung entwickelt werden: die edukative bzw. begleitende IMST (E‑IMST/B‑IMST). Material und Methoden Der Entwicklungsprozess der beiden IMST wird vorgestellt. Es wurden zwei Zielgruppen von Patient:innen definiert, für die in Abhängigkeit von Chronifizierung, Beeinträchtigung und Komplexität der Störung eine Sitzung (E‑IMST) bzw. 10 Interventionstermine (B‑IMST) vorgesehen waren. Die Konzeption erfolgte in 5 Schritten: Erarbeitung der Zielstellungen; Erarbeitung der Hauptinhalte; Workshop zur inhaltlichen und konzeptionellen Ausgestaltung (Inhalte, Vermittlung, Übungen); Erstellung eines Ablaufplans; Aufbereitung der Ergebnisse (Manual, Präsentationen, Arbeitsblätter, Handbuch). Zunächst wurde die B‑IMST entwickelt, woraus Inhalte für die E‑IMST extrahiert wurden. Daneben sollte ein Konzept zur Überprüfung der Umsetzbarkeit und ein Wirkmodell für eine Pilotierung entwickelt werden. Ergebnisse Zielstellungen für beide IMST-Formen sind die Verbesserung des Verständnisses von Schmerz und mitbedingenden Faktoren, die Erhöhung des Kontroll- und Selbstwirksamkeitserlebens und die Erhöhung der Eigenverantwortung hinsichtlich schmerzreduzierender Strategien. Unterschiede zwischen den beiden Therapiemodulen ergeben sich aus den Bedarfen und Rahmenbedingungen. Für beide IMST-Module wurden ärztliche, physio- und psychotherapeutische Inhalte und Abläufe ausgestaltet. Die B‑IMST setzt sich aus 5 Modulen mit je 2 Terminen als Gruppenintervention zusammen (biopsychosoziales Modell; Aktivierungsplanung; Bedürfnisregulation; Schlaf und Medikamente; Alltagstransfer). Die 3‑stündige E‑IMST-Gruppenintervention vermittelt in erster Linie Wissen über Schmerz und das biopsychosoziale Schmerzmodell. Es kommen theoretische und praktische Interventionen bzw. erfahrungs- und erlebnisorientierte Methoden zur Anwendung. Schlussfolgerung Es existieren nun zwei interdisziplinär ausgerichtete Manuale für die sekundärpräventive Behandlung von Patient:innen mit wiederkehrenden Schmerzen und Risikoprofil für eine Chronifizierung. Diese Ansätze müssen nun hinsichtlich Machbarkeit und Wirksamkeit überprüft werden.Abstract Background and objective An early treatment of patients who suffer from pain and show risk factors for chronification is meaningful as these patients can benefit from an early interdisciplinary multimodal pain treatment (IMST). In view of the insufficient treatment, two outpatient treatment modules for the secondary prevention of pain chronification are developed within the framework of PAIN2020: the educative and accompanying IMST (E‑IMST and B‑IMST). Material and methods The developmental process of both IMSTs is presented. In this context two target groups of patients were defined for which 1 session (E‑IMST) or 10 intervention appointments (B‑IMST) were planned, depending on the chronification, impairment and complexity of the disorder. The conception was carried out in five steps: development of the objectives, development of the main contents, workshop on the content and conceptional design (contents, mediation, exercises), preparation of a time schedule and processing of the results (manual, presentations, worksheets, handbook). The B‑IMST was initially developed from which the contents for the E‑IMST were subsequently extracted. Additionally, a concept for testing the feasibility and a working model for a pilot study were developed. Results The objectives for both forms of IMST are improvement of the understanding of pain and contributing factors, the increase of the experience of control and self-efficacy and the increase in self-responsibility with respect to strategies to reduce pain. Differences between the two treatment modules arise from the needs and framework conditions. Medical, physiotherapeutic and psychotherapeutic contents and schedules were organized for both IMST modules. The B‑IMST consists of five modules each with two sessions as group interventions (biopsychosocial model, activation planning, regulation of needs, sleep and medication, routine transfer). The 3‑h E‑IMST group intervention mainly intends to mediate knowledge on pain and the biopsychosocial pain model. Theoretical and practical interventions, empirical knowledge and experience-oriented methods are employed. Conclusion There are now two interdisciplinary structured manuals for the secondary preventive treatment of patients with recurrent pain and a risk profile for chronification. These approaches must now prove themselves with respect to feasibility and effectiveness

Feasibility of the interdisciplinary multimodal assessment—The team perspective

Zusammenfassung Hintergrund Sekundärpräventive, ambulante Diagnostikangebote für Patient:innen mit Schmerzen und Risikofaktoren für eine Chronifizierung sind bisher nicht hinreichend etabliert. Im Projekt PAIN2020 (Innovationsfonds, 01NVF17049) wurde erstmalig ein frühzeitig im Krankheitsverlauf ansetzendes, ambulantes interdisziplinäres multimodales Assessment (IMA) eingeführt. Ziel Zur Durchführung des IMA wurden Abläufe zur Teamzusammenarbeit und Entscheidungskriterien entwickelt, die durch ein Team aus medizinischen, physiotherapeutischen und psychologischen Therapeut:innen umgesetzt wurden. Diese Abläufe und Entscheidungskriterien sollen vor dem Hintergrund klinischer Erfahrung diskutiert und hinsichtlich ihrer Umsetzbarkeit (qualitativ) überprüft werden. Methodik Im September 2021 fand ein Workshop zum IMA in PAIN2020 statt, um die im Prozess bisher gewonnenen Erkenntnisse und Erfahrungen durch das Monitoring und die strukturierende Dokumentation in der Umsetzung mit Mitarbeitenden bzw. Teams der PAIN2020-Zentren zur Umsetzbarkeit eines strukturierten interdisziplinären multimodalen Assessments gemeinsam zu reflektieren. In drei Arbeitsphasen wurden berufsgruppenspezifische und -übergreifende Themen bearbeitet. Ergebnisse In den Entscheidungsprozessen der Berufsgruppen zeigen sich neben professionsspezifischen Schwerpunkten im Rahmen der Befunderhebung (somatische, funktionelle oder psychosoziale Kernkriterien) jeweils übergreifende Kernkriterien innerhalb der Professionen sowie ergänzend patientenbezogene Aspekte, die in den integrativen Teamprozess einbezogen werden. Hinsichtlich der Teamzusammenarbeit lassen sich aus der Umsetzung der Teamsitzung und des Abschlussgesprächs fördernde bzw. hemmende Struktur- und Prozessparameter in der Umsetzung identifizieren, die auch durch interaktionelle Faktoren begleitet werden. Diskussion Für die Umsetzung des IMA ergaben sich (1) Anpassungen für das IMA, das derzeit als A‑IMA im Selektivvertrag mit der BARMER umgesetzt wird, und (2) neue Dimensionen bzw. Aufgabenfelder und Ideen für evidenzbasierte Konzepte zur inhaltlichen Ausgestaltung integrativer Diagnostik sowie für die Rückmeldung der Ergebnisse an die Patient:innen, die zukünftig diskutiert werden sollten. Graphic abstractAbstract Background Secondary preventive outpatient diagnostic services for patients with pain and risk factors for chronification have not yet been sufficiently established. In the PAIN2020 project (Innovation Fund, 01NVF17049) an outpatient interdisciplinary multimodal assessment (IMA) was introduced for the first time early in the course of the disease. Objective For the implementation of the IMA procedures for team cooperation and decision criteria were developed, which were implemented by a team of medical, physiotherapeutic and psychological therapists. These procedures and decision criteria are to be discussed against the background of clinical experience and examined with respect to their feasibility (qualitative). Methods In PAIN2020 a workshop on IMA was held in September 2021 to jointly reflect on the findings and experiences gained in the process so far through monitoring and structuring documentation in the implementation with staff or teams of PAIN2020 centers on the feasibility of implementing a structured interdisciplinary multimodal assessment. In three work phases, occupational group-specific and cross-occupational group topics were addressed. Results In the decision-making processes of the occupational groups, in addition to profession-specific focal points within the framework of the assessment of findings (somatic, functional or psychosocial core criteria), overarching core criteria within the professions as well as complementary patient-related aspects are evident, which are included in the integrative team process. With respect to team collaboration, the implementation of the team meeting and the final discussion can be used to identify structural and process parameters that promote or inhibit implementation, which are also accompanied by interactional factors. Discussion For the implementation of the IMA, there were (1) adaptations of the IMA, which is currently implemented as A‑IMA in the selective agreement with BARMER and (2) new dimensions or task fields and ideas for evidence-based concepts for the content design of integrative diagnostics as well as for the feedback of the results to the patients, which should be discussed in the future.Zusammenfassung Hintergrund Sekundärpräventive, ambulante Diagnostikangebote für Patient:innen mit Schmerzen und Risikofaktoren für eine Chronifizierung sind bisher nicht hinreichend etabliert. Im Projekt PAIN2020 (Innovationsfonds, 01NVF17049) wurde erstmalig ein frühzeitig im Krankheitsverlauf ansetzendes, ambulantes interdisziplinäres multimodales Assessment (IMA) eingeführt. Ziel Zur Durchführung des IMA wurden Abläufe zur Teamzusammenarbeit und Entscheidungskriterien entwickelt, die durch ein Team aus medizinischen, physiotherapeutischen und psychologischen Therapeut:innen umgesetzt wurden. Diese Abläufe und Entscheidungskriterien sollen vor dem Hintergrund klinischer Erfahrung diskutiert und hinsichtlich ihrer Umsetzbarkeit (qualitativ) überprüft werden. Methodik Im September 2021 fand ein Workshop zum IMA in PAIN2020 statt, um die im Prozess bisher gewonnenen Erkenntnisse und Erfahrungen durch das Monitoring und die strukturierende Dokumentation in der Umsetzung mit Mitarbeitenden bzw. Teams der PAIN2020-Zentren zur Umsetzbarkeit eines strukturierten interdisziplinären multimodalen Assessments gemeinsam zu reflektieren. In drei Arbeitsphasen wurden berufsgruppenspezifische und -übergreifende Themen bearbeitet. Ergebnisse In den Entscheidungsprozessen der Berufsgruppen zeigen sich neben professionsspezifischen Schwerpunkten im Rahmen der Befunderhebung (somatische, funktionelle oder psychosoziale Kernkriterien) jeweils übergreifende Kernkriterien innerhalb der Professionen sowie ergänzend patientenbezogene Aspekte, die in den integrativen Teamprozess einbezogen werden. Hinsichtlich der Teamzusammenarbeit lassen sich aus der Umsetzung der Teamsitzung und des Abschlussgesprächs fördernde bzw. hemmende Struktur- und Prozessparameter in der Umsetzung identifizieren, die auch durch interaktionelle Faktoren begleitet werden. Diskussion Für die Umsetzung des IMA ergaben sich (1) Anpassungen für das IMA, das derzeit als A‑IMA im Selektivvertrag mit der BARMER umgesetzt wird, und (2) neue Dimensionen bzw. Aufgabenfelder und Ideen für evidenzbasierte Konzepte zur inhaltlichen Ausgestaltung integrativer Diagnostik sowie für die Rückmeldung der Ergebnisse an die Patient:innen, die zukünftig diskutiert werden sollten. Graphic abstractAbstract Background Secondary preventive outpatient diagnostic services for patients with pain and risk factors for chronification have not yet been sufficiently established. In the PAIN2020 project (Innovation Fund, 01NVF17049) an outpatient interdisciplinary multimodal assessment (IMA) was introduced for the first time early in the course of the disease. Objective For the implementation of the IMA procedures for team cooperation and decision criteria were developed, which were implemented by a team of medical, physiotherapeutic and psychological therapists. These procedures and decision criteria are to be discussed against the background of clinical experience and examined with respect to their feasibility (qualitative). Methods In PAIN2020 a workshop on IMA was held in September 2021 to jointly reflect on the findings and experiences gained in the process so far through monitoring and structuring documentation in the implementation with staff or teams of PAIN2020 centers on the feasibility of implementing a structured interdisciplinary multimodal assessment. In three work phases, occupational group-specific and cross-occupational group topics were addressed. Results In the decision-making processes of the occupational groups, in addition to profession-specific focal points within the framework of the assessment of findings (somatic, functional or psychosocial core criteria), overarching core criteria within the professions as well as complementary patient-related aspects are evident, which are included in the integrative team process. With respect to team collaboration, the implementation of the team meeting and the final discussion can be used to identify structural and process parameters that promote or inhibit implementation, which are also accompanied by interactional factors. Discussion For the implementation of the IMA, there were (1) adaptations of the IMA, which is currently implemented as A‑IMA in the selective agreement with BARMER and (2) new dimensions or task fields and ideas for evidence-based concepts for the content design of integrative diagnostics as well as for the feedback of the results to the patients, which should be discussed in the future

Evaluation eines frühen interdisziplinären multimodalen Assessments für Patienten mit Schmerzen

Die Versorgung von Patienten mit Schmerzen und Chronifizierungsrisiko ist nach wie vor gekennzeichnet durch Über-, Fehl- und Unterversorgung. Das Projekt PAIN2020 (Innovationsfonds 01NVF17049) hat zum Ziel, durch die Einführung eines frühzeitigen, auf Schmerz spezialisierten interdisziplinären diagnostischen Ansatzes die ambulante Versorgung von Patienten im Hinblick auf Schmerzen und das Funktionsniveau zu verbessern. Im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie werden bundesweit in 31 Einrichtungen der Regelversorgung mit einem schmerzspezialisierten Angebot Patientinnen und Patienten mit Risikofaktoren bei bestehenden Schmerzen einer frühen Schmerzdiagnostik zugeführt. Die Interventionsbedingung besteht dabei in einem interdisziplinären multimodalen Assessment mit den beteiligten Disziplinen Schmerzmedizin, Physiotherapie und Psychologie. Die Kontrollbedingung umfasst einen einmaligen Termin bei einem Schmerztherapeuten der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerzmedizin bzw. mit Zusatzbezeichnung spezielle Schmerztherapie. Patienten und Vorbehandler erhalten entsprechend der Befunde detaillierte Empfehlungen für eine weitere bedarfsgerechte Behandlung. Es sind zwei Evaluationsansätze geplant. Für den ersten beträgt die zu erreichende Nettofallzahl 3840 Patienten, deren klinische Daten (Deutscher Schmerzfragebogen, zusätzliche Skalen) längsschnittlich erhoben (Einschluss, drei und sechs Monate nach Diagnostik) und auf Grundlage eines Mehr-Ebenen-Modells ausgewertet werden. Im Rahmen eines zweiten Ansatzes werden diese klinischen Daten einerseits um Sekundärdaten der BARMER ergänzt sowie die Patienten des ersten Evaluationsansatzes mit BARMER-Versicherten gematcht, die an dem Projekt nicht teilgenommen haben. Die Auswertung übernimmt ein externes Evaluationsinstitut. Das Projekt startete im April 2018, die erste Patientin wurde im März 2019 in die Studie aufgenommen

Implementation barriers and facilitators for referral from the hospital to community-based lifestyle interventions from the perspective of lifestyle professionals: A qualitative study.

PurposeA lifestyle front office (LFO) in the hospital is a not yet existing, novel concept that can refer patients under treatment in the hospital to community-based lifestyle interventions (CBLI). The aim of this study was to identify implementation barriers and facilitators regarding the implementation of an LFO in the hospital from the perspective of CBLI-professionals and to develop evidence-based implementation strategies to reduce these identified barriers.MethodsWe conducted semi-structured interviews until data saturation, with 23 lifestyle professionals working in the community. A semi-structured topic guide was used, inquiring about (1) community-based lifestyle interventions; (2) their views about referral from the LFO; and (3) their preferences, needs and recommendations for collaboration with the LFO in the hospital. The online interviews lasted on average 46 minutes, were audio-recorded and transcribed verbatim. A thematic content analysis was conducted. Found barriers and facilitators regarding the LFO where mapped using the consolidated framework for implementation research (CFIR) whereafter evidence based strategies were developed using the CFIR-Expert Recommendations for Implementing Change Strategy Matching Tool V.1.0 (CFIR-ERIC).ResultsBarriers and facilitators were divided into two main themes: 1) barriers and facilitators related to the referral from LFO to CBLI (i.e. financial, cultural, geographical, quality) and 2) barriers and facilitators related to the collaboration between LFO and CBLI (i.e. referral, communication platform and partnership). Thirty-seven implementation strategies concerning 15 barriers were developed and clustered into six overarching strategies: identify referral options, determine qualifications lifestyle professionals, develop support tools, build networks, facilitate learning collaboratives, and optimize workflow.ConclusionsIn this study, barriers and facilitators for the development of the LFO were found and matching implementation strategies were developed. Practical improvements, like identifying specific referral options or develop support tools, can be implemented immediately. The implementation of other strategies, like connecting care pathways in basic services, primary, secondary and tertiary care, will take more time and effort to come to full potential. Future research should evaluate all implemented strategies

Vitamin and carotenoid intake and risk of head-neck cancer subtypes in the Netherlands Cohort Study

Background: Head and neck cancer (HNC) is the seventh most-common type of cancer worldwide. Evidence regarding the potential protective effect of vitamins and carotenoids on HNC is limited and mostly based on case-control studies. Objective: We evaluated the association of intake of dietary vitamins C and E (including supplementation) and the most-common carotenoids (alpha-carotene, beta-carotene, lutein plus zeaxanthin, lycopene, and beta-cryptoxanthin) and risk of HNC and HNC subtypes in a large prospective study. Design: The Netherlands Cohort Study included 120,852 participants. For efficiency reasons, a case-cohort design was used. At baseline in 1986, participants completed a food-frequency questionnaire. A subcohort was randomly selected from the total cohort. After 20.3 y of follow-up, 3898 subcohort members and 415 HNC cases [131 oral cavity cancer (OCCs), 88 oro-/hypopharyngeal cancer (OHPs), and 193 laryngeal cancer cases] were available for analysis. Rate ratios and 95% CIs for highest (quartile 4) compared with lowest (quartile I) quartiles of vitamin and carotenoid intake were estimated by using the Cox proportional hazards model. Results: A strong inverse association was shown between vitamin C and HNC overall (multivariable-adjusted rate ratio for quartile 4 compared with quartile 1: 0.39; 95% CI: 0.23, 0.66; P-trend <0.001), OCC (multivariable-adjusted rate ratio for quartile 4 compared with quartile 1: 0.35; 95% CI: 0.16, 0.77; P-trend <0.05), and OHPC (multivariable-adjusted rate ratio for quartile 4 compared with quartile 1: 0.29; 95% CI: 0.12, 0.67; P-trend <0.01). No statistically significant results were shown for vitamin E, alpha-carotene, beta-carotene, lycopene, and lutein plus zeaxanthin. The association of vitamin E and HNC was modified by alcohol status (P-interaction = 0.003) with lower risks in alcohol abstainers. Conclusions: With this study, we show an inverse association between intake of vitamin C and the incidence of HNC and HNC-subtypes. Future research is recommended to investigate the underlying mechanisms and to confirm our results, which may be promising for the prevention of HNC

Immune induction strategies in metastatic triple-negative breast cancer to enhance the sensitivity to PD-1 blockade: the TONIC trial

The efficacy of programmed cell death protein 1 (PD-1) blockade in metastatic triple-negative breast cancer (TNBC) is low 1–5 , highlighting a need for strategies that render the tumor microenvironment more sensitive to PD-1 blockade. Preclinical research has suggested immunomodulatory properties for chemotherapy and irradiation 6–13 . In the first stage of this adaptive, non-comparative phase 2 trial, 67 patients with metastatic TNBC were randomized to nivolumab (1) without induction or with 2-week low-dose induction, or with (2) irradiation (3 × 8 Gy), (3) cyclophosphamide, (4) cisplatin or (5) doxorubicin, all followed by nivolumab. In the overall cohort, the objective response rate (ORR; iRECIST 14 ) was 20%. The majority of responses were observed in the cisplatin (ORR 23%) and doxorubicin (ORR 35%) cohorts. After doxorubicin and cisplatin induction, we detected an upregulation of immune-related genes involved in PD-1–PD-L1 (programmed death ligand 1) and T cell cytotoxicity pathways. This was further supported by enrichment among upregulated genes related to inflammation, JAK–STAT and TNF-α signaling after doxorubicin. Together, the clinical and translational data of this study indicate that short-term doxorubicin and cisplatin may induce a more favorable tumor microenvironment and increase the likelihood of response to PD-1 blockade in TNBC. These data warrant confirmation in TNBC and exploration of induction treatments prior to PD-1 blockade in other cancer types