Pään ja kaulan alueen syövän kirurginen hoito mikrovaskulaarisella kielekkeellä : prospektiivinen, randomisoitu tutkimus deksametasonin käytön vaikutuksesta toipumiseen, potilaiden pitkäaikainen elämänlaatu ja kuolleisuus

Background Surgery is usually the primary treatment of Head and neck cancer (HNC). It causes significant morbidity and large surgical defects that usually require microvascular reconstruction to restore the tissue deficiency. Treatments of these very challenging areas are associated with psychological disruption of life. Unfortunately, the studies of long-term Health-related quality of life (HRQoL) after microvascular reconstruction surgery of HNC are scarce. Complications related to microvascular surgery are quite rare, but they can be devastating. Prolonged treatment periods often exacerbate complications and therefore delay adjuvant oncologic treatments. Glucocorticoids (GCs) are widely used perioperatively to diminish immediate postoperative complications such as PONV, pain and swelling, but the evidence of their safety is unclear. Complex surgery of HNC and postoperative complications may influence survival and patient’s high long-term mortality is common. Aim This thesis is focused on three main aims: first, to evaluate whether the perioperative use of dexamethasone in reconstructive HNC surgery is beneficial (Study I-II); second, to evaluate the long-term HRQoL compared with an age- and gender-standardized sample of the general population (Study III); and third, to investigate whether the use of perioperative dexamethasone affects short-term mortality in HNC patients and to analyze the predictors affecting long-term mortality (Study IV). Patients and Methods This study consisted of a prospective, double-blind randomized group of 93 HNC patients with a microvascular reconstruction operated at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Department of Plastic Surgery in Helsinki University Hospital in Finland between December 2008 and February 2013. Patients were randomized into two groups, 51 patients received dexamethasone (DEX) and 42 served as a control group (NON-DEX). Patients in the study group received 10 mg dexamethasone intravenously (IV) every 8 h on the first day, every 12 h on the second day and once on the third day, total amount of dexamethasone being 60 mg. In studies I, II, and IV, the data was analyzed depending on randomization, in Study III, the data was analyzed for all patients independent of randomization using 15D questionnaire. Results Patients who received dexamethasone had significantly more major complications, especially surgical infections, and need for second surgery within three weeks. Dexamethasone use failed to diminish the amount of neck swelling, length of stay in the intensive care unit (ICU) or hospital, or duration of intubation or tracheostomy (Study I). The use of dexamethasone did not reduce postoperative nausea and vomiting (PONV) in five days. Patients in the DEX-group received less oxycodone in five days postoperatively and reported significantly less pain. Patients required significantly more insulin and lactate levels were higher (Study II). The long-term (4.9-years) HRQoL of operated HNC patients was significantly lower than at baseline. The most affected dimensions were “speech” and “usual activities” at the end of follow-up. The HRQoL was a significantly lower in HNC patients as compared with the general population (Study III). Perioperative use of dexamethasone was associated with higher short-term mortality in reconstructive HNC surgery. During the first year, more deaths occurred in the DEX group than in the NON-DEX group: at one month 4% vs 0%, at six months 14% vs 0% and at 12 months 22% vs 5%. HNC was the primary cause of death in most of the deceased. The most important long-term predictors of death were distant metastases, CCI 5-9, and the use of perioperative dexamethasone (Study IV). Conclusions The results of this thesis conclude that the perioperative use of dexamethasone is not recommended for reconstructive HNC patients requiring microvascular reconstruction. It is associated with major complications and higher short-term morbidity, and it does not seem to significantly enhance immediate post-operative recovery or shorten ICU or hospital stay. Long-term HRQoL was significantly reduced and speech and usual activities were the most affected dimensions up to 4.9-years after the operation in the whole patient cohort. There is more harm than benefit of the perioperative use of dexamethasone with reconstructive HNC patients.Tausta Suomessa todetaan vuosittain n 800 pään ja kaulan alueen syöpää. Kirurgia on hoidon kulmakivi ja radikaali kasvaimen poisto aiheuttaa potilaille merkittävää haittaa anatomisesti, funktionaalisesti ja esteettisesti haastavalta alueelta. Laaja kudospuutos korvataan usein vapaalla mikrovaskulaarisella kielekkeellä. Glukokortikoideja käytetään maailmalla laajalti leikkauksen yhteydessä, mutta todisteet niiden käytön turvallisuudesta ovat ristiriitaiset. Aiempia tutkimuksia glukokortikoidien käytön hyödyllisyydestä tälle potilasryhmälle ei ole tehty. Väitöskirjatutkimuksen tavoitteet olivat: 1) Selvittää, onko deksametasonin käyttö hyödyllistä pään ja kaulan alueen rekonstruktiivisessa syöpäkirurgiassa, 2) tutkia potilaiden pitkäaikainen elämänlaatu perusväestöön verrattuna ja 3) selvittää vaikuttaako deksametasonin käyttö potilaiden lyhytaikaiseen kuolleisuuteen sekä arvioida kuolleisuuteen vaikuttavat tekijät pitkäaikaisessa seurannassa. Potilaat ja metodit Prospektiivinen, randomisoitu kaksoissokkotutkimus sisälsi 93 pään ja kaulan alueen syöpäpotilasta, joille kaikille tehtiin mikrovaskulaarinen rekonstruktioleikkaus HUS:ssa 2008-2013. Potilaat randomisoitiin kahteen ryhmään, tutkimusryhmän potilaille annettiin iv deksametasonia kolmen päivän aikana yht 60 mg. Väitöskirjan artikkelit I, II ja IV käsittelivät randomisoituja ryhmiä, artikkeli nro III (pitkäaikainen elämänlaatu) koko potilasryhmää riippumatta randomisaatiosta 15D-elämänlaatukyselyn avulla. Tulokset Deksametasonia saaneilla potilailla oli enemmän isoja komplikaatioita (uusintaleikkaus 3 viikon sisällä), erityisesti kirurgisia infektioita. Glukokortikoidin käyttö ei vähentänyt kaulan turvotusta, lyhentänyt tehohoitojakson, sairaalassaoloajan pituutta eikä trakeostomian tai intubaation kestoa (osatyö I). Pahoinvointi ei vähentynyt tutkimusryhmässä merkittävästi 5 vrk aikana, mutta potilaat tarvitsivat vähemmän voimakkaita kipulääkkeitä. Tutkimusryhmän potilaat tarvitsivat merkittävästi enemmän insuliinia ja potilaiden laktaattiarvot olivat korkeammat kontrolliryhmään verrattuna (osatyö II). Leikkauspotilaiden pitkäaikainen (4,9 v) elämänlaatu alentui merkittävästi lähtötilanteesta ja oli selvästi huonompi verrattuna perusväestöön. Eniten vaikutusta leikkauksella oli potilaiden puheeseen ja tavallisiin toimintoihin (osatyö III). Deksametasonin käyttö oli yhteydessä potilaiden lyhytaikaiseen (alle 30 vrk) kuolemiin. Ensimmäisen vuoden aikana kuolemia tapahtui selvästi enemmän deksametasonia saaneilla potilailla: 1 kk sisällä 4% vs 0%, 6 kk aikana 14% vs 0% ja 12 kk aikana 22% vs 5%. Pään ja kaulan alueen syöpä oli yleisin kuolinsyy. Tärkeimmät pitkäaikaiset kuolemaan vaikuttaneet tekijät olivat vartalometastaasi, CCI (Charlson Comorbidity Index) 5-9 ja deksametasonin käyttö (osatyö IV). Johtopäätökset Emme suosittele deksametasonin käyttöä pään ja kaulan alueen syövän rekonstruktiivisen kirurgian yhteydessä, koska siitä oli potilaille enemmän haittaa kuin hyötyä. Deksametasonin käyttö oli yhteydessä isoihin komplikaatioihin ja lyhytaikaiseen kuolleisuuteen eikä sen käyttö nopeuttanut potilaiden toipumista. Potilaiden pitkäaikainen elämänlaatu alentui merkittävästi 4,9-vuoden seurannassa

Kotikuntoutusmallin kehittäminen Kiteen kotihoidolle

Kotiin annettavat palvelut ja kotikuntoutus ovat nousseet valtakunnallisesti tärkeiksi kehittämiskohteiksi sosiaali- ja terveydenhuollossa. Tämä opinnäytetyö toteutettiin työelämälähtöisenä kehittämishankkeena Kiteen kaupungin kotihoitoon. Opinnäytetyön tavoitteena oli jo olemassa olevien kotikuntoutuksen mallien pohjalta luoda yhdessä työntekijöiden kanssa kotikuntoutuksen toimintamalli Kiteelle. Toimintamallin tarkoituksena oli lisätä kotihoidon ja fysioterapian yhteistyötä asiakkaiden toimintakyvyn edistämiseksi ja sitä kautta palvelutarpeen vähentämiseksi. Kehittämistä varten valittiin työntekijöistä kehittämistyöryhmä. Kotikuntoutuksen toimintamallin kehittäminen aloitettiin alkukartoituksella ja tavoitteiden asettamisella, josta edettiin mallin kehittämisen kautta mallin kokeiluun. Osallistamisella haluttiin varmistaa työntekijöiden sitoutuminen toimintamallin kokeiluun. Toimintamallin kokeiluun osallistui lopulta vain yksittäisiä työntekijöitä. Opinnäytetyö osoitti, että pelkkä osallistaminen ei riitä toiminnan muutokseen. Kyse on myös asenteesta, jonka muuttamiseen tarvitaan johtamista ja esimiehen osallistumista. Toimintamallin kokeilu osoitti kuitenkin sen, että lisäämällä kotihoidon ja fysioterapian välistä yhteistyötä voidaan parantaa kotihoidon piirissä olevien asiakkaiden toimintakykyä ja vähentää palvelujen tarvetta. Lisäksi kokeiluun osallistuneet työntekijät kokivat uuden toimintamallin lisäävän myös oman työn mielekkyyttä ja työmotivaatiota.Services provided in the client’s home and home-based rehabilitation have become important national development projects in the social and healthcare sector. This thesis was implemented as a work life oriented project for Kitee Home Care Services. The aim of this thesis was to create a new operation model for home-based rehabilitation in collaboration with a chosen group of employees. This model was based on the existing models. The purpose of this new operation model was to increase the level of collaboration between home care and physiotherapy services. The aim of the new model was to decrease the need for home care services and to improve functional ability in older people. The development project started by analysing the present state of working methods and setting goals for the change. The new operation model was created and brought into practice. This thesis indicated that the working methods of the employees did not change through interaction. The participation of the management and strong leadership are also needed. The co-operation between home care and physiotherapy services can improve functional ability in older clients. It can also decrease the need for home care services. The employees who changed their working methods noticed improvement in their working motivation

Tiedon jakamisen johtaminen : yksilön tiedon jakamisen motivaatio johtamisen tukena - tutkimus Lapin keskussairaalassa

Tutkimuksessa selvitetään kuinka esimiehet mahdollistavat yksilöiden tiedon jakamista ja mikä motivoi yksilöä tiedon jakamiseen työyhteisössä? Tutkimuksen viitekehys rakentuu yksilöistä tiedon jakajina, esimiehistä tiedon jakamisen johtajina sekä sairaalaorganisaatiosta tiedon jakamisen ja johtamisen paikkana. Tutkimus sisältää laadullisen teemahaastattelututkimuksen. Se toteutettiin vuonna 2011 Lapin keskussairaalan esimiehille (n=8) (lähiesimiehet ja ylin johto). Tutkimustuloksissa vertaan yksilön motivaatioon liittyviä tekijöitä ja ongelmatekijöitä Maslow`n tarveteoriaan sekä Herzbergin motivaatiohygienia teoriaan. Tiedon jakamisen johtamisen onnistumista tarkastelen tiedonjohtamisen teorian ja tietoperustaisen tiedonsiirron näkemyksen kautta. Tutkimustulokset koostuvat: esimiehen tiedon jakamisen keinoista - sähköinen vai kasvokkain tapahtuva keskusteluyhteys, yksilöstä tiedon jakamisen tukena sekä tiedon jakamiseen liittyvistä kehittämisehdotuksista Lapin keskussairaalalle. Yksilön motivaatiotekijät tiedon jakamiseen painottuivat Maslow`n tarvehierarkian ylempään päähän ja ongelmakohdat alempaan päähän. Tietoperustaista näkemystä tukevia toimintoja Lapin keskussairaalassa olivat yhteen osa-alueeseen keskittyvät tiimit ja vapaamuotoiset keskustelufoorumit. Sääntöjen ja normien jakaminen työnsuunnittelun välineenä esimiehen ja alaisen välillä on tietoperustaisen näkemyksen mukaista alaisten henkilökohtaista ohjausta, tiedon siirtämistä sekä työskentelyn mahdollistamista. Sähköisten ”keskustelufoorumeiden” kehitys tukisi sähköisen keskustelun syntymistä nykyisen ylhäältäpäin tiedottamisen sijaan. Esimiehet sovelsivat oivaltavan tiedon johtamista työhönsä luomalla keskustelutilaisuuksia alaisille, kuten olemalla läsnä, tavoitettavissa ja jakamalla tietoa kahvitunnilla. Tietoperustaisen tiedonsiirron näkemyksen mukaista parantamista tarvittaisiin useille johtamiseen liittyville osa-alueille kasvokkaisessa ja sähköisessä tiedon jakamisessa. Parantamista kaipaavat kokoukset, palaverit ja keskustelutilaisuudet sekä esimiesinfot. Tiedon jakamisen tulisi olla dialogisempaa, ei pelkästään ylhäältä alas tiedon tuomista. Esimiesinfoissa välitetty tieto ei siirry tietoperustaisen näkemyksen mukaisesti työntekijöiden käyttöön. Sähköposti ja Intranet eivät toimi keskusteluareenoina sairaalaorganisaation tiedonvälityksessä vaan yksipuolisena johtajan tai hallinnon tiedonvälityskanavana. Tieto ei aina löydy sähköpostista ja Intranetistä helposti

Preoperative C-reactive protein to albumin ratio and oral health in oral squamous cell carcinoma patients

BackgroundThe C-reactive protein to albumin (CRP/alb) ratio can predict early survival of a hospitalized patient. We evaluated factors that influence the preoperative CRP/alb ratio in oral squamous cell carcinoma (OSCC) patients and in particular clarified the role of oral health to this ratio.Materials and methodsData from surgically treated OSCC patients were collected retrospectively. The outcome variables were preoperative CRP/alb ratio, CRP level, and alb level. The studied predictors were total number of teeth, periodontal stability, marginal bone loss, tumour stage, T-class, lymph node status, and site. The statistical significance of age, sex, comorbidity combination of age and disease history (Charlson Comorbidity Index [CCI]), smoking, and alcohol history for outcome variables were evaluated. Patient 3-month mortality and occurrence of postoperative infections were recorded.ResultsA total of 159 patients were included in the study. The early mortality was 3.8%. CRP/alb was higher in these patients than in those who survived. The only independent variables for CRP/alb changes were CCI and heavy alcohol use. The CRP/alb ratio was significantly lower in non-heavy alcohol users (odds ratio [OR] 0.114, 95% confidence interval [CI] 0.024-0.541; adjusted p = 0.006) than in other patients. Patients with CCI 0-1 were more likely to have a lower CRP/alb ratio than patients with CCI >= 5 (OR 0.033, 95% CI 0.004-0.284; adjusted p = 0.002). In addition, high CRP/alb ratio associated with postoperative infections (p = 0.026).ConclusionsThe CRP/alb ratio was high in OSCC patients with combined comorbities of age and disease history and in patients with heavy alcohol use. Oral health or tumour-related variables did not independently affect the CRP/alb ratio. The CRP/alb ratio appears suitable for prediction of OSCC patient early survival.Peer reviewe

Challenges in diagnosing head and neck cancer in primary health care

Background Early diagnosis of head and neck cancer (HNC) will improve patient outcomes. The low incidence of HNC renders its detection challenging for a general practitioner (GP) in primary health care (PHC). Patients and methods To examine these challenges, our cohort consisted of all patients visiting PHC centres in the City of Helsinki in 2016. We chose 57 ICD-10 codes representing a sign or symptom resulting from a possible HNC and compared data for all new HNC patients. Results A total of 242,211 patients (499,542 appointments) visited PHC centres, 11,896 (5%) of whom presented with a sign or symptom possibly caused by HNC. Altogether, 111 new HNCs were diagnosed within the Helsinki area, of which 40 (36%) were referred from PHC. The median delay from the initial PHC visit to the referral to specialist care was 5 days, whereby 88% of patients were referred within one month. Conclusions Despite the low incidence of HNC and the large number of patients presenting with HNC-related symptoms, GPs working in PHC sort out potential HNC patients from the general patient group in most cases remarkably effectively.KEY MESSAGES For every head and neck cancer (HNC) patient encountered in the primary health care, a general practitioner (GP) will meet approximately 6000 other patients, 100 of whom exhibit a sign or a symptom potentially caused by a HNC. Despite the low incidence of HNC, GPs referred patients to specialist care effectively, limiting the median delay from the initial appointment to referral to only 5 days.Peer reviewe

Long-term quality of life after surgery of head and neck cancer with microvascular reconstruction : a prospective study with 4.9-years follow-up

Purpose The aim of this study was to evaluate the long-term health-related quality of life (HRQoL) of head and neck cancer patients with microvascular surgery. Surgical treatment causes great changes in patient HRQoL. Studies focusing on long-term HRQoL after microvascular reconstruction for head and neck cancer patients are scarce. Methods We conducted a prospective study of 93 patients with head and neck cancer and microvascular reconstruction in Helsinki University Hospital Finland. HRQoL was measured using the 15D instrument at baseline and after a mean 4.9-years follow up. Results were compared with those of an age-standardized general population. Results Of the 93 patients, 61 (66%) were alive after follow-up; of these, 42 (69%) answered the follow-up questionnaire. The median time between surgery and HRQoL assessment was 4.9 years (range 3.7-7.8 years). The mean 15D score of all patients (n = 42) at the 4.9-years follow up was statistically significantly (p = 0.010) and clinically importantly lower than at baseline. The dimensions of "speech" and "usual activities" were significantly impaired at the end of follow up. There was a significant difference at the 4.9-years follow-up in the mean 15D score between patients and the general population (p = 0.014). After follow up, patients were significantly (p <0.05) worse off on the dimensions of "speech," "eating," and "usual activities." Conclusions Long-term HRQoL was significantly reduced in the whole patient cohort. Speech and usual activities were the most affected dimensions in head and neck cancer patients with microvascular reconstruction at the end of the 4.9-years follow up.Peer reviewe

Lypsylehmät sopeutuivat hyvin siirtoon parsinavetasta automaattiseen lypsyjärjestelmään

Tutkimuksessa tarkasteltiin lypsylehmien yksilöllistä sopeutumista siirryttäessä suoraan parsinavetastapihaton automaattiseen lypsyjärjestelmään. Tutkimus toteutettiin tapaustutkimuksena lämminpihatossakevään ja syksyn 2004 välisenä aikana sekä kyselytutkimuksena 16 tilalle, jotka olivat siirtyneetsuoraan parsinavetasta automaattiseen lypsyjärjestelmään. Suurin osa lehmistä tottui nopeasti uuteenlypsyjärjestelmään. Lehmien totuttamiseen tarvittiin jonkun verran ylimääräistä työtä kahdenensimmäisen viikon aikana siirron jälkeen. Työ oli lähinnä lehmien ajamista robotille.TapaustutkimusTapaustutkimuksessa 28 ayshire lehmää siirrettiin suoraan parsinavetasta pihattoon ja robottilypsyyn.Pihattoon siirrettyjen lehmien annettiin ensin tutustua rauhassa uuteen ympäristöön. Totutettaessalehmiä robotille houkutusrehua oli jatkuvasti tarjolla. Tarvittaessa lehmiä ajettiin, vedettiin jatyönnettiin robotille. Lehmien käyttäytymistä tarkkailtiin suoralla seurannalla (focal sampling) niidenmennessä robotille kahdeksalla lypsykerralla neljän päivän ajan. Pelkkiä robotin läpikulkukertoja eihuomioitu laskennassa.Kaksikymmentä lehmää käyttäytyi rauhallisesti ja pelottomasti heti ensimmäisestä robotillakäyntikerrasta lähtien. Kuudennella lypsykerralla kirjattiin havainnot 18 lehmästä, joista yhtä vaillekaikki kulkivat robotille joko aivan itsenäisesti tai vaativat vain vähäistä ajamista. Kaksi viikkoarobotin käyttöönoton jälkeen kaikki lehmät kävivät robotilla ilman ajamistaKyselytutkimusKyselytutkimus tehtiin 16 tilalle, jotka olivat siirtyneet suoraan parsinavetasta automaattiseenlypsyjärjestelmään. Kyselytutkimus tuki tapaustutkimuksen havaintoja. Vastausten mukaan lehmätsuhtautuivat lypsyrobottiin uteliaasti. Parsinavetasta automaattiseen lypsyjärjestelmään siirryttäessä80 % lehmistä tottui uuteen järjestelmään helposti.Lehmiä oli totutettu lypsyrobottiin ajamalla (11 tilaa), rehulla houkuttelemalla (7), vetämällä (3)ja jollakin muulla tavalla (5). Muita tapoja olivat lehmän työntäminen lypsyrobottiin sekä lehmienvieminen navettaan ennen lypsyrobotin käyttöönottoa. Yhdellä tilalla lehmiä totutettiin pyyhkimälläniiden utareita lypsypyyhkeellä ennen robottilypsyä, jotta lehmällä olisi lypsytapahtumassa jotaintuttua. Useilla tiloilla käytettiin useita totutustapoja yhtäaikaisesti, jotta tottuminen nopeutuisi.Ensikoiden ja vanhempien lehmien tottumisessa robottiin ei ollut vastausten mukaan suuria eroja. Yksitai useampi lehmä poistettiin joka toisella tilalla automaattiseen lypsyjärjestelmään siirryttäessä.Yleisin poiston syy oli matala, robottiin sopimaton utarerakenne

Branched-Chain Amino Acid Deprivation Decreases Lipid Oxidation and Lipogenesis in C2C12 Myotubes

Impaired lipid metabolism is a common risk factor underlying several metabolic diseases such as metabolic syndrome and type 2 diabetes. Branched-chain amino acids (BCAAs) that include valine, leucine and isoleucine have been proven to share a role in lipid metabolism and hence in maintaining metabolic health. We have previously introduced a hypothesis suggesting that BCAA degradation mechanistically connects to lipid oxidation and storage in skeletal muscle. To test our hypothesis, the present study examined the effects of BCAA deprivation and supplementation on lipid oxidation, lipogenesis and lipid droplet characteristics in murine C2C12 myotubes. In addition, the role of myotube contractions on cell metabolism was studied by utilizing in vitro skeletal-muscle-specific exercise-like electrical pulse stimulation (EPS). Our results showed that the deprivation of BCAAs decreased both lipid oxidation and lipogenesis in C2C12 myotubes. BCAA deprivation further diminished the number of lipid droplets in the EPS-treated myotubes. EPS decreased lipid oxidation especially when combined with high BCAA supplementation. Similar to BCAA deprivation, high BCAA supplementation also decreased lipid oxidation. The present results highlight the role of an adequate level of BCAAs in healthy lipid metabolism.Peer reviewe

More Harm Than Benefit of Perioperative Dexamethasone on Recovery Following Reconstructive Head and Neck Cancer Surgery : A Prospective Double-Blind Randomized Trial

Peer reviewe

STAT3 gain-of-function mutations connect leukemia with autoimmune disease by pathological NKG2Dhi CD8+T cell dysregulation and accumulation

The association between cancer and autoimmune disease is unexplained, exemplified by T cell large granular lymphocytic leukemia (T-LGL) where gain-of-function (GOF) somatic STAT3 mutations correlate with co -exist-ing autoimmunity. To investigate whether these mutations are the cause or consequence of CD8+ T cell clonal expansions and autoimmunity, we analyzed patients and mice with germline STAT3 GOF mutations. STAT3 GOF mutations drove the accumulation of effector CD8+ T cell clones highly expressing NKG2D, the receptor for stress-induced MHC-class-I-related molecules. This subset also expressed genes for granzymes, perforin, interferon-y, and Ccl5/Rantes and required NKG2D and the IL-15/IL-2 receptor IL2RB for maximal accumula-tion. Leukocyte-restricted STAT3 GOF was sufficient and CD8+ T cells were essential for lethal pathology in mice. These results demonstrate that STAT3 GOF mutations cause effector CD8+ T cell oligoclonal accumu-lation and that these rogue cells contribute to autoimmune pathology, supporting the hypothesis that somatic mutations in leukemia/lymphoma driver genes contribute to autoimmune disease.Peer reviewe