KEY PROBLEMS OF TRANSPLANTATION DEVELOPMENT AND THE OBJECTIVES OF HIGHER MEDICAL EDUCATION

The article presented here as a Program lecture  of the Rector  of the First Saint-Petersburg State Medical  University n.a. acad. I.P. Pavlov highlights the key problems of modern organ transplantation, and explores the main challenges for medical professional education in this context

Острый билиарный панкреатит: эволюция хирургической тактики (обзор литературы)

Surgical treatment of acute biliary pancreatitis over the past decades have been improved from realization of open traumatic surgical interventions to the use of minimally invasive technologies. However, despite the progress in the treatment of this pathology, the question of the timing of cholecystectomy after endoscopic papillosphincterotomy with lithoextraction remains unresolved. In some cases, after the endoscopic papillosphincterotomy, a recurrence of the disease occurs, as well as other various biliary complications, such as: acute calculous cholecystitis, choledocholithiasis, cholangitis, associated with the fact that the main etiological factor – the gallstone disease – has not been eliminated, specifically, cholecystectomy was not performed.The objective of this study was to analyze the evolution of surgical tactics in the treatment of acute biliary pancreatitis with combined cholecystocholedocholithiasis.Хирургическое лечение острого билиарного панкреатита (ОБП) на протяжении последних десятилетий совершенствовалось от выполнения травматичных открытых оперативных вмешательств до применения малоинвазивных технологий. Однако, несмотря на прогресс в лечении данной патологии, остается не решенным вопрос о сроках выполнения холецистэктомии после проведенной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с литоэкстракцией. В ряде случаев после ЭПСТ возникает рецидив заболевания, а также различные другие билиарные осложнения, такие как острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, холангит, связанные с тем, что остается не устранен основной этиологический фактор – желчнокаменная болезнь, а именно – не выполнена холецистэктомия.Цель исследования – проанализировать эволюцию хирургической тактики в лечении ОБП при сочетанном холецистохоледохолитиазе

СТАЦИОНАРНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЕГО РОЛЬ В ОПТИМИЗАЦИИ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

In-patient emergency department is a new division, being organized in medical units providing emergency care. In this country, its role and place within medical care system are not fully definite. Goal: to compare work of intensive care departments in hospitals providing care for emergency patients depending if an in-patient emergency department with the intensive care ward is available or absent. Materials. Summarized data on the patients admitted for emergency care to Dzhanilidze St. Petersburg Research Institute of Emergency Care (2010–2012) and Pavlov First Saint Petersburg State Medical University (2014–2016) where the in-patient emergency department is available. Results. Establishment of the in-patient emergency department with the intensive care ward results in the 2-fold reduction of patients' admission to the hospital intensive care department thus reducing the admission of patients with diseases beyond the hospital's specialization. Thus the excessive workload of the intensive care department personnel is reduced and care options are expanded since the duration of the patients' stay is increased while the number of beds remains the same. Conclusion: Adding the in-patient emergency department to the structure of a multi-specialty hospital allows changing the system of medical care, concentrating the efforts and funds on the treatment of patients with absolute indications for admission to the intensive care wards. Стационарное отделение скорой медицинской помощи (СтОСМП) – новое структурное подразделение, создаваемое в медицинских организациях, оказывающих экстренную помощь. Его роль и место в нашей стране в системе лечебных мероприятий в полной мере не ясны. Цель: сравнить работу отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стационаров, осуществляющих прием пациентов экстренного профиля, в зависимости от наличия или отсутствия в структуре учреждения СтОСМП с палатой реанимации и интенсивной терапии. Материал. Обобщены данные о пациентах, поступивших в экстренном порядке в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (2010–2012 гг.) и в ПСПбГМУ им. И. П. Павлова (2014–2016 гг.), в котором функционирует стационарное отделение скорой медицинской помощи. Результаты. Создание СтОСМП с палатой реанимации и интенсивной терапии позволяет в 2 раза сократить госпитализацию пациентов в ОРИТ стационара, уменьшая поступление в них непрофильных пациентов. Соответственно, это снимает избыточную нагрузку на персонал ОРИТ, расширяет возможности ОРИТ с увеличением продолжительности пребывания в них пациентов без увеличения коечной емкости. Вывод. Включение в структуру многопрофильного стационара стационарного отделения скорой медицинской помощи позволяет перестроить систему оказания медицинской помощи, сосредоточить силы и средства на лечении больных и пострадавших, имеющих абсолютные показания для госпитализации в ОРИТ.

Возможности имитационного моделирования в практике системы здравоохранения

Introduction. This article presents the experience of five years of using simulation modeling to optimize work in the field of healthcare organization. Works are considered on the example of organizing the process of a three-level system for organizing emergency medical care in the regions, and examples of the practical application of computer modeling to improve the work of an inpatient emergency department are presented.The objective was to study various methods and approaches to the implementation of simulation modeling used in practice in the healthcare system. Consider the possibilities of simulation modeling on the FlexsimHC platform.Methods and materials. The analysis of methods and software used to create a simulation model in the healthcare sector was carried out. The main possibilities of using process modeling on the FlexsimHC platform were considered on the example of designing work inside and outside the hospital.Results. After a series of experiments in the virtual space, the data obtained were put into practice. On the example of the completed project of the simulation model of the region, a real way to optimize the emergency medical care in the region was proposed. Experiments were also carried out on models of an inpatient emergency department, the results of which revealed ways to optimize the workflow aimed at reducing the duration of stay inside the department, at an adequate distribution of patient flows, allowing timely implementation of all necessary medical and diagnostic measures without additional burden on medical personnel.Conclusion. Simulation modeling is the key to solving the logical problems of modern planning, allowing to reduce the risks of logistics errors in real time. Введение. Представлен опыт пятилетнего использования имитационного моделирования для оптимизации работы в сфере организации здравоохранения. Рассмотрены работы на примере организации процесса трехуровневой системы организации оказания скорой медицинской помощи в регионах, а также представлены примеры практического применения компьютерного моделирования для усовершенствования работы стационарного отделения скорой медицинской помощи.Цель – изучить различные методы и подходы к реализации имитационного моделирования, применяемые на практике в системе здравоохранения. Рассмотреть возможности имитационного моделирования на платформе «FlexsimHC».Методы и материалы. Проведен анализ методов и программного обеспечения, применяемого для создания имитационной модели в сфере здравоохранения. Рассмотрены основные возможности использования процессного моделирования на платформе «FlexsimHC» на примере проектирования работы внутри стационара и вне его.Результаты. После проведения ряда экспериментов в виртуальном пространстве полученные данные были применены на практике. На примере выполненного проекта имитационной модели региона был предложен реальный путь оптимизации оказаний экстренной медицинской помощи в регионе. Также проведены эксперименты на моделях стационарного отделения скорой медицинской помощи, по результатам которых выявлены пути оптимизации рабочего процесса, направленного на снижение длительности нахождения внутри отделения, на адекватное распределение потоков пациентов, позволяющее своевременно провести все необходимые лечебно-диагностические мероприятия без дополнительной нагрузки на медицинский персонал.Заключение. Имитационное моделирование – ключ для решения логических проблем современного планирования, позволяющий снизить риски ошибок логистики в реальном времени.

ОБОСНОВАНИЕ, ЗАДАЧИ И РЕАЛИЗАЦИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЙ ПОДГОТОВКИ В ОБЛАСТИ СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫХ ИНФЕКЦИЙ

The Scientific Board of the I.P. Pavlov St. Petersburg State Medical University announced organization of a new department - of socially-important infections - such as Viral Human Infections, chronic viral hepatitis, infections transmitted by sexual contacts and tuberculosis. The new department has adopted the long-term traditions of the infection service and is oriented on complex training of the medical personal. The interdisciplinary approach to training of specialists in the sphere of socially important infections garantees the expediency of realization of all forms of training.Последние десятилетия характеризуются появлением новых вирусных эпидемий и изменением распространения ранее обнаруженных вирусных заболеваний, что послужило причиной расширения и интенсивного развития ВИЧ-медицины как отдельного направления, а также создания учебных программ в системе высшего и дополнительного медицинского образования. В августе 2013 г. Ученым Советом Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова принято решение об открытии кафедры социально-значимых инфекций, в число которых входят ВИЧ-инфекция, хронические вирусные гепатиты, инфекции, передаваемые половым путем, и туберкулез. Вновь сформированная кафедра впитала в себя многолетние традиции инфекционной службы и ориентирована на комплексное обучение врачей различных специальностей. Междисциплинарный подход в подготовке специалистов в области социально-значимых инфекций определяет целесообразность и необходимость реализации всех законных форм обучения, включая апробацию и внедрение новых образовательных технологий, интеграцию обучения и научно-исследовательской деятельности, стажировку на рабочем месте, дистанционное и смешанное преподавание

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАБОТЫ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ

Emergency medical education is becoming increasingly challenging as a result of shifting the workplace of emergency physician from ambulance to Emergency Department. Prehospital specialist rarely uses infusion therapy, instrumental methods of treatment and diagnostic independently. Comparison shows the need of longer education for hospital practices, because additional ultrasound and reanimatology trainings are required.Обучение по специальности «Скорая медицинская помощь» должно претерпеть серьезные изменения в связи с перемещением врача скорой медицинской помощи с догоспитального этапа в стационар. Врач догоспитального этапа существенно реже самостоятельно применяет инструментальные методы диагностики и лечения, инфузионную терапию. Сравнения, проводимые в статье, показывают необходимость дополнительного обучения по лучевой диагностике и реаниматологии.

Центр по лечению внезапной сердечной смерти: результаты пяти лет работы

The objective was to summarize the Center's experience in the treatment of sudden cardiac death and to assess the prospects of using venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA ECMO) in the complex of extended cardiopulmonary resuscitation (CPR).Materials and methods.  109 patients aged 52.6±1.5 years, delivered  to the hospital  by emergency  medical teams with a background of ongoing cardiopulmonary resuscitation.Results. In the majority of cases (78), extended resuscitation measures were ineffective, ECMO was not used due to inadequate technology connection criteria. In 15 cases, primary stabilization without ECMO was achieved, and these patients were transferred for further treatment to intensive care unit (ICU), 8 of them died later. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) was used in 16 cases, in 6 cases, patients were decannulated after cardiac recovery; also, ECMO was used postmortem 15 times to preserve donor organs. The overall survival rate among the delivered to the Center was 7.5%. We found out the correlation between the duration of the prehospital period and survival rate (time to hospital admission in survivors was 42.7±9.6 min versus 64.31±3.13 min in the deceased). The association between pH (AUC ROC 0.728) on admission and favorable outcome was found to be more reliable than EtCO2 (0.266) and blood lactate  (0.387).Conclusion. The creation of centers for the treatment of patients with refractory circulatory arrest seems reasonable on the basis of level 3 hospitals with the possibility  of using X-ray surgical methods  of treatment. The widespread  introduction of ECPR should be accompanied  by the change of CPR  algorithms  in the prehospital period. The effectiveness of ECPR is determined by mandatory strict  adherence  to the connection criteria, which can be revised as experience accumulates.Цель: обобщить опыт работы Центра по лечению внезапной сердечной смерти и оценить перспективы использования вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВА ЭКМО) в комплексе расширенной сердечно-легочной реанимации (СЛР).Материалы и методы. 109 пациентов в возрасте 52,6±1,5 лет, доставленных  в стационар бригадами скорой медицинской помощи на фоне продолжающихся мероприятий сердечно-легочной реанимации.Результаты. В большинстве  случаев (78)  расширенные реанимационные мероприятия были неэффективны, ЭКМО не применялась ввиду явного несоответствия критериям подключения технологии. В 15 случаях удалось добиться первичной  стабилизации состояния без применения ЭКМО, и эти пациенты  были переведены  для дальнейшего  лечения  в ОРИТ, из них 8 впоследствии погибли. Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (ЭСЛР)  применена  в 16 случаях,  в 6 случаях  пациенты  были  деканюлированы после восстановления сердечной деятельности;  также ЭКМО применялась посмертно 15 раз с целью сохранения  донорских органов. Общая выживаемость среди доставленных  в Центр составила  7,5%. Обнаружена корреляция между длительностью догоспитального периода и выживаемостью (время  до госпитализации в стационар у выживших  42,7±9,6 мин против умерших 64,31±3,13 мин). Обнаружено, что связь между уровнем pH (AUC ROC 0,728) при поступлении и благоприятным исходом более достоверна, чем с уровнем EtCO2 (0,266) и лактатом крови (0,387).Вывод. Создание  центров по лечению больных с рефрактерной остановкой  кровообращения представляется целесообразным на базе стационаров 3-го уровня, имеющих возможность применения рентген-хирургических методов лечения. Внедрение в практику ЭСЛР должно сопровождаться изменением алгоритмов  СЛР  в догоспитальном периоде. Эффективность ЭСЛР определяется обязательным строгим соблюдением критериев подключения, которые могут пересматриваться по мере накопления опыта

Применение поликлональных антител у доноров со смертью мозга при пересадке почек

Objective. The objective of this study is to develop a therapeutic strategy for protecting grafts in order to improve the efficiency of kidney transplantation (KT) using polyclonal antibodies (pAbs) through elimination of activated forms of neutrophils, chemo- and cytokines from the donor’s bloodstream, and a decrease in the level of expression of adhesion molecules on the renal vascular endothelium at the pre-transplant stage.Materials and methods. In 2017, we developed and for the first time applied a therapeutic strategy for ischemia-reperfusion injury (IRI) in a brain-dead donor (BDD). Given the limited time interval after brain death has been diagnosed, Timoglobulin (Sanofi Genzyme, France) was administered to the donor at a dose of 8 mg/kg intravenously for 6 hours. Before drug administration and immediately before the start of cold perfusion, a complete blood count and renal transplant biopsy were performed. The study group included 10 BDDs (mean age 39.3 ± 4.4 years) who received anti-thymocyte globulin (ATG). The comparison group included 10 BDDs (mean age 38.5 ± 4.3 years) who did not undergo the new strategy. Donor kidneys were transplanted to 40 recipients (average age 47.5 ± 4.3 years), who were also divided into 2 groups, depending on the graft received (with and without ATG). At the organ donation center, a biobank of specimens from donors of various categories, including those using the IRI therapeutic strategy and recipients for retrospective assessment of the effectiveness of pAbs, was formed.Results. Clinical blood test results show that in the ATG group, there was stable leukopenia (neutropenia and lymphopenia) of 1.46 ± 0.18x109/l. Fifteen (75%) recipients of kidneys obtained from donors with ATG had immediate graft function; in the control group – 10 (50%) recipients.Conclusion. Data obtained testify to the prospects of implementing the proposed strategy in clinical practice, which will improve the quality of the resulting grafts and their suitability for subsequent transplantation, prolong graft functioning due to elimination of leukocytes as a factor of IRI, prevention of early allograft nephropathy, increase in the donor pool by using expanded criteria donors (ECDs).Целью данного исследования явилась разработка протокола медикаментозной защиты трансплантатов для повышения эффективности пересадки почек с помощью применения препарата поликлональных антител (ПКАТ) за счет элиминации из кровотока донора активированных форм нейтрофилов, хемо- и цитокинов, снижения уровня экспрессии молекул адгезии на эндотелии сосудов почек на предтрансплантационном этапе.Материалы и методы. В 2017 году нами был разработан и впервые применен протокол лекарственной коррекции ишемически-реперфузионного повреждения (ИРП) у донора с установленным диагнозом «смерть головного мозга» (ДСМ). Учитывая ограниченный временной интервал после процедуры диагностики смерти мозга, препарат «Тимоглобулин» (Sanofi Genzyme, Франция) вводился в организм донора в дозе 8 мг/кг внутривенно в течение 6 часов. Перед введением препарата и непосредственно перед началом холодовой перфузии выполнялся развернутый клинический анализ крови и биопсии трансплантатов почек. В исследуемую группу были включены 10 ДСМ (ср. возраст – 39,3 ± 4,4 года), которым вводился антитимоцитарный иммуноглобулин (АТГ), группой сравнения были 10 ДСМ (ср. возраст – 38,5 ± 4,3 года) без применения нового протокола. Донорские почки были пересажены 40 реципиентам (ср. возраст – 47,5 ± 4,3 года), которые также были разделены на 2 группы, в зависимости от полученного трансплантата (с АТГ и без АТГ). В центре органного донорства сформирован биобанк образцов от доноров различных категорий, в т. ч. с применением протокола терапевтической коррекции ИРП, и реципиентов для ретроспективной оценки эффективности применения ПКАТ.Результаты. По данным проведенной оценки результатов клинического анализа крови, в группе с введением АТГ наблюдалась устойчивая лейкопения (нейтропения и лимфопения) 1,46 ± 0,18 × 109/л. У 15 (75%) реципиентов почек, полученных от доноров с введением АТГ, наблюдалась немедленная функция трансплантата, в контрольной группе – у 10 (50%) реципиентов.Выводы. Полученные данные свидетельствуют о перспективности внедрения предложенного протокола в клиническую практику, что позволит улучшить качество получаемых трансплантатов, их пригодность к дальнейшей пересадке, увеличить срок функционирования трансплантата за счет элиминации лейкоцитов как фактора возникновения ИРП, предупреждения развития ранней трансплантационной нефропатии, увеличения «донорского пула» за счет использования доноров с расширенными критериями (ДРК)