Digital mammography : characterisation of practice and equipment performance in portuguese healthcare providers

Mammography is a key imaging modality used in screening and front line diagnosis of breast disease. Digital imaging systems for mammography were introduced in the 1980´s and since then they have been replacing the conventional analogue (screen-film) systems. The adequate clinical performance of digital mammography has been validated in extensive trials and the modality gained popularity and is currently in clinical use worldwide. The successful transition from screen-film to digital mammography and the cost-effective use of the digital technology requires a clear understanding of the potentials and limitations of digital imaging systems and the impacts on established workload and workflow routines. The adoption of optimised practices in digital mammography is a critical step to produce images with adequate diagnostic quality whilst keeping the radiation dose (and associated risk to the patient) to the minimum necessary. Digital mammography was introduced in Portugal in 2000 and currently is in use in various hospitals and clinics for screening, diagnostic and intervention. However, the existing literature is limited and obsolete and does not allow a clear, and independent, perspective of the level of innovation in mammography in Portugal nor the quality of mammography services provided to the patient. This research investigates: the level of innovation in mammography in Portugal, the practices in use with focus on the technology and technical performance of digital mammography systems installed in Portuguese healthcare providers. In addition, compliance with international quality standards for mammography is assessed and, where appropriate, recommendations are provided to improve current practice. An extensive search was performed in governmental bodies, healthcare providers and industry to map the installed base of mammography technology in Portugal. A survey to healthcare providers was undertaken to capture data on the practices in use for mammography in hospitals and clinics. A comprehensive technical protocol was developed for assessing the performance of digital mammography systems. The existing guidance European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services (EUREF), International Atomic Energy Agency (IAEA), Institute of Physics and Engineering in Medicine (IPEM) and National Healthcare Service Breast Screening Program (NHSBSP) were considered. This protocol was applied to a sample (52) of digital mammography systems in current use in hospitals and clinics in Portugal and included tests to the performance of the X-ray source and to the image receptor. A total of 446 mammography systems were identified in Portugal (including conventional and digital technology) with the vast majority (76%) installed in private healthcare centers. The equipment age in clinical use varied noticeably ranging from legacy to state of the art equipment. The majority of mammography systems (64%) are computed radiography (CR) imaging technology based on a photostimuable phosphor image receptor (image plate) and an associated optical processor. The number of direct digital mammography systems (DR) is relevant (67) and has been gradually increasing. Two state of the art mammography systems with tomosynthesis capabilities were identified. Sixty five healthcare providers participated in the survey to map practices in digital mammography. The survey showed that the selection of exposure settings in digital mammography equipment is most frequently driven by the recommendations of the manufacturers. A limited number of centers (26%) stated using international guidelines as reference. The use of protocols developed locally was rarely reported. A routine quality control (QC) programme is in place in 70% of the participants’ centers and it is undertaken most frequently under an outsourcing contract by external QC providers. The support of a local medical physicist/engineer for QC and optimization activities is rare in the participant centers. The vast majority (76%) of radiographers participating in the survey does not perform periodic analysis of rejected (and repeated) mammography images, despite this being a simple and important QC task. Radiographers and radiologists involved in mammography reported training needs in digital mammography. Radiographers would welcome training in artifact recognition, quality control and dosimetry. Radiologists named training needs also in artifact recognition and quality control and, additionally, in breast pathology. The majority (97%) of radiologists agrees with the need to implement a program for certification of mammography in Portugal and would adhere to a voluntary program. Arguments presented were that certification could bring necessary improvements in staff training whilst contributing to maintain equipment performance and staff practices at adequate levels. In addition certification could promote quality and harmonization of mammography practice nationwide. The technical assessment of the mammography systems showed a very wide range of performance across the various systems. The performance of the X-ray system (tube and generator) was generally very good for most systems. The tube output was accurate and reproducible across the range of clinically relevant tube voltage (kVp) and tube charge (mAs) settings. A very large proportion of mammography systems tested (70%) showed misalignment between the light and radiation fields. For 8 systems the misalignment is causing unnecessary irradiation beyond the breast anatomy towards the patient chest wall and lungs. The majority of image receptors (83% CR and 93% DR) showed good uniformity. Artifacts were observed on various CR image plates some of which pose the risk to compromise the visibility of clinically relevant details. These were due to dust in the phosphor, damaged phosphor due to extensive use and aging, and mechanical stress during processing. Measurements of Signal-difference to Noise Ratio (SdNR) for typical clinical settings (AEC) were performed for various breast thicknesses (mimicked with slabs of Perspex). For DR systems the vast majority of results obtained were within the recommended reference values (IAEA) with exceptions observed for the larger breast thicknesses. For CR systems the mean values of SdNR were frequently lower than the reference values suggesting a possible miscalibration of the AEC system or limited contrast performance of the image receptor. SdNR should be assessed regularly as it is an important objective metric of the performance of the image receptor and has an impact in image contrast. The mean glandular dose (MGD) was measured on a standard Perspex phantom (45 mm) for each system using the method proposed by Dance et al. In addition MGD was measured in realistic (clinical) conditions using exposure settings collected from mammography examinations. Dose reference levels (DRL) were determined using the 75th percentile of the MGD distributions. For both measurements with Perspex and using clinical exposures, the average MGD for CR systems was higher compared to the DR systems. The average MGD in phantom (considering both technologies) is within the acceptable reference range proposed by EUREF (< 2.5 mGy). The mean MGD for the mediolateral oblique (MLO) projection was higher than for the craniocaudal (CC) projection. For CR systems the results are 1.85 mGy (CC projection) and 2.10 mGy (MLO projection). For DR systems the corresponding values are 1.54 mGy (CC) and 1.68 mGy (MLO). The DRL (clinical) is 2.2 mGy and 1.5 mGy for CR and DR systems, respectively. The DRL (phantom) is 2.0 mGy and 1.2 mGy for CR and DR systems, respectively. The technical image quality (IQ) performance was assessed with images produced with a breast phantom (TORMAM). Approximately 200 images were acquired and analysed visually by 4 trained observers on a calibrated high-resolution electronic display. The analysis consisted on the identification of low contrast detail detectability thresholds for structures in the phantom image that mimic breast abnormalities (spicules, nodules, clusters of micro-calcifications). An overall average score was calculated for each image and used as a metric of image quality. A wider range of IQ scores was observed for CR mammography systems (30-100) compared to DR systems (61-91) showing wider variations in image quality between systems. The 75th percentile of the score distribution was score=70 for CR and score=85 for DR revealing a lower IQ performance of CR systems compared to DR systems. A small but important number of mammography systems (8 CR and 4 DR) showed very poor technical IQ performance (percentile 25th) and require further investigation. For both technologies higher IQ scores were most frequently associated with higher MGD values with some exceptions observed. For comparative IQ scores the MGD is higher for CR systems compared to DR systems showing improved dose efficiency of the DR technology. The research has documented important data and conclusions regarding the installed base of mammography equipment in Portugal, current practices and technical performance of mammography systems in clinical use. The need of dedicated training in mammography was highlighted by radiologists and radiographers involved in mammography. The study provides a background to all stakeholders for planning improvements to mammography departments.A mamografia é uma modalidade imagiológica de primeira linha para o rastreio e diagnóstico da patologia mamária. Os sistemas de mamografia digital foram introduzidos na década de 80 e têm vindo a substituir a tecnologia analógica/convencional (sistemas écran-película). A efetividade clínica da mamografia digital foi validada extensivamente em estudos clínicos, o que promoveu um aumento da popularidade da tecnologia promovendo a sua disseminação internacionalmente. O sucesso da transição da mamografia analógica para digital requer a compreensão das potencialidades e limitações dos sistemas para mamografia, bem como dos seus impactos nos fluxos e volume de trabalho. A implementação de práticas otimizadas para a utilização de sistemas de mamografia digital é um passo crítico para a produção de imagens com qualidade diagnóstica adequada mantendo a dose de radiação (e risco associado ao paciente) reduzido ao mínimo necessário. A mamografia digital foi introduzida em Portugal no ano de 2000 e é, atualmente utilizada em vários hospitais e clínicas em contexto de rastreio, diagnóstico e intervenção mamária. A evidência científica referente ao nível de inovação e às práticas em mamografia digital é escassa e obsoleta, não permitindo obter uma perspetiva clara e independente nesta área em Portugal relativa à qualidade dos serviços de mamografia. Neste trabalho foi investigado o estado de inovação em mamografia em Portugal, as práticas em uso e o desempenho técnico de uma amostra de sistemas com enfoque na tecnologia digital. Adicionalmente foi avaliada a conformidade com recomendações internacionais existentes para garantia da qualidade em mamografia. Quando foi considerado adequado apresentam-se recomendações e propostas para melhoria da prática corrente. Foi efetuada uma pesquisa aprofundada em diversas fontes incluindo organizações governamentais, prestadores de serviços de saúde e indústria de dispositivos para imagiologia com o objetivo de mapear a tecnologia para mamografia instalada em Portugal com detalhe sobre o tipo de detetor. Para captar informação relevante sobre as práticas em uso em mamografia digital foram desenvolvidos questionários que foram aplicados em hospitais e clínicas em Portugal, destinados a técnicos de radiologia e médicos radiologistas. Foi desenvolvido um protocolo para avaliar o desempenho técnico de uma amostra de sistemas para mamografia digital. Diversas guidelines foram consideradas, nomeadamente European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services (EUREF), International Atomic Energy Agency (IAEA), Institute of Physics and Engineering in Medicine (IPEM) e National Healthcare Service Breast Screening Program (NHSBSP). O protocolo foi aplicado a uma amostra de equipamentos para mamografia digital (52) instalados em hospitais e clínicas em Portugal e incluiu testes para avaliação do desempenho do sistema de raios X e recetor de imagem. Foram identificados 446 sistemas para mamografia instalados em Portugal (incluindo tecnologia convencional e digital), a maioria (76%) no setor privado. O parque de equipamentos inclui equipamentos antigos a tecnologia state of the art. A maioria dos sistemas para mamografia (64%) é radiografia computorizada (CR) constituída por recetores de imagem com base em cintiladores fotoestimuláveis utilizados em associação com um processador ótico. O número de sistemas de imagem integrados para mamografia digital direta (DR) é relevante (67) e tem vindo a aumentar. Dois sistemas DR têm capacidade para realizar tomossíntese que é uma das aplicações mais inovadoras para mamografia, atualmente em estudo clínico para evidência científica da sua efetividade clínica. Participaram, no estudo, 65 profissionais de saúde (técnicos de radiologia e médicos radiologistas) com atividade em mamografia digital. A resposta aos questionários sobre as práticas em uso revelou que a seleção dos parâmetros técnicos de exposição é frequentemente orientada pelas recomendações do fabricante do equipamento. Num número limitado de centros (26%) foi referida a utilização de guidelines internacionais como referência. O uso de protocolos desenvolvidos localmente nos serviços de radiologia foi reportado raras vezes. A maioria (70%) das instituições participantes indicou ter implementado um programa para controlo da qualidade (CQ) para mamografia sendo este realizado, na maioria dos casos, por entidades externas à instituição (i.e. em regime de subcontratação externa). O apoio de um físico médico/engenheiro local para atividades de CQ e para a otimização de protocolos é raro. A maioria (76%) dos técnicos de radiologia que participaram neste estudo não realiza a análise periódica das imagens de mamografia rejeitadas/repetidas, apesar de esta ser uma tarefa simples e importante para CQ em mamografia. Os técnicos de radiologia e os médicos radiologistas que participaram no estudo indicaram necessidades de formação/treino e atualização de conhecimentos em mamografia digital. As áreas apontadas pelos TR como alvo de carências de formação e treino especializado incluíram CQ, reconhecimento de artefactos e otimização de dose. Os médicos radiologistas apontaram também o reconhecimento de artefactos, controlo da qualidade e, adicionalmente, patologia mamária. A maioria (97%) dos médicos radiologistas concordou com a necessidade de implementação de um programa de certificação da mamografia em Portugal e mostrou-se disponível para aderir a um programa voluntário. Os argumentos apresentados foram de que a certificação pode promover melhorias na formação e treino dos profissionais de saúde com atividade em mamografia e, simultaneamente contribuir para manter adequado o desempenho dos equipamentos e das práticas. Além disso a certificação da mamografia pode contribuir para promover a qualidade e harmonização da prática da mamografia a nível nacional. A avaliação técnica dos sistemas de mamografia mostrou uma gama muito ampla de desempenho entre os sistemas testados. A generalidade dos sistemas revelou um desempenho adequado do sistema de produção de raios-X (gerador e ampola). O output da ampola revelou exatidão para uma gama de valores de potencial (kV) e carga (mAs) aplicada na ampola utilizados na prática clínica. Setenta por cento dos equipamentos para mamografia apresentaram desalinhamento entre o campo luminoso e o campo radiativo. Em 8 equipamentos há desvio do campo radiativo em direção à parede torácica e aos pulmões, resultando na irradiação desnecessária destes órgãos. A generalidade dos recetores de imagem (83% CR e 93% DR) revelou boa uniformidade. Foi identificada a presença de artefactos em vários recetores CR, alguns dos quais com potencial para comprometer a qualidade diagnóstica das imagens mamográficas. Causas para os artefactos observados incluem a presença de sujidade no recetor, ou degradação do material cintilador devido a extensiva utilização e/ou envelhecimento. Foram observados também artefactos causados por marcas no recetor de imagem decorrentes do manuseamento mecânico durante o processamento. As medições de Signal-difference to Noise Ratio (SdNR) efetuadas com parâmetros utilizados clinicamente (AEC) foram realizadas para várias espessuras de mama (simulada com blocos de Perspex). Para a maior parte dos sistemas DR, os resultados obtidos estão em conformidade com as referências da IAEA, com as exceções observadas para mamas com maior espessura. Nos sistemas CR foram observados frequentemente valores médios de SdNR inferiores aos valores de referência, sugerindo uma calibração do sistema automático de exposição sub-óptima ou um desempenho limitado do detetor da imagem. O SdNR é uma métrica objetiva importante do desempenho dos recetores (resolução de contaste). A dose glandular média (DGM) foi medida para cada equipamento utilizando um fantôma padrão (45 mm de Perspex) utilizando a metodologia proposta por Dance et al. Adicionalmente, a DGM foi determinada utilizando os parâmetros de exposição clínicos recolhidos após a realização de exames de mamografia. Foram determinados níveis de referência de dose (NRD) considerando o percentil 75 da distribuição da DGM. A DGM média para sistemas CR foi superior à dos sistemas DR. A DGM média em fantômas (considerando ambas as tecnologias) encontra-se em conformidade com a recomendação da EUREF (acceptable dose <2.5 mGy). Observou-se uma DGM média para a projeção oblíqua médio-lateral (OML) superior comparativamente à dose para a projeção crânio-caudal (CC). Para os sistemas CR obteve-se 1.85 mGy (projeção CC) e 2.10 mGy (projeção MLO). Para os sistemas DR os valores correspondentes são 1.54 mGy (CC) e 1.68 mGy (MLO). O NRD (clínico) é 2.2 mGy e 1.5 mGy para os sistemas CR e DR, respetivamente. O NRD (em fantôma) é 2.0 mGy e 1.2 mGy para os sistemas CR e DR, respetivamente. A avaliação técnica da qualidade da imagem (QI) foi efetuada utilizando um fantôma de mama (TORMAM). Aproximadamente 200 imagens foram produzidas e analisadas por 4 observadores treinados. A análise consistiu na identificação de estruturas com contraste subtil na imagem do fantôma semelhantes a sinais de patologia mamária (espículos, nódulos, aglomerados de microcalcificações). Um score médio global foi calculado para cada imagem e utilizado como uma métrica de qualidade de imagem. Foi observada gama de scores superior para sistemas CR (30-100) por comparação com sistemas DR (61-91) mostrando variações na qualidade da imagem. O percentil 75 da distribuição dos scores foi score=70 para os sistemas CR e score=85 para os sistemas DR, indicando desempenho inferior dos sistemas CR relativamente à qualidade da imagem. Um número pequeno mas importante de equipamentos (8 CR e DR 4) revelou uma qualidade da imagem consideravelmente inferior (percentil 25) aos restantes sistemas, requerendo uma avaliação mais detalhada. Para ambas as tecnologias (CR e DR) os scores mais altos de QI foram sistematicamente associados a valores de DGM mais elevados, tendo sido observadas exceções. Para imagens com scores comparáveis as imagens produzidas com sistemas CR estão associadas a valores de dose superiores. Este estudo documenta dados e conclusões relevantes sobre o parque de equipamentos para mamografia instalado em Portugal, as práticas em uso e o desempenho técnico dos sistemas digitais instalados em prestadores de saúde portugueses. A necessidade de formação específica em mamografia digital foi destacada por técnicos de radiologia e médicos radiologistas. O estudo constitui uma base de suporte à definição de estratégias e ao planeamento de ações para melhoria nos serviços de mamografia

Capitalismo, pandemia e a ética do cuidado

The pandemic is still present in daily life. This makes the reflection on it essential to problematize our way of life and our ethical guidelines. This writing intends to think of the capitalist mode of organization as a generator of pandemics. As a system that acts from the predatory modus operandi, capitalism offers great possibilities for the release and circulation of pathogens, as well as their mutation. Based on the research of the phylogeographer Rob Wallace, we will present how the current mode of production is the main responsible for the pandemic crisis. This leads us to inquire about another possible ethos. What ethical alternative can be opposed to the capitalist ethos? Is there a fundamental principle that can guide an action against the current model? Our goal will be to establish an ethics of care as a model capable of opposing the predatory and competitive pattern of capitalism.A pandemia ainda está presente no cotidiano. Isto faz com que a reflexão sobre ela seja essencial para problematizar nosso modo de vida e nossos direcionamentos éticos. Este escrito pretende pensar o modo de organização capitalista como gerador de pandemias. Como sistema que age a partir do modus operandi predatório, o capitalismo oferece grandes possibilidades para liberação e circulação de patógenos, bem como sua mutação. A partir das pesquisas do filogeógrafo Rob Wallace, apresentaremos como o atual modo de produção se constitui o principal responsável pela crise pandêmica. Isto nos leva a indagar sobre um outro ethos possível. Que alternativa ética pode se contrapor ao ethos capitalista? Há algum princípio fundamental que possa guiar a ação em contraposição ao modelo atual? Nosso objetivo será estabelecer a ética do cuidado como esse modelo capaz de se pôr contrário ao padrão predatório e competitivo do capitalismo

Study of breast implants mammography examinations for identification of suitable image quality criteria

Purpose: To characterise the mammography technique used in breast cancer screening programmes for breast implants (BI) and to identify if the image quality (IQ) criteria available in literature are applicable to BI imaging. Methods: The study was conducted in two phases: literature review to find IQ criteria used in mammography combining keywords in several sources; and assessment of 1207 BI mammograms using the criteria that was identified previously to see if they were achieved or not. An observation grid was used to collect information about positioning, beam energy, compression force, and exposure mode. Descriptive statistics and Student’s t test and χ2 test were performed according to the nature of the variables. Results: Forty-seven out of 2188 documents were included in the analysis, with 13 items identified to assess the quality of positioning, 4 for sharpness, 3 for artefacts, and 2 for exposure parameters. After applying the criteria to BI mammograms, retroglandular fat was not included in 37.3% of the images. The “Pectoral-Nipple-Line” criterion was achieved in 35% of MLO/ML images. The placement of the implant (subpectoral/subglandular) or performing the Eklund had significant influence on the visible anatomy (p = < 0.005), alongside whether the breast was aligned to the detector’s centre. Conclusions: Some of the criteria used to assess standard mammograms were not applicable to BI due to implant overlap. The alignment of the image with the detector’s centre seems to have an impact on the amount of visible tissue. Further studies are necessary to define the appropriate protocol, technique, and suitable quality criteria to assess BI mammograms.publishersversionpublishe

Consensus about image quality assessment criteria of breast implants mammography using Delphi method with radiographers and radiologists

Aims: To identify image quality criteria that can be applied to assess breast implant (BI) mammograms according to radiologists and radiographers’ perspectives and to explore the level of agreement about criteria priority. Methods: A two-round Delphi method using a questionnaire was applied to identify the level of agreement between experts, asking them to rank each image criteria available for mammography according to 4 possible answers (1 = need to have, 2 = nice to have, 3 = not pertinent/appropriate, 4 = do not know). Criteria for craniocaudal (CC), mediolateral-oblique (MLO) and lateral (ML), with and without Eklund manoeuvre, were included. This process was repeated after removing the less relevant criteria. Results: Between first and second rounds, different results were obtained regarding the criteria to assess CC and MLO images. Details for anatomic areas were considered the most relevant by radiographers during the first round, while general criteria were prioritised during the second round. Radiologists focused more on analysis of the spread of the breast tissue, if the breast was aligned with detector’s centre and level of contrast. The analysis of implant flow, the BI anterior edge and the maximum retropulsion of BI when Eklund manoeuvre is performed were the specific aspects of BI imaging considered as relevant for assessment. Conclusions: The importance of each criterion used to assess BI mammograms was not the same between radiographers and radiologists, suggesting the two groups of experts are looking for different requirements from the image. Further education and training is necessary to align strategies for assessing BI mammograms, and some criteria need to be adapted to reduce subjectivity.publishersversionpublishe

Do quotidiano da prática dos técnicos de radiologia à prática vivida como monitores de estágios do curso de radiologia em cinco hospitais de Lisboa

A problemática do quotidiano desde há muito que é discutida no seio das ciências sociais e não só. No trabalho realizado não pretendi analisar todas as problemáticas que modelam as vivências dos profissionais de saúde em contexto de trabalho, pelo contrário, o seu objectivo é bem mais limitado, ficando-se apenas pela procura duma certa inteligibilidade das lógicas locais que emergem da ordem social inerente a cada serviço de Radiologia e as suas possíveis implicações no quotidiano de trabalho dos TR/monitores na produção de “imagens” radiográficas e na monitorização de estagiários. Neste sentido, a partir dos objectivos de estudo, da perspectiva de análise construída para reinterpretar os múltiplos processos de negociação, de conflito/ cooperação e de relações afectivo-cognitivas que subjazem, quer ao nível do quotidiano de trabalho em equipa dos TR, quer ao nível dos processos formativos dos alunos que são acolhidos nos serviços de Radiologia, tendo ainda presente a delimitação do universo de estudo ao nível de cinco hospitais da área de Lisboa, enquanto campo de estágios de uma Escola Superior de Saúde que comporta a formação inicial dos TR, optei por uma abordagem qualitativa do objecto, fundada num estudo de caso. Recorri como técnicas privilegiadas de recolha de dados a pesquisa documental, a observação não-participante e a aplicação de entrevistas aprofundadas a 14 entrevistados, desenvolvidas segundo os critérios de Grupo–Focus. Os resultados do estudo realizado sugerem que na vida quotidiana dos serviços de Radiologia os recursos correspondem aos papéis atribuídos a cada TR/monitor; os frutos de uma dada "jogada" sua, quer ao nível dos modelos de trabalho e da composição sócio–organizacional dos serviços de Radiologia, quer no quadro da monitorização de estágios, quer ainda ao nível das relações interpessoais, só serão aproveitados caso a sua representação como profissional de saúde e/ou como colaborador/monitor na formação inicial dos TR seja convincente perante a audiência que o rodeia. Assim sendo, as interdependências dos TR/monitores no quotidiano de trabalho, nomeadamente ao nível da divisão e organização do trabalho, das relações com as hierarquias funcionais e das práticas de monitorização dinamizam-se num puzzle complexo de relações humanas, fundadas em permanentes avaliações das dimensões de ganhos-riscos e dos processos negociativos que lhes estão inerentes. *** / Abstract - The aim of this study was not to analyse the experiences of health professionals in their work context, on the contrary, its goal is much more simplified, considering aiming the search of a certain intelligibility of the local logics that emerge from the inherent social order of each service of radiology, and its possible implications in the everyday life of work of the Radiographers/Monitors in the production of "x-ray images" and in the monitorization of trainees. So, taking into account the objects of the study, the perspectives of the analysis set to reinterpret the multiple processes of negotiation, the conflict/cooperation and affective-cognitive relations that underlie, either at the level of everyday life as a team of Radiographer, either at the level of the education of students at x-ray services, and bearing in mind the setting of the study universe of five Lisbon-based hospitals, while training setting of an higher school of health, which undertakes basic training for Radiographers, the study considered a qualitative approach, based on a case study. As for data gathering techniques, documental research was used, also, non-participant observations and the usage of 14 in-depth interviews. Such interviews applied according to the Group-Focus criteria. The results of the undertaken study suggest that in the daily life of x-ray services, the resources match the given roles to each Radiographer/Monitor. The results of a certain action, either at the level of work models and the social organizational training of the x-ray services, in the monitoring of trainees, will only be used in case of representation as a health professional and/or as a co-worker/monitor in the early education of Radiographers convinces the audience that surrounds them. Therefore the interdependences of the Radiographers/Monitors in everyday life, namely at the level of work division and organizations, of functional hierarchies relations and monitoring get active in a complex human relations puzzle, based on permanent evaluations of the dimensions of profits-risks and the negociative processes which are related to

O valor do ensino vocacional da música numa sociedade líquida

Num mundo marcado pela fluidez e por um estado líquido que invade todos os domínios da vida humana e que se reflete nas relações que estabelecemos uns com os outros, quisemos perceber até que ponto a música pelas suas características humanizadoras e intrínsecas, nomeadamente a partir do ensino vocacional da música podia constituir, se não uma alternativa, pelo menos um raio de esperança num mundo governado pela rapidez, pelo desgaste e pelo desperdício. A partir da teoria da modernidade líquida de Bauman, pretendíamos perceber se ressuscitar a ética e o pensamento crítico, especificamente a partir da escola e da educação por ela veiculada, e assentes num retorno à solidariedade e à imputação da responsabilidade, este poderia ser um caminho para atingir um estado sólido, mais duradouro e mais justo.In a world marked by fluidity and by a liquid state that invades all human realms with repercussions in all relationships that we establish among us, we wanted to learn if music, through its humanizers and intrinsic characteristics, namely through music vocational education could be if not an alternative, at least a ray of hope in a world governed by speed, by detrition and by waste. From Bauman’s liquid modernity theory, we wanted to understand if by resurrecting ethics and the critical thought, specifically from the education conveyed by school and based on a return to solidarity and to the attribution of responsibility, this could be a way to achieve a solid state, more stable and fairer

Avaliação da monitorização do sistema de qualidade de um serviço de saúde

Mestrado em Administração e Gestão PúblicaO desenvolvimento contínuo da qualidade, apresenta-se como um conceito em constante evolução e essencialmente como um processo de mudança. A gestão deste processo de mudança, representa um grande desafio para todos, com particular relevância para os profissionais de saúde. É necessário implementar uma série de metodologias que se orientem por critérios de excelência. Os novos métodos ou medidas de avaliação da qualidade promovem a eficácia e a flexibilidade dos serviços como um todo, procurando o aperfeiçoamento contínuo no desempenho profissional. É cada vez mais notória a preocupação, em termos de qualidade, a nível dos serviços de saúde, através da definição de metas a atingir, tendo como objectivo final uma contínua melhoria da qualidade dos cuidados. Em conclusão, não haverá hoje em dia, nenhuma intervenção na área da saúde, que não teça considerações, questione ou manifeste preocupação sobre a qualidade. Neste sentido e fazendo recurso à metodologia Action Research, propõe-se fazer uma avaliação da monitorização do sistema de qualidade como contributo para a mudança do sistema organizacional, de uma organização de saúde. Foi possível concluir, que as mudanças efectuadas no sistema de qualidade foram uma mais-valia para a organização e para a qualidade dos serviços. É de realçar, igualmente, os benefícios que são proporcionados aos colaboradores e aos stakeholders, não esquecendo a qualidade dos serviços prestados aos utentes que são a principal preocupação.The continuous development of quality, presented as a concept in constant evolution and essentially as a process of change. The management of this process of change, represents a great challenge for everyone, with particular relevance for health professionals. We must implement a series of methodologies that are guided by standards of excellence. The new methods and measures of quality evaluation promote efficiency and flexibility of services as a whole, seeking continuous improvement in work performance. It is increasingly apparent concern in terms of quality, level of health services, by setting targets, aiming to end a continuous improvement in quality of care. In conclusion, there is no today, no intervention in health, considerations that do not weave, question or express concern about quality. In this sense and making use of the methodology Action Research, it is proposed to evaluate the monitoring of the quality system as a contribution to changing the organizational system, inside a health organization. It can be concluded that the changes made in the quality system have been an asset to the organization and the quality of services. It is noteworthy, also that, the benefits are provided to employees and their stakeholders, not forgetting the quality of services provided to the users that with clearness are the organization's main concern

Multiple sclerosis, disease-modifying therapies and COVID-19: A systematic review on immune response and vaccination recommendations

Understanding the risks of COVID-19 in patients with Multiple Sclerosis (MS) receiving disease-modifying therapies (DMTs) and their immune reactions is vital to analyze vaccine response dynamics. A systematic review on COVID-19 course and outcomes in patients receiving different DMTs was conducted according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses statement. Emerging data on SARS-CoV-2 vaccines was used to elaborate recommendations. Data from 4417 patients suggest that MS per se do not portend a higher risk of severe COVID-19. As for the general population, advanced age, comorbidities, and higher disability significantly impact COVID-19 outcomes. Most DMTs have a negligible influence on COVID-19 incidence and outcome, while for those causing severe lymphopenia and hypogammaglobulinemia, such as anti-CD20 therapies, there might be a tendency of increased hospitalization, worse outcomes and a higher risk of re-infection. Blunted immune responses have been reported for many DMTs, with vaccination implications. Clinical evidence does not support an increased risk of MS relapse or vaccination failure, but vaccination timing needs to be individually tailored. For cladribine and alemtuzumab, it is recommended to wait 3–6 months after the last cycle until vaccination. For the general anti-CD20 therapies, vaccination must be deferred toward the end of the cycle and the next dose administered at least 4–6 weeks after completing vaccination. Serological status after vaccination is highly encouraged. Growing clinical evidence and continuous surveillance are extremely important to continue guiding future treatment strategies and vaccination protocols

ANÁLISE DE UMA CARTEIRA DE AÇÕES DA PETROBRÁS UTILIZANDO A VENDA COBERTA DE OPÇÕES DE AÇÕES E O INDICADOR HILO OSCILATOR

A renda que não é consumida pelas pessoas, pelo governo e empresa é chamado de poupança e esses recursos que sobram podem ser usados em investimentos para aumentar a renda original (PINHEIRO, 2012). Em diversas economias geralmente as empresas utilizam o mercado de capitais para financiar seus projetos em troca distribuem participações nos negócios, que são conhecidas como ações e são as menores parcelas do capital social das companhias e podem ser negociadas em bolsas de valores (COMISSÃO DE VALORES MOBILIÁRIOS, 2014). Aqui no Brasil existe a BM&FBovespa, que negocia essas ações e qualquer pessoa e instituição que desejar, pode aplicar seus recursos nessas empresas que disponibilizam suas ações ao mercado. Porém, o investimento em ações não tem a rentabilidade garantida, então ela se enquadra como um investimento em renda variável e é considerado de alto risco. Devido a esses riscos sistemáticos e não sistemáticos, foram criadas proteções para os investidores reduzirem os riscos de investir, a mais conhecida delas são os derivativos que são as operações de liquidações futuras que derivam de ativos e proporcionam a gestão de risco dos preços (CVM, 2014). Um desses derivativos que é bastante utilizado no mercado de ações é a opção de ações que é definida pela CVM (2015) “[...] como o direito de comprar ou vender certa quantidade de um bem ou ativo, por preço determinado para exercê-lo em data futura pré-fixada.” As opções são utilizadas por especuladores que querem lucrar com a diferença entre a compra e a venda, ou hedgers que querem se proteger de quedas ou altas pontuais e os investidores que querem rentabilizar seus ativos em carteira. O objetivo deste trabalho é analisar o investimento em ações da Petrobrás e rentabilizá-lo com operações utilizando venda coberta de opções de ações e o indicador HiLo Oscilator para a compra de mais ações utilizando assim a força dos juros compostos e para obter uma carteira de ações para a aposentadoria