Revisión bibliográfica actualizada del dolor agudo postoperatorio

Durante décadas el manejo del dolor agudo tras una intervención quirúrgica ha sido mal manejado y sigue siendo un importante desafío médico ya que encuestas recientes de EE. UU. y Europa no muestran ninguna mejora importante. Un inadecuado manejo del dolor postoperatorio conlleva una prolongación del periodo de recuperación, un aumento de los días de ingreso hospitalario y una gran insatisfacción para el paciente. Existen diferentes métodos de evaluación del dolor que tratan de recoger de la forma más objetiva el grado de dolor referido por el paciente para poder instaurar el tratamiento analgésico más adecuado. El tratamiento del dolor ha de comenzar ya en el periodo preoperatorio, continuando en el intraoperatorio para terminar en al postoperatorio. Diferentes grupos de expertos, como ASA y PROSPECT, han desarrollado recientemente guías y recomendaciones de práctica clínica para promover un control efectivo y seguro del dolor postoperatorio basados en la evidencia. Los opioides siguen siendo el pilar principal del tratamiento del dolor postoperatorio a pesar de la fuerte evidencia de sus inconvenientes. Las técnicas analgésicas multimodales son ampliamente utilizadas, pero siguen sin dar buenos resultados. Las técnicas de anestesia regional son los métodos más efectivos para tratar el dolor postoperatorio. La evidencia actual sugiere que la analgesia epidural ya no puede considerarse “gold standard”. Las técnicas perineurales son buenas alternativas para la cirugía ortopédica mayor, pero siguen infrautilizadas. Las técnicas infiltrativas con o sin catéteres son útiles para casi todos los tipos de cirugía. Las técnicas sencillas de anestesia local pueden desempeñar un papel significativo en la mejora de la atención posoperatoria. El papel de los servicios para el dolor agudo para mejorar el manejo del dolor y su eliminación es bien aceptado, pero la implementación parece desafiante.<br /

Actualizaciones en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio

El tratamiento del dolor agudo postoperatorio se considera actualmente como un derecho del paciente ya que, a pesar de ser un concepto básico, sigue estando infratratado pudiendo derivar en dolor crónico. Al ser un dolor predecible, su tratamiento debe comenzar en la consulta de anestesia preoperatoria, para informar adecuadamente al paciente y controlar los factores psíquicos, seguir durante la intervención y por último en el postoperatorio. De los fármacos que disponemos, los opioides siguen siendo los más usados a pesar de sus efectos secundarios. Otros como los AINEs, el paracetamol, los anestésicos locales y la ketamina se usan cada vez más, no solo por su eficacia y seguridad sino porque supone un ahorro de opiáceos y por tanto una disminución de sus efectos secundarios. Las técnicas analgésicas locorregionales, bloqueos neuroaxiales y periféricos, tienen cada vez mayor importancia por su gran efectividad, pero requieren de entrenamiento y formación. Las técnicas de infiltración local también están ganando importancia por su sencillez y eficacia. Se prefiere actualmente la analgesia multimodal que combina fármacos con o sin las otras técnicas, consiguiendo un ahorro importante de opiáceos y una analgesia más 4 efectiva y duradera asociada a una menor morbilidad, una rehabilitación precoz y una menor estancia hospitalaria. Sorprendentemente se ha visto poca evidencia que muestre que usar diferentes analgesias sea mejor que regímenes más simples. Actualmente la analgesia controlada por el paciente (PCA) potencia la valoración del dolor por él mismo y su poder de decisión en el tratamiento. Pautadas la perfusión, la frecuencia de bolus suplementarios por el médico, el paciente decide cuándo autoadministrarse el fármaco. En ella se incluyen todas las técnicas y fármacos y recientemente han aparecido nuevos modos de aplicación (sublingual, transdérmica). Por último se ha visto en lo revisado que poco más se puede innovar en fármacos y/o técnicas y que el mayor problema del infratratamiento del dolor postoperatorio agudo radica en la organización y formación del personal y en la falta de protocolos estandarizados.<br /

Vía Aérea Difícil

La Vía Aérea Difícil (VAD) representa una de las principales causas de morbimortalidad en el ámbito anestésico, por lo que un correcto desempeño en su manejo constituye un pilar fundamental en la supervivencia, pronóstico y evolución de pacientes en los que se lleve a cabo una manipulación de la vía aérea. Esta situación requiere unos conocimientos tanto teóricos como prácticos específicos, en aras de conseguir identificar este problema y abordar de manera exitosa las potenciales complicaciones que pueden resultar durante las distintas etapas en el manejo de ésta. Realizar un correcto empleo de las maniobras y material disminuyen de forma significativa el riesgo al que puede verse expuesto un paciente con VAD.Las diferentes sociedades internacionales de anestesia sobre VAD recomiendan algoritmos para el manejo que permiten orientar al médico anestesiólogo con el objetivo de realizar un abordaje secuencial que permita controlar la vía aérea y asegurar la oxigenación del paciente en todo momento.<br /

Reanimación cardiopulmonar

En el siguiente TFG, se ha realizado una revisión sistemática de las principales guías europeas y americanas, sobre la práctica tanto de la RCP básica como avanzada, con sus implicaciones técnicas en las diferentes situaciones; así como un abordaje desde el punto de vista ético de la misma.<br /

MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD ANESTÉSICA Y NOCICEPCIÓN

La monitorización de la profundidad anestésica y de la nocicepción han sido los últimos desafíos planteados en anestesia. Una correcta profundidad y nocicepción conlleva la eliminación de los efectos indeseables de la falta de control, como el despertar intraoperatorio o el dolor postoperatorio, así como evitar los efectos adversos por la sobredosificación de fármacos. Los parámetros clínicos para la estimación de dichas respuestas a los fármacos anestésicos no ofrecen una garantía suficiente para predecir el estado real del paciente. En las últimas décadas se han desarrollados múltiples dispositivos basados en el electroencefalograma para monitorizar la profundidad anestésica, efectivos en el control de la dosificación de los fármacos evitando así los efectos adversos de sobre o infradosificación. El Índice biespectral o la Entropía espectral son dos ejemplos de dispositivos ampliamente disponibles en nuestro medio. La monitorización de la nocicepción ha sido desarrollada más lentamente. En la última década han aparecido distintos dispostivos basados en las respuestas autonómicas a los estímulos nociceptivos como el Analgesia Nociception Index o el Surgical Pleth Index. Nociception Level Index, un nuevo dispositivo desarrollado en el último lustro, ha supuesto una revolución en el campo al combinar múltiples variables correspondiendo con una mejor correlación de la nocicepción.<br /

Actualizaciones en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio

El dolor agudo postoperatorio constituye actualmente una causa de morbimortalidad postoperatoria, un aumento de la estancia hospitalaria y un índice de calidad asistencial deficiente.En la actualidad a pesar del empleo de nuevos fármacos, de las nuevas técnicas para el tratamiento del dolor postoperatorio y de todos los conocimientos actuales sobre la fisiopatología del dolor, la prevalencia y el control del dolor siguen sin ser óptimos.Para reducir esta prevalencia y optimizar el tratamiento del dolor agudo postoperatorio es necesario una analgesia multimodal, combinando diferentes técnicas y fármacos. La analgesia multimodal está basada en la combinación de fármacos ya conocidos por sus propiedades analgésicas como son: AINEs, paracetamol, metamizol e inhibidores selectivos de la COX2 que pueden estar asociados entre sí o en combinación con opioides a la mínima dosis eficaz; el uso de nuevos fármacos como el sufentanilo; así como el empleo de fármacos utilizados en diversas aéreas de la medicina que parecen tener efectos analgésicos, como la lidocaína intravenosa, el sulfato de magnesio, la ketamina y la dexmedetomidina entre otros fármacos; el empleo de gabapentinoides en pacientes tratados crónicamente con opiáceos; además del uso de diferentes modalidades de analgesia como la controlada por el paciente o la analgesia locorregional periférica que proporciona un bloqueo más selectivo de los nervios periféricos y plexos nerviosos con menos efectos secundarios que la analgesia regional axial manteniendo la misma analgesia. Todo aplicado de manera conjunta y reglada mediante protocolos individualizados en cada paciente parecen ser el futuro para una adecuada analgesia postoperatoria.La principal dificultad a la que nos enfrentamos para conseguir dichos objetivos radica en la necesidad de personal especializado en las técnicas anestésicas y de personal de enfermería entrenado para el manejo de bombas de infusión, la implementación de Guías de práctica clínica y adherencia a estas para el tratamiento del dolor, reside en conseguir una adecuada monitorización del dolor y en el menester de perder el miedo a emplear fármacos o técnicas menos habituales en la actividad clínica diaria.<br /

Monitorización de la profundidad anestésica y de la nocicepción

La monitorización de la profundidad anestésica y de la nocicepción constituyen los últimos avances en el campo de la anestesia general. El objetivo de utilizar esta monitorización es optimizar la administración de anestésicos y analgésicos individualizados a las necesidades de cada paciente. De esta manera conseguimos una serie de beneficios como evitar los efectos secundarios de la sobre e infrautilización de los fármacos, evitar los episodios de despertar intraoperatorio, acortar los tiempos de recuperación y disminuir el dolor postoperatorio. Como monitor de la profundidad anestésica, el índice biespectral (BIS) es el que más se emplea en la práctica clínica diaria y el que se utiliza como referencia para compararlo con los nuevos métodos de análisis de la profundidad anestésica. Además del BIS, la Entropía, el índice SEDLine, el Narcotrend, la concentración alveolar mínima y el índice qCON son otros métodos de monitorización de la profundidad anestésica. A pesar de que están introducidos en la práctica habitual de la anestesia general, no existen estudios que evalúen con una evidencia científica alta su utilidad, comparándolos con la anestesia guiada por signos clínicos. Son necesarios más estudios para valorar la eficacia de estos monitores con la suficiente evidencia científica. La sensación de dolor es independiente de la profundidad de la hipnosis y se atribuye al sistema nervioso autónomo. Los algoritmos para valorar las alteraciones del sistema autónomo correspondientes al estímulo doloroso se están desarrollando en los últimos años, integrándolos en nuevos monitores como son: el Índice de nivel de Nocicepción (NOL index), el Índice de Dolor Pupilar (PPI), el Índice de Pletismografía Quirúrgica (SPI), el índice de analgesia y nocicepción (ANI) y el Índice qNOX. Se están realizando amplios estudios para detectar las alteraciones en los índices por interferencias y para validarlos en la práctica clínica diaria.<br /

Reanimación Cardiopulmonar en Edad Pediátrica

En pacientes pediátricos la parada cardiorrespiratoria presenta una elevada morbimortalidad. El abordaje temprano, mediante un reconocimiento de aquellos niños en riesgo de sufrir una parada y el inicio precoz de las maniobras de reanimación cardiopulmonar, mejora el pronóstico notablemente. La reanimación cardiopulmonar (RCP) por tanto es un tema en continua revisión, donde la principal evidencia y los nuevos estudios que se realizan en cuanto al tema se recogen y se revisan elaborándose periódicamente recomendaciones en RCP básica y avanzada. Son diferentes organismos los encargados de recopilar la información y elaborar las guías y protocolos más actualizados en RCP, recomendando la formación en este ámbito para personal tanto sanitario como no sanitario que trate con niños. En este trabajo, se revisan y resumen las últimas recomendaciones en RCP básica y avanzada en edad pediátrica y en neonatología<br /

Neuromonitorización de la profundidad anestésica y nocicepción

A lo largo de las últimas décadas, la anestesia ha experimentado considerables cambios. En un intento por mejorar la práctica anestésica se han desarrollado diversos monitores con el objetivo de controlar con mayor precisión y objetividad el nivel de profundidad anestésica y de la nocicepción. Entre los monitores más extendidos se encuentran el Índice Biespectral, Módulo de Entropía, Nociception Level Index y Surgical Pleth Index. Los monitores actuales se basan en los datos derivados de la interacción entre los anestésicos y el sistema nervioso central y autónomo. Además, su uso podría extenderse fuera del quirófano, en las Unidades de Cuidados Intensivos. Continuar la investigación en este campo podría suponer un gran avance en el desarrollo de la "anestesia a medida", beneficiándose cada paciente de las ventajas de la anestesia pero disminuyendo al máximo sus efectos adversos.<br /

Sedación con propofol-remifentanilo en EBUS: Comparación clínica versus objetiva con BIS y evaluación de los efectos adversos

INTRODUCCIÓN El EBUS (ultrasonografía endobronquial lineal) es actualmente el procedimiento de elección para la evaluación de las adenopatías mediastínicas e hiliares y otras lesiones pulmonares. Debido a la mayor duración que la fibrobroncoscopia convencional se recomienda un nivel de sedación moderado obteniendo una alta rentabilidad diagnóstica y satisfacción de los pacientes. Esta sedación se consigue con diversos fármacos, benzodiacepinas y opiáceos o propofol sólo o asociado a opiáceos. No existe una combinación ideal que permita tolerar la exploración sin movimiento ni tos pero exenta de efectos adversos como la depresión respiratoria. La monitorización de la sedación mediante escalas clínicas, MOAA/S o Ramsay tienen la desventaja de su subjetividad y de la frecuente estimulación para su valoración. La monitorización por BIS es útil para dosificar drogas y disminuir el tiempo de recuperación con la consiguiente disminución de los efectos adversos asociados a la sedación. Para la fibrobroncoscopia se han considerado unos niveles BIS de 70-85 como los más adecuados. En EBUS no existen estudios que valoren la sedación mediante BIS objetivo de este estudio. OBJETIVOS Comprobar la efectividad de la monitorización BIS durante la sedación en el EBUS, en términos de menor dosis de propofol y menor número de efectos adversos. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio de cohortes randomizado realizado desde el 5 de diciembre del 2013 hasta 31 de octubre del 2014 a pacientes con afectación ganglionar mediastínica, lesiones pulmonares o mediastínicas a los que se indica el procedimiento EBUS-TBNA en el hospital Miguel Servet, comparando dosis de fármacos, tiempos, parámetros clínicos y efectos adversos en los diferentes momentos de la prueba en el grupo en el que se guió la sedación según valores BIS y en el grupo control. RESULTADOS No hubo diferencias significativas en cuanto a la edad, sexo, ASA, IMC, fumador, SAOS, tos o fibrobroncoscopia previa y grado de ansiedad previa en ambos grupos ni tampoco en cuanto a la indicación del EBUS. El tiempo de despertar fue significativamente menor en el grupo BIS, así como las dosis de propofol total. Los efectos adversos globales fueron menores significativamente en el grupo BIS destacando la desaturación, la hipotensión y la bradipnea. La tos fue menor en el grupo BIS en valores absolutos. La correlación del BIS fue mayor con la escala clínica MOAA/S que con la concentración efecto de propofol. En la URPA el número medio de efectos adversos fue significativamente menor en el grupo BIS. No hubo diferencias significativas en cuanto al recuerdo del procedimiento pero si en cuanto a su tolerancia por parte de los pacientes en el grupo BIS. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el grado de dificultad del EBUS por parte de los neumólogos. CONCLUSIONES La monitorización BIS (con niveles 70-75) de la sedación en EBUS permite titular las dosis de propofol con una disminución del mismo, acortando el tiempo de despertar y con un descenso de los efectos adversos sobre todo desaturación, hipotensión y bradipnea. BIBLIOGRAFIA 1. Krasnik M, Vilmann P, Larsen SS et al. Preliminary experience with a new method of endoscopic transbronchial real time ultrasound guided biopsy for diagnosis of mediastinal and hiliar lesions. Thorax 2003; 58 (12): 1083-1086. 2. Anantham D, Koh MS, Ernst A. Endobroncial ultrasound. Respir Med 2009; 103 (10): 1406-1414 3. Temblay A, Slather DR, Maceachen P, et al. A randomized controlled trial of standard vs endobronchial ultrasonnography-guided transbronchial needle aspiration in patiens with suspected sarcoidosis. Chest 2009; 136 (2): 340-346. 4. Yasufuku K. Current clinical applications of endobronchial ultrasound. Expert Rev Respir Med. 2010; 4(4): 491-498. 5. Colt HG, Davoudi M, Murgu S. 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