Przesuwanie granicy wieku i zmniejszanie liczby przeciwwskazań do resekcji wątroby u obciążonych onkologicznych chorych — opis przypadku

Liver resections are performed in increasing numbers due to oncological indications. Thus, the indications for surgical treatment of liver tumors are constantly expanding. Advanced age and other comorbidities often exclude this group of patients from treatment by liver resection. Patient C.S. (80 y.a., height 166 cm, weight 97 kg, ASA = 4) with risk factors was admitted for resection of metastatic lesions (adenocarcinoma) of the cecum to the liver. The patient was diagnosed with hypertension, atherosclerosis, stable coronary heart disease, type 2 diabetes, chronic renal failure (eGFR = 37), obesity, degenerative spinal lesions, sigmoid colon diverticulitis, dystonic tremor of the head. Previously operated upon and had amputation of the uterus with appendages (2005), cholecystectomy, right hemicolectomy (2012) complicated by respiratory failure with the need for ventilation seven days post-surgery. Prior to surgery, the patient had imaging tests such as ultrasound, CT and MRI scans of the abdomen, which confirmed a 55mm metastatic tumor in the seventh segment of the liver. The results were analyzed during a radiological and surgical consultation in order to prepare the safest available surgical access and the scope of the planned resection. A cardiac echocardiography was performed and the patient had a cardio-, neuro- and anesthetic consultation. The patient was fully informed about the high risk of complications and possible operational failure. During surgery a right hemihepatectomy was performed. The resected lobe weighed 712 g. Blood loss was < 500 ml, 2 units RBC and 2 units FFP were transfused. The surgery and the postoperative period proceeded without serious complications. The only problem was a short-lived biliary fistula, which healed spontaneously. Age and comorbid conditions are often a contraindication for surgery, but with proper medical support, the opportunity to interact with other professionals and thorough preparation of the patient and the team of surgeons, the risk of failure can be significantly minimized. A modern, personalized, multidisciplinary approach towards each patient can expand indications and reduce contraindications for hepatic resection.Resekcje wątroby ze wskazań onkologicznych są coraz częściej wykonywaną operacją. Wskazania do leczenia operacyjnego nowotworów wątroby stale są rozszerzane, wciąż jednak zaawansowany wiek pacjenta oraz inne towarzyszące choroby często wykluczają tę grupę chorych z leczenia resekcją wątroby. Chora C.S. (lat 80, wzrost 166 cm, masa ciała 97 kg, ASA = 4) obciążona internistycznie została zakwalifikowana do resekcji zmiany przerzutowej gruczolakoraka kątnicy do wątroby. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze, uogólniona miażdżyca, stabilna choroba niedokrwienna serca, cukrzyca typu 2, przewlekła niewydolność nerek (eGFR = 37), otyłość, stany zwyrodnieniowe kręgosłupa, uchyłkowatość esicy, drżenie dystoniczne głowy. Stan po amputacji macicy z przydatkami (2005), po cholecystektomii, po hemikolektomii prawostronnej (2012) powikłanej niewydolnością oddechową z koniecznością wentylacji 7 dni od operacji. Wykonano USG, TK i MR jamy brzusznej, które potwierdzały guz przerzutowy o średnicy 55 mm w VII segmencie wątroby. Wyniki tych badań były dokładnie omówione na konsylium radiologiczno-chirurgicznym w celu zaplanowania najbezpieczniejszego dostępu i zakresu planowanej resekcji. Wykonano echokardiografię serca i konsultowano chorą kardiologicznie, neurologicznie oraz anestezjologicznie. Pacjentka była w pełni poinformowana o wysokim ryzyku powikłań i ewentualnego niepowodzenia operacji. Podczas operacji wykonano hemihepatektomię prawostronną. Resekowana część wątroby ważyła 712 g. Utrata krwi w czasie operacji < 500 ml, przetoczono 2 j. KKCz oraz 2 j. FFP. Chora zniosła zabieg operacyjny i okres pooperacyjny bez powikłań. Jedynym problemem była krótkotrwała przetoka żółciowa, która zagoiła się samoistnie. Wiek i choroby towarzyszące często stanowią przeciwwskazanie do leczenia operacyjnego, jednak przy odpowiednim zapleczu medycznym, możliwości współpracy z innymi specjalistami oraz dokładnym przygotowaniem chorego i zespołu przeprowadzającego operację ryzyko niepowodzenia znacznie spada. Zatem nowoczesne, indywidualne, wielospecjalistyczne podejście do chorego pozwala rozszerzać wskazania i zmniejszać przeciwwskazania do resekcji wątroby

Metastazektomia przerzutów do wątroby jako element strategii terapeutycznej zaawansowanego raka jelita grubego w stadium rozsiewu

Synchronicznymi przerzutami z raka jelita grubego do wątroby nazywamy obecnie zmiany rozpoznawane w tym samym czasie lub wcześniej niż ognisko pierwotne. Wczesnymi i późnymi zmianami metachronicznymi nazywamy te wykryte w czasie do 12 miesięcy lub powyżej 12. miesiąca po leczeniu chirurgicznym ogniska pierwotnego. Do uzyskania informacji o możliwościach leczniczych względem zmian przerzutowych w wątrobie rekomendowanym obecnie badaniem jest wysokiej jakości komputerowa tomografia wykonana przed chemioterapią. Badanie rezonansem magnetycznym wykonuje się często bezpośrednio przed operacją i jest ono pomocne zwłaszcza w rozpoznawaniu zmian małych poniżej 1 cm średnicy. Oceniając operacyjność, radiolog skupia się obecnie na informacjach dotyczących wielkości i liczby zmian, ich segmentalnej lokalizacji oraz stosunku do większych naczyń wewnątrzwątrobowych. Ocenia również odpowiedź na chemioterapię neoadjuwantową, stan wątroby poza guzem i potencjalną objętość wątroby, która pozostanie po resekcji. Współczesna ocena histopatologiczna skupia się między innymi na ocenie odpowiedzi na chemioterapię, informacjach dotyczących guza, wielkości marginesu, obecności mikroprzerzutów oraz angioinwazji, limfoinwazji i neuroinwazji. Strategia terapeutyczna zależy od sytuacji klinicznej, ale obecnie stosowanie leczenia chemicznego przed leczeniem chirurgicznym jest praktycznie regułą. W przypadku braku objawów klinicznych ogniska pierwotnego w jelicie wątroba może być pierwszym operowanym narządem. Kiedy przerzuty są nieresekcyjne, celem chemioterapii przedoperacyjnej jest uzyskanie ich regresji i ,,uresekcyjnienie”. Wszyscy chorzy z synchronicznymi przerzutami z raka jelita grubego powinni być oceniani przez zespół wielospecjalistyczny

A review of methods for preventing pancreatic fistula after distal pancreatectomy

Pancreatic fistula is one of the most severe complications after pancreatic surgeries. The risk of pancreatic fistula after distal pancreatectomy is up to 60%. Effective methods to prevent pancreatic fistula are still sought. A unified definition of pancreatic fistula, which was introduced in 2005 by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), has allowed for an easier diagnosis and determination of fistula severity, as well as for a reliable inter-centre comparison of data. Furthermore, a number of publications point out the risk factors of pancreatic fistula, which may be classified into: patient-related risk factors, such as MBI, gender, smoking tobacco or pancreatic structure; and surgery-related risk factors, such as blood loss, prolonged surgery and non-underpinning of the major pancreatic duct. The analysis of risk factors and the use of different methods for the prevention of pancreatic fistula, including novel surgical techniques, may reduce both, the formation and severity of fistula. This will in turn lead to reduced secondary complications and mortality, as well as shorter hospital stay. We present a literature review on different strategies used to prevent pancreatic fistula. It seems, however, that multicenter, prospective, randomised studies in two large groups of patients after pancreatectomy are necessary to establish clear recommendations for the preventive management

Przegląd metod zapobiegania powstawaniu przetoki trzustkowej po obwodowej resekcji trzustki

Przetoka trzustkowa to jedno z cięższych powikłań po operacjach trzustki. Resekcja obwodowa trzustki obarczona jest 60-proc. ryzykiem występowania tego powikłania. W dalszym ciągu nie ma skutecznych metod zapobiegania powstawaniu przetoki trzustkowej. Wprowadzona w 2005 roku przez International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) ujednolicona definicja przetoki trzustkowej, pozwoliła na łatwiejsze postawienie rozpoznania i określenie stopnia ciężkości przetoki, a także umożliwiła wiarygodne porównywanie danych pomiędzy ośrodkami. Ponadto w wielu publikacjach zwraca się uwagę na czynniki ryzyka przetoki trzustkowej, które można podzielić na: zależne od chorego, takie jak: BMI, płeć, palenie tytoniu czy strukturę trzustki oraz zależne od przebiegu operacji, do których należą: utrata krwi, przedłużający się czas zabiegu oraz nie podkłuwanie przewodu Wirsunga. Analiza czynników ryzyka – wraz z zastosowaniem różnych metod zapobiegania powstawaniu przetoki trzustkowej, w tym przede wszystkim stosowanie nowych technik operacyjnych – może przyczynić się do ograniczenia powstawania przetoki i zmniejszenia stopnia jej ciężkości. Wiąże się to z ograniczeniem powikłań wtórnych, śmiertelności oraz skróceniem czasu hospitalizacji. Poniżej przedstawiono przegląd piśmiennictwa, w którym omówione są różne strategie stosowane w celu rozwiązania problemu przetoki trzustkowej. Wydaje się jednak, że dla ustalenia jednoznacznych zaleceń dotyczących postępowania w przetoce trzustkowej potrzebne są wieloośrodkowe, prospektywne badania randomizowane, które obejmowałyby duże grupy chorych po resekcjach trzustk

Ocena zmian w składzie ciała u pacjentów zakwalifikowanych do operacyjnego leczenia guzów pierwotnych i przerzutowych wątroby z wykorzystaniem impedancji bioelektrycznej

Wstęp: Resekcja jest optymalnym sposobem leczenia nowotworów wątroby oraz przerzutów z innych narządów. Uraz operacyjny może wpływać na skład ciała pacjentów badany za pomocą impedancji bioelektrycznej BIA (bioelectrical impedance). Analiza otrzymanych wskaźników może być pomocna przy identyfikacji wczesnych zmian świadczących o pogorszeniu stanu odżywienia. Cel pracy: Celem pracy była ocena zmian w składzie ciała pacjentów przed i po resekcji guzów wątroby oraz ewentualnej termoablacji zmian ogniskowych. Materiał i metodyka: Badaniem objęto grupę 50 pacjentów Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej WUM w Warszawie, których zakwalifikowano do radykalnego chirurgicznego leczenia nowotworów w obrębie wątroby. Przeanalizowano dane dotyczące zawartości wody, tłuszczu, mięśni i masy komórkowej. Wyniki: Porównując dane uzyskane od pacjentów przed i po ingerencji w obrębie wątroby wykazano istotną statystycznie (p<0,05) utratę wody wewnątrzkomórkowej, masy mięśniowej, masy komórkowej, a także tkanki tłuszczowej. Znacząco zmieniała się także wartość kąta fazowego u tych pacjentów, zmniejszając się średnio o 0,61°. Natomiast wzrost zawartości odnotowano w przypadku wody zewnątrzkomórkowej. Wnioski: Interwencja chirurgiczna w obrębie wątroby powoduje wyraźne, niekorzystne zmiany w składzie ciała, o czym świadczy zmniejszenie wartości masy mięśniowej, a także masy komórkowej, czego wynikiem jest obniżenie się kąta fazowego. Impedancja bioelektryczna jest odpowiednią metodą służącą do oceny zmian składu ciała pacjentów poddanych resekcji wątroby i jest przydatna w praktyce klinicznej. Wskazane jest prowadzenie dalszych badań w grupie chorych poddawanych zabiegom inwazyjnego leczenia wątroby, z powodu: wzrastającej liczby tego typu zabiegów oraz ośrodków, w których dokonuje się tego typu interwencji chirurgicznych

Assessment of changes in the body composition in patients qualified for the operational treatment of the primary and metastatic liver tumors with the use of bioelectric impedance

Introduction: Resection is an optimal way of treatment of hepatic tumors and metastasis from another organs. Operational injury may influence on patients body composition examined by bioelectrical impedance (BIA). Analysis of parameters may be helpful in identifying early changes indicating of deterioration in nutritional status. Aim of the study: was to assess changes in body composition of patients before and after resection of liver tumors and potential radiofrequency ablation of lesions. Material and methods: The study included a group of 50 patients of the Department of General, Gastroenterological and Oncological Surgery, Medical University of Warsaw, who were qualified for radical surgical treatment of tumors within the liver. Data on water content, fat, muscle and cell mass were analyzed. Results: Comparing data obtained from patients before and after intervention in the liver, statistically significant (p < 0.05) loss of intracellular water, muscle mass, cell mass as well as adipose tissue was demonstrated. The phase angle value in these patients also significantly changed, decreasing by an average of 0.61°. On the other hand, the increase in content was noted in the case of extracellular water. Conclusions: Surgical intervention within the liver causes noticeable, unfavorable changes in the body composition, as evidenced by the reduction in the value of muscle mass, as well as cellular mass, resulting in a decrease in the phase angle. Bioelectric impedance is a suitable method for assessing changes in body composition of patients undergoing liver resection and is useful in clinical practice. It is advisable to conduct further research in the group of patients undergoing invasive treatment of the liver due to: an increasing number of such operations and centers where this type of surgical intervention is performe

Evolution Of The Results Of 1500 Liver Transplantations Performed In The Department Of General, Transplant And Liver Surgery Medical University Of Warsaw

Liver transplantation is a well-established treatment of patients with end-stage liver disease and selected liver tumors. Remarkable progress has been made over the last years concerning nearly all of its aspects. The aim of this study was to evaluate the evolution of long-term outcomes after liver transplantations performed in the Department of General, Transplant and Liver Surgery (Medical University of Warsaw). Material and methods. Data of 1500 liver transplantations performed between 1989 and 2014 were retrospectively analyzed. Transplantations were divided into 3 groups: group 1 including first 500 operations, group 2 including subsequent 500, and group 3 comprising the most recent 500. Five year overall and graft survival were set as outcome measures. Results. Increased number of transplantations performed at the site was associated with increased age of the recipients (p<0.001) and donors (p<0.001), increased rate of male recipients (p<0.001), and increased rate of piggyback operations (p<0.001), and decreased MELD (p<0.001), as well as decreased blood (p=0.006) and plasma (p<0.001) transfusions. Overall survival was 71.6% at 5 years in group 1, 74.5% at 5 years in group 2, and 85% at 2.9 years in group 3 (p=0.008). Improvement of overall survival was particularly observed for primary transplantations (p=0.004). Increased graft survival rates did not reach the level of significance (p=0.136). Conclusions. Long-term outcomes after liver transplantations performed in the Department of General, Transplant and Liver Surgery are comparable to those achieved in the largest transplant centers worldwide and are continuously improving despite increasing recipient age and wider utilization of organs procured from older donors

1000 Liver Transplantations at the Department of General, Transplant and Liver Surgery, Medical University of Warsaw - Analysis of Indications and Results

The aim of the study was to analyze indications and results of the first one thousand liver transplantations at Chair and Clinic of General, Transplantation and Liver Surgery, Medical University of Warsaw.Material and methods. Data from 1000 transplantations (944 patients) performed at Chair and Clinic of General, Transplantation and Liver Surgery between 1994 and 2011 were analyzed retrospectively. These included 943 first transplantations and 55 retransplantations and 2 re-retransplantations. Frequency of particular indications for first transplantation and retransplantations was established. Perioperative mortality was defined as death within 30 days after the transplantation. Kaplan-Meier survival analysis was used to estimate 5-year patient and graft survival.Results. The most common indications for first transplantation included: liver failure caused by hepatitis C infection (27.8%) and hepatitis B infection (18%) and alcoholic liver disease (17.7%). Early ( 6 months) retransplantations were dominated by hepatic artery thrombosis (54.3%) and recurrence of the underlying disease (45%). Perioperative mortality rate was 8.9% for first transplantations and 34.5% for retransplantations. Five-year patient and graft survival rate was 74.3% and 71%, respectively, after first transplantations and 54.7% and 52.9%, respectively, after retransplantations.Conclusions. Development of liver transplantation program provided more than 1000 transplantations and excellent long-term results. Liver failure caused by hepatitis C and B infections remains the most common cause of liver transplantation and structure of other indications is consistent with European data

1000 Liver Transplantations at the Department of General, Transplant and Liver Surgery, Medical University of Warsaw - Analysis of Indications and Results

The aim of the study was to analyze indications and results of the first one thousand liver transplantations at Chair and Clinic of General, Transplantation and Liver Surgery, Medical University of Warsaw.Material and methods. Data from 1000 transplantations (944 patients) performed at Chair and Clinic of General, Transplantation and Liver Surgery between 1994 and 2011 were analyzed retrospectively. These included 943 first transplantations and 55 retransplantations and 2 re-retransplantations. Frequency of particular indications for first transplantation and retransplantations was established. Perioperative mortality was defined as death within 30 days after the transplantation. Kaplan-Meier survival analysis was used to estimate 5-year patient and graft survival.Results. The most common indications for first transplantation included: liver failure caused by hepatitis C infection (27.8%) and hepatitis B infection (18%) and alcoholic liver disease (17.7%). Early ( 6 months) retransplantations were dominated by hepatic artery thrombosis (54.3%) and recurrence of the underlying disease (45%). Perioperative mortality rate was 8.9% for first transplantations and 34.5% for retransplantations. Five-year patient and graft survival rate was 74.3% and 71%, respectively, after first transplantations and 54.7% and 52.9%, respectively, after retransplantations.Conclusions. Development of liver transplantation program provided more than 1000 transplantations and excellent long-term results. Liver failure caused by hepatitis C and B infections remains the most common cause of liver transplantation and structure of other indications is consistent with European data