Perceptions of surgical specialists in general surgery, orthopaedic surgery, urology and gynaecology on teaching endoscopic surgery in The Netherlands

BACKGROUND: Specific training in endoscopic skills and procedures has become a necessity for profession with embedded endoscopic techniques in their surgical palette. Previous research indicates endoscopic skills training to be inadequate, both from subjective (resident interviews) and objective (skills measurement) viewpoint. Surprisingly, possible shortcomings in endoscopic resident education have never been measured from the perspective of those individuals responsible for resident training, e.g. the program directors. Therefore, a nation-wide survey was conducted to inventory current endoscopic training initiatives and its possible shortcomings among all program directors of the surgical specialties in the Netherlands. METHODS: Program directors for general surgery, orthopaedic surgery, gynaecology and urology were surveyed using a validated 25-item questionnaire. RESULTS: A total of 113 program directors responded (79%). The respective response percentages were 73.6% for general surgeons, 75% for orthopaedic surgeon, 90.9% for urologists and 68.2% for gynaecologists. According to the findings, 35% of general surgeons were concerned about whether residents are properly skilled endoscopically upon completion of training. Among the respondents, 34.6% were unaware of endoscopic training initiatives. The general and orthopaedic surgeons who were aware of these initiatives estimated the number of training hours to be satisfactory, whereas the urologists and gynaecologists estimated training time to be unsatisfactory. Type and duration of endoscopic skill training appears to be heterogeneous, both within and between the specialties. Program directors all perceive virtual reality simulation to be a highly effective training method, and a multimodality training approach to be key. Respondents agree that endoscopic skills education should ideally be coordinated according to national consensus and guidelines. CONCLUSIONS: A delicate balance exists between training hours and clinical working hours during residency. Primarily, a re-allocation of available training hours, aimed at core-endoscopic basic and advanced procedures, tailored to the needs of the resident and his or her phase of training is in place. The professions need to define which basic and advanced endoscopic procedures are to be trained, by whom, and by what outcome standards. According to the majority of program directors, virtual reality (VR) training needs to be integrated in procedural endoscopic training course

De weg naar implementatie van de Chemie-Toxiciteit-Toets

Om onze zeehavengebieden diep genoeg te houden, wordt jaarlijks circa 25 tot 30 miljoen m3 baggerspecie verwijderd. Circa 1 tot 2 miljoen m3 baggerspecie moet vanwege de vervuiling in een depot worden gestort; de overige baggerspecie is schoon genoeg voor verspreiding in het mariene milieu. Voor verspreiding op zee is een ontheffing nodig op grond van de Wet verontreiniging zeewater (Wvz), verspreiding in de kustwateren vereist een vergunning op grond van de Wet verontreiniging oppervlaktewateren (Wvo). Het bevoegd gezag, in casu Rijkswaterstaat, hanteerde voorheen de Uniforme Gehalte Toets (UGT) als kader voor beoordeling van de verspreidbaarheid. Deze toets voorziet in toetsingswaarden voor een aantal \u91klassieke\u92 chemische probleemparameters zoals zware metalen, PCB\u92s en PAK\u92s. De keuze voor deze parameters vindt zijn oorsprong in de jaren zeventig. Inmiddels zijn ook andere probleemstoffen erkend en is aanpassing van het beoordelingskader op zijn plaats. Daarnaast is er steeds meer behoefte aan een milieumeetlat die rekening houdt met gecombineerde toxische effecten van stoffen. In de vierde Nota waterhuishouding heeft de Nederlandse regering daarom de ontwikkeling van een nieuw beoordelingssysteem toegezegd. In 1998 kreeg RIKZ de opdracht van de Hoofddirectie van Rijkswaterstaat (vanaf 2002 DG Water) om de wetenschappelijke onderbouwing van het beleidsadvies voor het baggerspeciebeoordelingssysteem te verzorgen: de zogenoemde Chemie-Toxiciteit-Toets (CTT). De CTT vervangt de UGT. Dit rapport beschrijft de achtergronden van de CTT-implementatie en het onderzoek zoals uitgevoerd in bijna zevenhonderd Nederlandse havenvakken. De CTT is in 2004 formeel geïmplementeerd door publicatie in de Staatscourant, waarmee het beoordelingskader in de Wvo en Wvz van kracht is geworden. In de UGT werden gehalten van 33 verschillende verontreinigingen aan de gestelde normen getoetst. Het gaat hierbij om stoffen als zware metalen, PCB\u92s, pesticiden en andere organische stoffen: verontreinigingen waarop het Nederlandse (sanerings)beleid in de jaren zeventig en tachtig was gericht. In de jaren negentig is aanvullend onderzoek uitgevoerd naar stoffen als tributyltin. TBT is een stof die jarenlang veelvuldig is toegepast in aangroeiwerende verven op scheepshuiden. Het is een zeer giftig middel dat langzaam uit de verflaag diffundeert en voorkomt dat zeeorganismen zoals zeepokken zich op de scheepshuid vestigen. TBT veroorzaakt ongewenste geslachtsveranderingen bij zeeslakken zoals de alikruik en wulk. Populaties worden als gevolg hiervan gedeeltelijk of geheel steriel, de reden waarom TBT in de CTT-beoordeling is opgenomen. NIEUWE PROBLEEMSTOFFEN Het blijven toevoegen van nieuwe stoffen maakt werken met de UGT er niet makkelijker op. Bovendien komt een dergelijke uitbreiding niet tegemoet aan de behoefte inzicht te verwerven in de gecombineerde toxische effecten van verontreinigingen in baggerspecie. Daarom is gekozen voor een aanpak met bioassays. Bioassays zijn testen met organismen of cellen die onder standaard omstandigheden worden blootgesteld aan milieumonsters. Sinds het begin van de jaren negentig worden bioassays in de Verenigde Staten gebruikt voor de beoordeling van zoute sedimenten. De beschikbare kennis is door het RIKZ ook benut bij de selectie van geschikte bioassays voor de CTT. Belangrijk criterium is dat ze \u91robuust\u92 zijn: ze moeten betrouwbare resultaten opleveren en zodanig reproduceerbaar zijn dat de analyses door onafhankelijke, commerciële laboratoria kunnen worden uitgevoerd. Op grond van diverse criteria zijn uiteindelijk drie bioassays geselecteerd en opgenomen in de CTT. \u95 Een test waarbij slijkgarnaaltjes Corophium volutator aan de baggerspecie worden blootgesteld. De mate van overleving na tien dagen blootstelling wordt aan de bijbehorende CTT-norm getoetst. \u95 De zogenaamde Microtox Solid Phase test: Vibrio fischeri bacteriën worden gedurende twintig minuten blootgesteld aan het in suspensie gebrachte sediment. Vervolgens wordt de invloed van het sediment op het stofwisselingsproces van de bacteriën gemeten en aan de norm getoetst. \u95 De DR-CALUX bioassay maakt gebruik van genetisch aangepaste rattenlevercellen. Deze reageren specifiek op stoffen met een dioxineachtige werking door emissie van licht. De hoeveelheid dioxines of stoffen met dioxine achtige werking kunnen in de baggerspecie-extracten worden bepaald aan de hand van meting van de hoeveelheid lichtemissies van blootgestelde cellen. KWALITEITSEISEN EN NORMEN Bij aanvang van de ontwikkeling van de CTT voor de beoordeling van de verspreidbaarheid van zoute baggerspecie bestond er geen of nauwelijks routinematige ervaring met de bovengenoemde analyses. RIKZ en een aantal laboratoria hebben de analyses allereerst geoptimaliseerd. Daarna zijn kwaliteitseisen geformuleerd en laboratoria getraind. Dit heeft ertoe geleid dat de resultaten van de analyses tijdens zogenaamde ringonderzoeken (een reeks laboratoria krijgen dezelfde monsters te analyseren, waarna de testresultaten worden vergeleken) binnen een bepaalde spreiding criteria bleven, wat betekent dat de analyses kwalitatief goed uitvoerbaar zijn. Bij de definitieve vormgeving van de CTT hebben niet alleen milieurisico\u92s een rol gespeeld. Er is ook gekeken naar de consequenties voor de hoeveelheden baggerspecie die in zoute wateren kunnen worden verspreid. Een significante trendbreuk in deze hoeveelheden werd maatschappelijk en politiek niet aanvaardbaar geacht. Niet alleen vanwege de meerkosten voor zeehavenbeheerders, maar ook omdat de schaarse depotcapaciteit hard nodig is voor het bergen van ernstiger vervuilde zoete specie. Omdat bioassays een nieuw element vormen in beoordelingssystemen voor baggerspecie is momenteel nog geen representatieve dataset van voldoende omvang voorhanden. Daarnaast is verdergaande protocolisering en certificering noodzakelijk om te komen tot uniforme en betrouwbare analyses van bioassays. De tijd is daarom niet rijp voor verantwoorde normstelling met bioassays in de Wvz en Wvo, in de zin dat toetsingen worden opgenomen die bij overschrijding leiden tot diskwalificatie van de betreffende partij baggerspecie. Derhalve wordt vooralsnog volstaan met een meetverplichting en een signaleringsfunctie voor bioassays. Voor een goede invulling van de signaleringsfunctie zijn in het beoordelingssysteem voor de onderscheidende bioassays signaleringswaarden opgenomen. Overschrijding van de signaleringswaarden betekent dat de vergunning- of ontheffinghouder nader onderzoek dient uit te voeren naar de oorzaak van de overschrijding