Importance of perforating vessels in nipple-sparing mastectomy. an anatomical description

BACKGROUND: Nipple-sparing mastectomy (NSM), understood as an oncologically valid procedure, is relatively new, and is an evolution of traditional mastectomy, particularly in relation to breast-conserving surgery. The anterior perforating branches are responsible for the cutaneous vascularization of the breast skin, and their preservation is a fundamental step to avoid possible postoperative necrosis. Therefore, evaluating the potential complications of cancer-related reconstructive surgical procedures such as NSM, both the distance of the tumoral lesion from the skin and the surgical incision site should be carefully considered. The preferred site of incision corresponds to the inframammary fold or possibly the periareolar area. METHODS: We retrospectively reviewed 113 patients who underwent NSM from January 2005 to October 2012 to evaluate skin complications. The anatomical study was performed by magnetic resonance imaging of the breast. RESULTS: Only one of the 113 women who had undergone a NSM procedure had total necrosis (0.9%) and six patients had partial necrosis (5.8%) of the nipple-areola complex

Le perforanti mediali dell’arteria toracica interna nella Mastectomia Nipple Sparing

Introduzione: Si può ormai considerare la Mastectomia Nipple Sparing un’evoluzione della mastectomia tradizionale, soprattutto in riferimento alla chirurgia conservativa della mammella. Preservando la cute e il CAC sovrastanti la lesione si ottiene una migliore ricostruzione e la mammella può in tal modo mantenere la sua forma naturale anche dopo una procedura chirurgica. Materiali e metodi: È noto che i rami perforanti anteriori sono i responsabili della vascolarizzazione cutanea della mammella da cui originano come rami collaterali in numero di tre: uno superiore, che emerge dalla fascia del muscolo grande pettorale circa in corrispondenza del 2°-3° spazio intercostale; uno mediale “maggiore” che emerge in corrispondenza del 3°-4° spazio intercostale e uno inferiore che emerge in corrispondenza del 5°-6° spazio intercostale. Questi si dirigono dapprima verso l’esterno (ventralmente) per qualche millimetro, piegano poi medialmente e in corrispondenza del margine sternale e si biforcano in un ramo cutaneo più ventrale e un ramo ghiandolare più dorsale. La variante di tecnica consiste nell’individuazione del peduncolo perforante a livello dei primi spazi intercostali in sede parasternale, una volta scollata la ghiandola dal piano cutaneo e muscolare per tutta la sua superficie escluso il margine mediale. Sottendendo la ghiandola si allarga l’angolo tra questa e la cute ed è quindi più semplice individuare il ramo ghiandolare sezionandolo con forbici ad ultrasuoni o legandola con un laccio sottile (preferiamo non usare il bisturi elettrico che può provocare lesioni indesiderate) preservando il ramo per la rete sottocutanea. Risultati: Nella nostra casistica di Mastectomia Nipple Sparing non sono state osservate necrosi del CAC là dove sono stati preservati almeno due peduncoli vascolari e dieci ischemie transitorie e/o parcellari là dove ne abbiamo preservato almeno uno e, nei casi in cui non siamo stati certi di averne preservato almeno uno, abbiamo avuto dieci casi di necrosi parcellari e 5 casi di necrosi totale della cute e del CAC. Con la RM della mammella abbiamo potuto valutare sia il numero che la portata delle perforanti avendo una guida pre operatoria all’intervento di Mastectomia Nipple Sparing. Gli interventi sono stati 128 in 94 pazienti, l’accesso è stato al solco mammario laterale in 92 casi (71,8 %), con un’incisione periareolare in 17 casi (13,2%) e sec. Wise in 11 casi pari al l’8,5% dei casi. Le complicanze sono state 25 (15,15) su 22 pazienti di cui 5 maggiori (necrosi del capezzolo e di più del 25% della cute) e 20 minori ovvero necrosi parcellari e comunque di meno del 25% della cute della mammella. Discussione e conclusioni: Lo studio anatomico e l’accuratezza della tecnica chirurgica ci ha permesso di ridurre considerevolmente le complicanze post operatorie

La valutazione del BREAST-Q nella Nipple Sparing Mastectomy: esperienza dell’Ospedale Sant’Andrea

Introduzione: Nonostante negli ultimi vent’anni la chirurgia senologica sia divenuta sempre meno mutilante, la mastectomia è indicata nel 30% dei casi circa. La perdita del capezzolo è vissuta dalle pazienti come mutilazione ed eseguendo la Mastectomia Nipple Sparing (NSM) combinata con tecniche di ricostruzione si ha un impatto positivo sulla psicologia e sulla qualità di vita (QoL) delle pazienti. Il BREAST-Q è uno strumento progettato dall’ Evelyn H. Lauder Breast Center, MSKCC (NY), per valutare i risultati tra le donne sottoposte a diversi tipi di chirurgia senologica. Materiali e metodi: Abbiamo somministrato il BREAST-Q a 117 pazienti sottoposte a NSM con ricostruzione mammaria immediata. Hanno completato il questionario 101 pazienti. Il nostro follow-up (mediana 40 mm) ha compreso un colloquio medico, una visita clinica, il controllo degli esami strumentali effettuati. Risultati: Abbiamo registrato 2 decessi, con una sopravvivenza globale del 97% e un tasso di recidiva locale dell’8,5% (10 casi). Dalle risposte che riguardano il risultato della ricostruzione mammaria il 93% delle pazienti dichiarano che si risottoporrebbero all’intervento di mastectomia e ricostruzione e che non si pentono del percorso affrontato. Soltanto il 4% ha risposto che non si sottoporrebbe nuovamente alla ricostruzione e l’1% si dichiara pentita. Dall’analisi dei dati risulta che il 95% delle pazienti si è ritenuta soddisfatta ed è stata trattata con rispetto. La valutazione dello staff medico è stata valutata positivamente nel 93% dei casi. Il 94% delle pazienti si sono sentite a proprio agio nel colloquio con l’équipe di chirurgia senologica. Discussione e conclusioni: La NSM riassume in sé la radicalità oncologica e il migliore risultato estetico. I nostri risultati confermano che il BREAST-Q è utile per valutare la QoL ed ottenere un intervento chirurgico conforme alla paziente. Le pazienti sono molto interessate dalla possibilità di spiegare il loro punto di vista o suggerire miglioramenti all’équipe chirurgica. In questa maniera è possibile attuare una medicina basata sull’evidenza che sia al tempo stesso la più personalizzata possibile. Si tratta di una relazione preliminare, anche se i risultati sono, per ora, incoraggianti. I risultati definitivi verranno inclusi in uno studio multicentrico con un follow-up di maggior durata.Despite the fact that in the last twenty years senologic surgery has become less and less mutilating, mastectomy is indicated in about 30% of cases. Nipple loss is experienced by patients as mutilation and performing Mastectomy Nipple Sparing (NSM) combined with reconstruction techniques has a positive impact on patients' psychology and quality of life (QoL). BREAST-Q is a tool designed by Evelyn H. Lauder's Breast Center, MSKCC (NY), to evaluate the results of women undergoing various types of breast cancer surgery. Materials and Methods: We administered BREAST-Q to 117 patients undergoing NSM with immediate breast reconstruction. They completed the questionnaire for 101 patients. Our follow-up (median 40 mm) included a medical interview, a clinical visit, and the examination of the instrumental examinations performed. Results: We recorded 2 deaths, with a global survival of 97% and a local relapse of 8.5% (10 cases). Of the responses to the outcome of breast reconstruction, 93% of patients state that they will re-emerge for mastectomy and reconstruction and will not regret the path they are facing. Only 4% replied that it would not undergo reconstruction again and 1% declare it regretted. From the data analysis, 95% of the patients were satisfied and treated with respect. The medical staff evaluation was rated positively in 93% of cases

Validazione del primo Tool Internazionale Multicentrico per predire il rischio di metastasi ascellari addizionali in caso di biopsia del linfonodo sentinella positiva

Introduzione: La biopsia del linfonodo sentinella (BLS) seguita da linfoadenectomia ascellare completa (CALND) in caso di positività, resta la procedura standard per stadiare le pazienti affette da cancro della mammella con linfonodi clinicamente negativi, nonostante i recenti risultati del trial ACOSOG Z0011. Il reperto di metastasi linfonodali ascellari addizionali oscilla in letteratura dal 35 al 50%. A partire dall’esperienza del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC), molte istituzioni hanno elaborato nomogrammi previsionali con l’intento di calcolare il rischio di ulteriore positività linfonodale ascellare in caso di LS metastatico e fornire un ausilio decisionale al clinico onde evitare CALND inutili. Scopo del presente lavoro è validare il primo Tool Internazionale Multicentrico costruito all’uopo e confrontarlo con i più diffusi simili strumenti statistici. Materiali e metodi: 206 casi di LS metastatico su un totale di 916 pazienti affette da carcinoma mammario invasivo. Le pazienti sono state tutte sottoposte a CALND, immediata o differita. È stato calcolato il rischio di trovare metastasi ascellari addizionali tramite l’International Multicenter Tool, il MSKCC nomogram, il Cambridge tool e il metodo originale basato sulla nostra casistica. La validazione è stata effettuata tramite l’area sotto la curva ROC e sono stati considerati valori > 0,70. Risultati: 125 sono state le macrometastasi (60%), 40% le micrometasi. In 124 casi (60%) non sono stati trovati altri linfonodi positivi, in 82 (40%) almeno un altro linfonodo metastatico. Il rilievo di metastasi addizionali è più frequente in caso di LS macrometastatico (52% vs 21% χ2 test p < 0,0001). I valori dell’area sottostante la ROC Curve sono stati 0,730 per l’International Tool, 0,726 per il MSKCC nomogram, 0,733 per il Cambridge e 0,750 per il nostro tool. Discussione e conclusioni: Nessuno dei metodi descritti in letteratura appare ideale, ma, tutti quelli analizzati, risultano superiori alla soglia di 0,70 che ne fa dei validi predittori di stato. Ovviamente il metodo statistico originale elaborato sulla propria casistica è più performante, ma il recente tool internazionale multicentrico vi si avvicina molto e può essere un valido aiuto decisionale. Bibliografia 1. Van Zee KJ, Manasseh D-ME, Bevilacqua JLB, et al: A nomogram for predicting the likelihood of additional nodal metastases in breast cancer patients with a positive sentinel node biopsy. Ann Surg Oncol 2003: 10: 1140-51. 2. Giuliano AE, Kelly KH, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis. a randomized clinical trial. JAMA 2011; 305: 569-75. 3. Meretoja TJ, Leidenius MH, Heikkilä PS, et al: International Multicenter Tool to Predict the Risk of Nonsentinel Node Metastases in Breast Cancer. J Natl Cancer Inst 2012; 104: 1888-96. 4. Lombardi A, Maggi S, Lo Russo M, et al: Non-sentinel lymph node metastases in breast cancer patients with a positive sentinel lymph node: validation of five nomograms and development of a new predictive model. Tumori 2011; 97: 749-55

THE IMPORTANCE OF PERFORATING VESSELS IN NIPPLE SPARING MASTECTOMY: AN ANATOMICAL DESCRIPTION

Nipple Sparing Mastectomy (NSM), understood as an oncologically valid procedure, is relatively new; it is as an evolution of traditional mastectomy, particularly in relation to breast-conserving surgery. The anterior perforating branches are responsible for the cutaneous vascularization of the breast skin and their preservation appears as a fundamental step to avoid possible postoperative necrosis. So, in the evaluation of complications of cancer reconstructive surgery procedures, such as NSM, it should be considered beyond the distance of tumor from the skin and the choice of the line of surgical access. The site of incision being preferred, is corresponding to the inframammary fold or possibly periareolar