Peut-on identifier précocement les patients à risque de ventilation mécanique prolongée en réanimation polyvalente ?

Introduction : Les patients hospitalisés en réanimation sont fréquemment ventilés. En cas de ventilation mécanique prolongée (VMP), la trachéotomie est envisagée pour améliorer le confort et le sevrage respiratoire. Repérer les patients à risque de VMP permettrait d anticiper les indications de trachéotomie. L objectif principal de cette étude est de déterminer s il existe des facteurs de risque de VMP en réanimation polyvalente. L objectif secondaire est de construire un score permettant d établir ce risque de VMP. Matériel et méthodes : Nous avons mené une étude descriptive, prospective dans un service universitaire de réanimation polyvalente de seize lits. Tous les patients admis intubés et ventilés plus de 24h ont été inclus. La définition de VMP a été fixée à plus de 10 jours. Les données démographiques, les antécédents médicaux, le motif d admission et d intubation et le score de gravité IGS2 ont été relevés. Nous avons recueilli les critères cliniques et biologiques au 1er et au 5ème jour. Une analyse univariée puis multivariée a été utilisée pour l étude statistique. Un score prédictif de VMP a été établi en utilisant les odds ratio de l analyse multivariée. Une courbe ROC a permis de determiner le meilleur seuil graphiquement. Résultats : Entre Novembre 2010 et Octobre 2011,165 patients ont été inclus. L âge moyen était de 58+-19 ans, l IGS2 était à 49+-17, les motifs d admission étaient médicaux pour 52,7% et chirurgicaux pour 47,3% des patients. 93 patients (56,4%) ont reçu une VM de 10 jours ou moins, 72 patients (43,6%) étaient ventilés plus de 10 jours. L analyse multivariée à l admission a identifié 5 facteurs de risque indépendants de VMP: une pathologie restrictive (Odds-ratio(OR)=2,76 ; Intervalle de confiance à 95% (IC95)[1,11-6,91]; p=0,03), un alcoolisme non sevré (OR=2,29; IC95[1,07-5,38]; p=0,03), une admission pour polytraumatisme (OR=4,82; IC95[1,64-14,13]; p=0,004), une épuration extra-rénale en urgence (OR=2,57; IC95[1,12-5,93]; p=0,03) et un rapport PaO2/FiO2 < 200 (OR=2,21; IC95[1,11-4,44]; p=0,02). A J5, l analyse multivariée a identifié 2 autres facteurs: la persistance d une sédation intraveineuse (OR=2,77; IC95 [1,21-6,36]; p=0,02) et un nombre de défaillance d organe supérieur à 3 (OR=2,48; IC95[1,13-5,47]; p=0,02). Un score de risque supérieur à 3 prédit une VMP avec une sensibilité de 75%; IC95[63-84], spécificité de 76%; IC95[66-84], valeurs prédictives positive de 71%; IC95[60-81] et négative de 80%; IC95[70-87]. Les rapports de vraisemblance positif et négatif sont respectivement de 3,17; IC95[2,7-3,8] et 0,33; IC95[0,2-0,6]. L aire sous la courbe ROC est à 0,812. Conclusion : Nous identifions 7 facteurs de risque indépendants de VMP. Ces éléments nouveaux pourraient nous permettre de repérer précocement ces patients grâce au score de risque élaboré. Celui-ci doit être validé dans une deuxième cohorte propectiveIntroduction : Patients admitted to the ICU usually receive mechanical ventilation. If prolonged mechanical ventilation (PMV) is expected, tracheostomy is generally proposed in order to improve respiratory weaning. Early recognition of these patients could help physicians to anticipate indications of tracheostomy. The objective of this study is to determine risk factors of PMV and build a predicitive risk score of PMV. Methods : After approval by the local ethics committee, a prospective observational study was performed in the general 16 beds medico-surgical ICU of an university hospital. All patients admitted to the ICU who underwent mechanical ventilation more than 24h were included. Patients who needed more than one reintubation due to a long lasting ventilatory weaning were excluded. VMP was an intubation requirement for more than 10 days. Demographic data, comorbidities, reason for admission and intubation, SAPS2 score were recorded. Clinical and biological data were also collected on admission and on day 5. Univariate analysis was performed to determine variables associated with PMV. They were entered in a logistic regression to find independent risk factors of PMV. A score was created using multivariate analysis odds ratio. A ROC curve was plotted to determine the best threshold for predictive risk of PMV. Results : Between November 2010 and October 2011, 446 patients were admitted to this ICU and 165 were included. Mean age was 58+-19 years, mean SAPS2 was 49+-17, reason for admission was medical : 52.7% and surgical : 47.3%. Ninety three patients (56.4%) underwent mechanical ventilation for 10 days or less, whereas 72 patients (43.6%) were ventilated more than 10 days. Logistic regression on admission revealed 5 independent risk factors of PMV: restrictive pulmonary disease (Odds-ratio(OR)=2.76; 95% confidence interval (95CI) [1.11-6.91]; p=0.03), chronic alcoholism (OR=2.29; 95CI [1.07-5.38]; p=0.03), admission for polytrauma (OR=4.82; 95CI [1.64-14.13]; p=0.004), renal replacement therapy (OR=2.57; 95CI [1.12-5.93]; p=0.03), PaO2/FiO2<200 (OR=2.21; 95CI [1.11-4.44]; p=0.02) and 2 independent factors on day 5: ongoing sedation (OR=2.48; 95CI [1.13-5.47]; p=0.024) and multiple organ failure (OR=2.77; 95CI [1.20-6.36]; p=0.016). The score was then constructed from 0 to 20. A risk score higher than 3 on day 5 predicts PMV with a sensitivity of 75%; 95CI [63-84], specificity of 76%; 95CI [66-84], positive predictive value of 71%; 95CI [60-81] and negative predictive value of 80%; 95CI [70-87]. Positive and negative likehood ratios are respectively 3.17; 95CI [2.7-3.8] and 0.33; 95CI [0.2-0.6]. Area under the ROC curve is 0.812; 95CI [0.74-0.87]; p<0.0001. Conclusions : Almost half of the admitted patients received PMV. Seven independent risk factors of PMV were found. The easy score could help physicians to early identify patients at risk of PMV. However, this score has to be validated in a large prospective cohort.AMIENS-BU Santé (800212102) / SudocSudocFranceF

Critères diagnostiques des pneumopathies survenant aprés extubation en réanimation

Le diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation en réanimation fait l objet de nombreuses publications. La pneumopathie post extubation (PPE) est une entité nosologique particulière dont la fréquence n est pas connue dans la littérature. Lors d une précédente étude dans notre unité d hospitalisation, il a été constaté une prévalence élevée de ce type de pneumopathie. Le travail présenté a pour objet d établir les critères diagnostiques des PPE. Durant 6 mois, 53 patients de réanimation ventilés plus de 48 heures ont été inclus de manière prospective. Les caractéristiques des patients, la prise en charge durant la ventilation et les conditions d extubation ont été relevées dans un premier temps. Le suivi des patients 8 jours après extubation a consisté en une surveillance clinique, biologique, et radiologique à la recherche des critères diagnostiques de PPE. Le devenir des patients (réintubation, guérison ou décès) a également été relevé. Résultats : Sur les 53 patients inclus, 13 ont présenté une PPE. Les symptômes cliniques les plus significativement corrélés à la PPE sont la fièvre à plus de 38,5 (p < 0,001), la tachypnée (p < 0,001), la modification de l expectoration (p < 0,001) qui devient plus abondante et purulente, la présence de crépitants à l auscultation (p<0.001). Parmi les paramètres biologiques, l ascension des leucocytes (p = 0 ,05) en moyenne supérieure à 6000 et l apparition d une hypoxémie au gaz du sang avec PaO2 < 70 mmHg (p < 0,001) sont les deux paramètres les plus significatifs. La modification des images radiologiques (p < 0,001) est un élément du diagnostic même si l interprétation des radiographies de thorax du patient de réanimation est parfois délicate. L examen microbiologique le plus contributif dans la prédiction de la survenue d une PPE est l aspiration endotrachéale réalisée avant l extubation lorsqu un pathogène est identifié à la culture quantitative avec une quantification 105 UFC.ml-1. Cette dernière variable est la seule qui soit indépendamment associée à la survenue d une PPE dans notre travail. Conclusion : Le diagnostic de PPE repose sur l association de critères cliniques habituellement retrouvés dans les pneumopathies nosocomiales, de critères biologiques particuliers et d un critère radiographique, important mais qui peut faire défaut. Le prélèvement bactériologique effectué à l extubation revêt une importance particulière quant à la prédiction de survenue des PPE.AMIENS-BU Santé (800212102) / SudocSudocFranceF

Pharmacocinétique de l'amikacine en réanimation

Introduction : La cinétique de l amikacine est modifiée chez les patients de réanimation. Nous savons que chez ces patients, il existe une augmentation du volume de distribution avec un risque de sous dosage et une diminution de la clairance d élimination avec un risque qui se traduit par des concentrations résiduelles plus élevées. Le but principal de notre étude était d évaluer les facteurs modifiant le volume de distribution puis nous avons cherché à connaître la clairance de la créatinine qui entrainait une concentration résiduelle en amikacine supérieure à 2,5 g/ml. Matériels et méthodes : Il s agissait d une étude observationnelle, prospective, monocentrique, incluant les patients recevant de l amikacine pour une infection documentée ou en antibiothérapie probabiliste. Les patients ayant reçu de l amikacine depuis moins de 8 jours et ceux en épuration extra rénale ont été exclus. Les données démographiques, la concentration au pic d amikacine ainsi que la concentration résiduelle d amikacine étaient relevées chez tous les patients. La clairance réelle de la créatinine était calculée par UxV/P de même que les volumes de distribution indexés au poids réel et au poids idéal. Les variables pouvant modifier le volume de distribution étaient recherchées. Résultat : 68 patients ont été inclus avec un âge moyen de 58 +- 16 ans, un poids moyen réel de 78 +- 20 kg et un poids idéal moyen de 61 +- 10 kg. Rapportées au poids réel et au poids idéal, les doses étaient respectivement de 25 +- 6 mg/kg et de 31 +- 10 mg/kg. On retrouvait une concentration au pic d amikacine plus élevée dans le groupe où le sepsis datait de moins de 48 heures (p=0,02).La concentration résiduelle était inférieure à 2,5 g/ml seulement pour 54% des patients et était corrélée à la clairance de la créatinine. Ainsi, la concentration résiduelle était inférieure à 2,5 g/ml lorsque la clairance de la créatinine était supérieure à 44,4ml/min (Sensibilité 84,4%, Spécificité 86,1%). Conclusion : Les doses d amikacine doivent être augmentées pour obtenir un pic de concentration correcte lorsque les conditions d'augmentation du volume de distribution sont présentes.AMIENS-BU Santé (800212102) / SudocSudocFranceF