Un modèle intégré permettant de saisir les différentes thérapies des psychoses

Es wird ein zweidimensionales Modell der Psychodynamik der Psychosen dargestellt: Die Selbst-Objekt- (bzw. „Beziehungs“-) Achse ermöglicht eine sinnvolle Einordnung der psychotischen Syndrome je nach Überwiegen einer Selbstbezogenheit oder wiederum einer Objektbezogenheit der Abwehr und der Kompensation. Die zweite Achse präsentiert den Gegensatz zwischen überwuchernder Phantasie, Emotionalität und Überstimulation einerseits und emotionaler Entleerung andererseits.Psychodynamisch orientierte therapeutische Verfahren arbeiten mehr im Bereich der ersten Dimension (Beziehungsachse); die Wirkung von Verhaltens- und kognitiv-therapeutischen, aber auch psychopharmakologischen Behandlungen, läßt sich am besten auf der zweiten Achse darstellen. Mit diesem Modell sowie mit der zusätzlichen Berücksichtigung der primären und sekundären Circuli vitiosi in der Psychodynamik der Psychosen lassen sich spezifische Wirksamkeiten und spezielle Interaktionen der verschiedenen Behandlungsverfahren bei Psychosen definieren, voneinander unterscheiden, aber auch integrieren.Schlüsselwörter: Psychosen-Psychotherapie, Psychosen-Dynamik, Integration von Therapieverfahren.A two-dimensional model of the psychodynamics of psychoses is presented: The axis between the self and the object (the “relationship”-axis) enables us to classify sensibly psychotic syndromes according to either a predominant focus on the self or on the object in terms of defence and compensation. The second axis represents the contrast between an overflowing imagination, emotionalism, and overstimulation on the one hand, and emotional depletion on the other.Psychodynamically oriented therapeutic methods operate primarily within the first dimension (the relationship-axis); the results of behavioural and cognitive-therapeutic treatments as well as psychopharmacological therapies can be delineated best on the second axis. Using this model, and additionally taking into consideration the primary and secondary vicious circles inherent in the psychodynamics of psychoses, it is possible to define, differentiate, and integrate specific efficacies and special interactions of various methods of treatment in the case of psychosis.Keywords: Psychosis-psychotherapy, dynamics of psychoses, integration of therapies in psychosis.La plupart des modèles psychiatriques, mais aussi psychanalytiques concernant les aspects psychodynamiques des psychoses se centrent sur la notion de manque, c’est-à-dire de faiblesse du moi. Ici, nous saisissons au contraire les différentes syndromes et symptômes comme des mécanismes de défense et de compensation qui sont mis en œuvre lorsqu’apparaissent des dilemmes fondamentaux et en apparence insolubles. Ces derniers sont le produit d’un conflit entre deux bipolarités à l’origine normales: l’opposition d’abord entre l’identité du soi et le rapport (à l’objet); celle ensuite entre la valence du soi et celle de l’objet. Du point de vue de la psychopathologie, ces groupes de pôles correspondent à l’opposition autisme / psychose fusionnelle extatique (par rapport à la schizophrénie) ou, au niveau des psychoses affectives, manie / dépression avec sentiments de culpabilité. Dans les deux cas, il s’agit de pseudo-solutions visant à résoudre de manière extrémiste et pathologique un même dilemme fondamental. On peut ajouter à cette donnée une dimension supplémentaire, représentée par l’axe “psychologie du moi”; à l’une des extrémités de cet axe se situent une imagination débordante, une sur-stimulation et une dilatation du moi alors qu’à l’autre extrémité correspondent les aspects restriction, sous-stimulation et constriction du moi. On obtient ainsi un schéma bidimensionnel des aspects psychodynamiques de la psychose, permettant par exemple de distinguer les images psychotiques “productives” de celles qui présentent une valence négative. Alors que les procédures thérapeutiques de type psychodynamique se concentrent sur le premier axe, celui des relations, celles qui se fondent sur des bases de type comportement / cognition mais aussi sur la psychopharmacologie, se centrent plus sur l’axe psychologie du moi. Un modèle complémentaire, tenant compte des cercles vicieux qui accompagnent le développement primaire ou secondaire de la psychose, permet de mieux différencier mais aussi d’intégrer les différentes procédures. En effet, les mécanismes de défense dont nous avons parlé font que le patient ne peut pas faire l’expérience de nouvelles relations qui lui permettraient de corriger la solution trouvée; ils contribuent donc à renforcer la pseudo-solution pathologique. Il s’agit là d’un cercle vicieux primaire, que tentent en particulier de rompre les procédures psychodynamiques devant permettre de surmonter le mur des défenses dans le cadre de la relation thérapeutique. Les processus pathologiques de défense aboutissent toutefois à la perte progressive des compétences sociales et autres, et à une atrophie des systèmes neuronaux, provoquée par l’inactivité (cercle vicieux secondaire). Il semble qu’à ce niveau les procédures de type thérapie du comportement et celles impliquant des exercices concrets soient efficaces.Ce que nous venons de décrire n’est pas en contradiction avec les résultats obtenus par la psychiatrie biologique. Au contraire, les deux approches peuvent être regroupées au sein d’une conception globale selon laquelle ce que l’on appelait autrefois les psychoses endogènes, peuvent être perçues comme des psychosomatoses du cerveau

La dimension psychodynamique des troubles douloureux

Der primär sinnvolle Schutzmechanismus der Schmerzreaktion ist ein zunächst rein körperlicher Prozess, der im Rahmen eines normalen Funktionswandels in der weiteren Entwicklung nicht nur körperliche, sondern auch seelische Beeinträchtigung bzw. seelischen Schmerz signalisiert. Diese enge Verbindung zwischen körperlichem und seelischem Schmerz wurde in den letzten Jahren eindrucksvoll durch die Ergebnisse der Hirnforschung bestätigt. Für die Psychodynamik ist jedoch ein anderer, ein pathologischer Funktionswandel des körperlichen Schmerzes besonders wichtig, nämlich die unbewusste automatische „Verwendung“ des Schmerzes als Ausdrucksmittel für seelischen Schmerz und/oder seine intensive Beteiligung an den so genannten masochistischen Strategien zur Entlastung von Schuld- und Schamgefühlen oder zur notdürftigen Kontrolle gestörter Beziehungen. Dabei entstehen verhängnisvolle Circuli vitiosi, die zur Verselbstständigung und Chronifizierung der sinnlos gewordenen Schmerzreaktion führen. Die Berücksichtigung dieser dadurch entstehenden zirkulären Kausalität ist auch für die Therapie besonders wichtig.Schlüsselwörter:Schmerzstörungen; Psychodynamik des Schmerzes; Psychosomatik der Schmerzzustände; Masochistische StrategienThe primary normal and protective mechanism of the pain reaction is in the beginning a purely somatic process which, however, later on, and as a result of a "functional change", is signalling not only somatic but also psychic, mental distress and "pain". This connection between somatic and psychic pain has been lately impressively confirmed by the findings of brain research. On the other hand, within the psychodynamics there is another "functional change" of great importance and this is (a) the unconscious and automatic use of somatic pain to express psychic suffering -without conscious knowing of this connection - and (b) the involvement of somatic pain in so-called masochistic strategies in order to compensate guilt or shame feelings or controlling the partner in disturbed relations. In doing so, many disastrous vicious circles are resulting in consequent therapy difficulties. It is very important to take into account these circular casualties within the therapy.Keywords:Psychodynamics of pain; Masochistic strategies; Pain reaction; Neuronal correlates of painComme la réaction d'angoisse, la réaction de douleur est un mécanisme de défense primaire utile. La douleur signale au cerveau qu'un organe commence ou continue à être endommagé ou ne fonctionne pas correctement. La fonction de cette réaction au niveau du corps évolue avec le développement de l'individu : peu à peu, même des événements psychiques désagréables (comme la séparation, l'abandon, les sentiments de culpabilité ou de honte) peuvent être ressentis comme «douloureux». La souffrance devient alors psychique et elle est fréquemment ressentie comme une douleur physique presque continue. On connaissait cette remarquable association entre douleur somatique et souffrance psychique grâce à des observations cliniques ; plus récemment, les résultats de la recherche sur le cerveau l'ont confirmée de manière impressionnante et ont expliqué ces phénomènes.Pour comprendre les relations psychodynamiques impliquées dans de nombreux troubles psychiques il faut toutefois considérer qu'un «changement de fonction » en quelque sorte pathologique au niveau de la réaction de douleur joue un rôle plus important : la douleur physique se manifeste à la place de la souffrance psychique et l'on pourrait dire qu'elle l'exprime sans que la relation associant les deux niveaux soit consciente. La douleur physique est alors utilisée, par exemple, dans le cadre des stratégies « masochistes » mises en œuvre pour refouler et compenser inconsciemment des sentiments de culpabilité et de honte. Si l'on accepte cette définition du mécanisme de défense, il n'y a pas besoin d'assumer -au moins en tant qu'hypothèse - qu'il existe une pulsion masochiste (sans parler d'une pulsion de mort). La douleur qui s'est manifestée une fois persiste et devient chronique, non pas parce qu'en soi elle provoque du plaisir (donc non pas pour satisfaire la pulsion masochiste) mais simplement parce qu'elle devient une composante importante des mécanismes névrotiques de refoulement. Ceci s'applique également à des douleurs chroniques qui, à l'origine, sont engendrées à un niveau intégralement somatique et souvent pour des raisons d'ordre purement physique ; il arrive en effet que certaines d'entre elles s'amalgament - parce qu'elles leur ressemblent ou pour d'autres raisons - avec les troubles psychiques, un phénomène que nous avons choisi de désigner du terme «symptose homologue ». Cette association de deux éléments qui «sont de la même taille » s'exprime alors par le biais d'une représentation symbolique du trouble psychique, de la souffrance psychique qui se traduit en une souffrance physique. Nous avons déjà décrit un phénomène similaire en le considérant comme une réaction hystérique subsidiaire à des disfonctionnements et maladies somatiques. Ce concept permet de mieux saisir les processus psychiques qui accompagnent bon nombre d'états de douleur chronique (très souvent issus d'une maladie somatique concrète).Ces idées et constats ne devraient pas inciter les thérapeutes à considérer que chaque douleur physique peut être éliminée en « l'expliquant psychologiquement». Cela serait une généralisation absurde qui minimiserait à tort le rôle joué par la douleur en tant que fonction primaire utile au niveau du corps. Il reste qu'il faut considérer qu'un nombre élevé d'états de douleur - en particulier chronique - peuvent être analysés de cette manière ou de manière semblable. Ajoutons toutefois que des mécanismes de conditionnement - qui sont aussi à saisir sur la base d'une théorie de l'apprentissage - contribuent à ce que s'établissent de nombreux cercles vicieux, ce qui complique beaucoup le traitement des douleurs chroniques.Le nombre de constellations possibles sur le plan psychophysiologique et psychodynamique-psychosomatique est infini. Nous présentons deux exemples extrêmes et parfaitement opposés : celui d'une simulation d'abord, puis celui d'un homme souffrant de douleurs intenses en raison d'un trouble neurologique concret et dont la souffrance avait été diagnostiquée par erreur comme « psychogène ». Nous utilisons ces deux cas pour tenter de mettre en évidence les problèmes de diagnostic et les sources d'erreurs possibles, mais aussi pour démontrer et souligner qu'il est important de poser les diagnostics de manière adéquate et précise en prenant en compte à la fois les données somatiques et les données psychologiques