Perfusion tissulaire, impact pronostique et thérapeutique

Acute circulatory failure is best defined as hypotension associated with hypoperfusion. Tissue perfusion surrogate’s marker available at the bedside are described. We showed the prognostic benefit of tissue perfusion evaluation using PCO2gap, Oxygen extraction ratio, and lactate to predict prolonged ICU stay. In a piglet model of septic shock, we showed that esmolol administration was able to improve gut perfusion. In another study, we showed that esmolol administration as a treatment of atrial fibrillation tends to improve tissue perfusion. Contrarywise, in a randomized controlled study testing the administration of landiolol in the prevention of atrial fibrillation we failed to show any improvement in microcirculation in the landiolol group. The blue magic study showed that methylene blue administration improved both macro and microcirculation, in a process of dechatecholamination. PPCOVID study showed tissue perfusion benefit induced by prone position in patients with acute respiratory failure due to SARS COV2 pneumonia. This work encompasses the development of a device that measures capillary refill time (the DiCART). The first results of our meta-analysis showed that CRT is a prognostic factor. A survey among SFAR and GFRUP members highlights the lack of standardization of the measurement process in clinical practice. The PeachCART study showed that the variation of capillary refill time induced by a passive leg raising predicted the variation of CRT after a fluid challenge. A study confirmed the reproducibility of the pressure applied by the DiCART. A bench and in silico study confirmed the repeatability and robustness of the algorithm. The project of DiCART II study was planned to validate the third generation of DiCART in a clinical setting of acute circulatory failure. The last part of the manuscript is focused on congestion, precisely on the link between its treatment and the risk of hypoperfusion. We first presented a cohort of patients and the link we established between increased central venous pressure and acute kidney injury. To avoid any arm during a depletion strategy we are supposed to select patients that will benefit from the fluid overload reduction without causing any adverse events due to the reduction of the intravascular volume. We conducted a study that showed that preload dependence before a fluid removal challenge failed to predict the decrease of the cardiac index during the fluid removal. Then we performed two pediatric studies to validate the concept of abdominal compression to assess preload status and then to use it to predict fluid removal intolerance. We also failed to predict fluid removal intolerance by preload evaluation status. Those disappointing results may be explained by the fact that a model based on a unique Frank-Starling curve is too simple to explain the many factors involved during the fluid removal process. We then thought of an approach based on tissue perfusion. The Deep CART study results established the link between depletion-induced hypoperfusion and kidney outcome. The early Dry Cohort study tested a tissue perfusion-driven derescucitation strategy during Continuous renal replacement therapy. We found that this strategy was able to deplete more without jeopardizing tissue perfusion. We then worked on a project of randomized control trial based on this perfusion-based protocol to assess its ability to reduce organ dysfunctions. We then evoked the possibility to conduct studies evaluating perfusion-based protocol based on tissue perfusion during cardiogenic shock and anesthesia. Capillary refill time digitalization may enable the exploration of new variables associated with the process of refill after skin compression.L’insuffisance circulatoire aiguë est définie par la présence d’une hypotension associée à des signes d’hypoperfusion. Nous avons présenté les techniques d’évaluation de la perfusion tissulaire illustrées par l’étude sur le rôle pronostique du PCO2 gap couplé à la mesure de l’extraction en oxygène et du lactate qui permettait de prédire une durée de séjour prolongée. Sur un modèle porcin de choc septique on montrait un bénéfice microcirculatoire de l’administration d’esmolol. Dans le traitement de la fibrillation atriale on montrait que l’administration d’esmolol entraîne une tendance à l’amélioration de la perfusion tissulaire. En revanche dans l’étude randomisée contrôlée MMELPOAF, dans un contexte de prévention de la fibrillation atriale en postopératoire de chirurgie cardiaque, on ne mettait pas en évidence d’effet microcirculatoire significatif. L’étude BLUE magic montrait l’amélioration microcirculatoire au décours de l’administration de bleu de méthylène dans le choc vasoplégique réfractaire. L’étude PPCOVID montrait le bénéfice hémodynamique macro et microcirculatoire du décubitus ventral chez les patients non ventilés avec une pneumopathie aiguë infectieuse à SARS COV2 hypoxémiante. Ce travail comprenait aussi le développement d’un dispositif automatisé d’évaluation de la perfusion tissulaire (le DiCART) par la mesure du temps de recoloration cutané (TRC). Les premiers résultats de la méta-analyse confirmaient le rôle pronostique du TRC. Une enquête de pratique auprès des membres de la SFAR et du GFRUP soulignait l’absence de standardisation de la mesure dans la pratique clinique. L’étude PeachCART montrait que les variations du TRC après un levé de jambe passif prédisent l’amélioration du TRC après remplissage vasculaire. Une étude confirmait la reproductibilité de la pression exercée par le prototype DICART. Une étude sur banc d’essai et in silico montrait la robustesse de l’algorithme et du dispositif. Enfin nous avons présenté le projet de l’étude DICART II qui vise à valider la 3e génération de prototype DiCART en le comparant à la méthode clinique sur des patients en insuffisance circulatoire aiguë. La dernière partie de la thèse s’intéressait à la congestion et plus précisément au lien entre la mise en place de stratégie de décongestion et la survenue d’altération de la perfusion tissulaire. Une étude de cohorte illustrait le rôle de la congestion, mesurée par la PVC, dans la survenue d’insuffisance rénale aiguë. Il est nécessaire de sélectionner les patients que la déplétion n’aggrave pas. Une première étude montrait que la précharge dépendance évaluée par un lever de jambe passif associé à une mesure du débit cardiaque ne permettait pas de prédire la baisse du débit cardiaque induit par la déplétion. Deux autres études pédiatriques permettaient de valider la détection de la précharge dépendance chez l’enfant et de confirmer que la précharge dépendance ne prédit pas l’intolérance à la déplétion. Ces résultats décevants étaient probablement liés aux limites d’un modèle qui nécessite une courbe de Frank Starling unique pendant la période de déplétion. Ces résultats nous ont poussés à réfléchir à une approche basée sur la perfusion tissulaire. Les résultats préliminaires de l’étude DeepCART étaient encourageants pour établir le rôle pronostique de la perfusion tissulaire pendant la déplétion. L’étude early DRY cohorte montrait qu’une stratégie de dérescucitation en EER guidé sur la perfusion tissulaire permettait de dépléter plus sans augmenter l’hypoperfusion. Un projet d’étude randomisé est en cours pour confirmer ces résultats et montrer une baisse des dysfonctions d’organes. Le travail se termine sur des pistes de recherches concernant des stratégies de thérapies guidées sur la perfusion tissulaire dans le choc cardiogénique ou au bloc opératoire. La digitalisation du TRC permettra l’exploration de nouveaux paramètres de perfusion tissulaire

Perfusion tissulaire, impact pronostique et thérapeutique

Acute circulatory failure is best defined as hypotension associated with hypoperfusion. Tissue perfusion surrogate’s marker available at the bedside are described. We showed the prognostic benefit of tissue perfusion evaluation using PCO2gap, Oxygen extraction ratio, and lactate to predict prolonged ICU stay. In a piglet model of septic shock, we showed that esmolol administration was able to improve gut perfusion. In another study, we showed that esmolol administration as a treatment of atrial fibrillation tends to improve tissue perfusion. Contrarywise, in a randomized controlled study testing the administration of landiolol in the prevention of atrial fibrillation we failed to show any improvement in microcirculation in the landiolol group. The blue magic study showed that methylene blue administration improved both macro and microcirculation, in a process of dechatecholamination. PPCOVID study showed tissue perfusion benefit induced by prone position in patients with acute respiratory failure due to SARS COV2 pneumonia. This work encompasses the development of a device that measures capillary refill time (the DiCART). The first results of our meta-analysis showed that CRT is a prognostic factor. A survey among SFAR and GFRUP members highlights the lack of standardization of the measurement process in clinical practice. The PeachCART study showed that the variation of capillary refill time induced by a passive leg raising predicted the variation of CRT after a fluid challenge. A study confirmed the reproducibility of the pressure applied by the DiCART. A bench and in silico study confirmed the repeatability and robustness of the algorithm. The project of DiCART II study was planned to validate the third generation of DiCART in a clinical setting of acute circulatory failure. The last part of the manuscript is focused on congestion, precisely on the link between its treatment and the risk of hypoperfusion. We first presented a cohort of patients and the link we established between increased central venous pressure and acute kidney injury. To avoid any arm during a depletion strategy we are supposed to select patients that will benefit from the fluid overload reduction without causing any adverse events due to the reduction of the intravascular volume. We conducted a study that showed that preload dependence before a fluid removal challenge failed to predict the decrease of the cardiac index during the fluid removal. Then we performed two pediatric studies to validate the concept of abdominal compression to assess preload status and then to use it to predict fluid removal intolerance. We also failed to predict fluid removal intolerance by preload evaluation status. Those disappointing results may be explained by the fact that a model based on a unique Frank-Starling curve is too simple to explain the many factors involved during the fluid removal process. We then thought of an approach based on tissue perfusion. The Deep CART study results established the link between depletion-induced hypoperfusion and kidney outcome. The early Dry Cohort study tested a tissue perfusion-driven derescucitation strategy during Continuous renal replacement therapy. We found that this strategy was able to deplete more without jeopardizing tissue perfusion. We then worked on a project of randomized control trial based on this perfusion-based protocol to assess its ability to reduce organ dysfunctions. We then evoked the possibility to conduct studies evaluating perfusion-based protocol based on tissue perfusion during cardiogenic shock and anesthesia. Capillary refill time digitalization may enable the exploration of new variables associated with the process of refill after skin compression.L’insuffisance circulatoire aiguë est définie par la présence d’une hypotension associée à des signes d’hypoperfusion. Nous avons présenté les techniques d’évaluation de la perfusion tissulaire illustrées par l’étude sur le rôle pronostique du PCO2 gap couplé à la mesure de l’extraction en oxygène et du lactate qui permettait de prédire une durée de séjour prolongée. Sur un modèle porcin de choc septique on montrait un bénéfice microcirculatoire de l’administration d’esmolol. Dans le traitement de la fibrillation atriale on montrait que l’administration d’esmolol entraîne une tendance à l’amélioration de la perfusion tissulaire. En revanche dans l’étude randomisée contrôlée MMELPOAF, dans un contexte de prévention de la fibrillation atriale en postopératoire de chirurgie cardiaque, on ne mettait pas en évidence d’effet microcirculatoire significatif. L’étude BLUE magic montrait l’amélioration microcirculatoire au décours de l’administration de bleu de méthylène dans le choc vasoplégique réfractaire. L’étude PPCOVID montrait le bénéfice hémodynamique macro et microcirculatoire du décubitus ventral chez les patients non ventilés avec une pneumopathie aiguë infectieuse à SARS COV2 hypoxémiante. Ce travail comprenait aussi le développement d’un dispositif automatisé d’évaluation de la perfusion tissulaire (le DiCART) par la mesure du temps de recoloration cutané (TRC). Les premiers résultats de la méta-analyse confirmaient le rôle pronostique du TRC. Une enquête de pratique auprès des membres de la SFAR et du GFRUP soulignait l’absence de standardisation de la mesure dans la pratique clinique. L’étude PeachCART montrait que les variations du TRC après un levé de jambe passif prédisent l’amélioration du TRC après remplissage vasculaire. Une étude confirmait la reproductibilité de la pression exercée par le prototype DICART. Une étude sur banc d’essai et in silico montrait la robustesse de l’algorithme et du dispositif. Enfin nous avons présenté le projet de l’étude DICART II qui vise à valider la 3e génération de prototype DiCART en le comparant à la méthode clinique sur des patients en insuffisance circulatoire aiguë. La dernière partie de la thèse s’intéressait à la congestion et plus précisément au lien entre la mise en place de stratégie de décongestion et la survenue d’altération de la perfusion tissulaire. Une étude de cohorte illustrait le rôle de la congestion, mesurée par la PVC, dans la survenue d’insuffisance rénale aiguë. Il est nécessaire de sélectionner les patients que la déplétion n’aggrave pas. Une première étude montrait que la précharge dépendance évaluée par un lever de jambe passif associé à une mesure du débit cardiaque ne permettait pas de prédire la baisse du débit cardiaque induit par la déplétion. Deux autres études pédiatriques permettaient de valider la détection de la précharge dépendance chez l’enfant et de confirmer que la précharge dépendance ne prédit pas l’intolérance à la déplétion. Ces résultats décevants étaient probablement liés aux limites d’un modèle qui nécessite une courbe de Frank Starling unique pendant la période de déplétion. Ces résultats nous ont poussés à réfléchir à une approche basée sur la perfusion tissulaire. Les résultats préliminaires de l’étude DeepCART étaient encourageants pour établir le rôle pronostique de la perfusion tissulaire pendant la déplétion. L’étude early DRY cohorte montrait qu’une stratégie de dérescucitation en EER guidé sur la perfusion tissulaire permettait de dépléter plus sans augmenter l’hypoperfusion. Un projet d’étude randomisé est en cours pour confirmer ces résultats et montrer une baisse des dysfonctions d’organes. Le travail se termine sur des pistes de recherches concernant des stratégies de thérapies guidées sur la perfusion tissulaire dans le choc cardiogénique ou au bloc opératoire. La digitalisation du TRC permettra l’exploration de nouveaux paramètres de perfusion tissulaire

Tissue perfusion, prognosis and therapeutic implication

L’insuffisance circulatoire aiguë est définie par la présence d’une hypotension associée à des signes d’hypoperfusion. Nous avons présenté les techniques d’évaluation de la perfusion tissulaire illustrées par l’étude sur le rôle pronostique du PCO2 gap couplé à la mesure de l’extraction en oxygène et du lactate qui permettait de prédire une durée de séjour prolongée. Sur un modèle porcin de choc septique on montrait un bénéfice microcirculatoire de l’administration d’esmolol. Dans le traitement de la fibrillation atriale on montrait que l’administration d’esmolol entraîne une tendance à l’amélioration de la perfusion tissulaire. En revanche dans l’étude randomisée contrôlée MMELPOAF, dans un contexte de prévention de la fibrillation atriale en postopératoire de chirurgie cardiaque, on ne mettait pas en évidence d’effet microcirculatoire significatif. L’étude BLUE magic montrait l’amélioration microcirculatoire au décours de l’administration de bleu de méthylène dans le choc vasoplégique réfractaire. L’étude PPCOVID montrait le bénéfice hémodynamique macro et microcirculatoire du décubitus ventral chez les patients non ventilés avec une pneumopathie aiguë infectieuse à SARS COV2 hypoxémiante. Ce travail comprenait aussi le développement d’un dispositif automatisé d’évaluation de la perfusion tissulaire (le DiCART) par la mesure du temps de recoloration cutané (TRC). Les premiers résultats de la méta-analyse confirmaient le rôle pronostique du TRC. Une enquête de pratique auprès des membres de la SFAR et du GFRUP soulignait l’absence de standardisation de la mesure dans la pratique clinique. L’étude PeachCART montrait que les variations du TRC après un levé de jambe passif prédisent l’amélioration du TRC après remplissage vasculaire. Une étude confirmait la reproductibilité de la pression exercée par le prototype DICART. Une étude sur banc d’essai et in silico montrait la robustesse de l’algorithme et du dispositif. Enfin nous avons présenté le projet de l’étude DICART II qui vise à valider la 3e génération de prototype DiCART en le comparant à la méthode clinique sur des patients en insuffisance circulatoire aiguë. La dernière partie de la thèse s’intéressait à la congestion et plus précisément au lien entre la mise en place de stratégie de décongestion et la survenue d’altération de la perfusion tissulaire. Une étude de cohorte illustrait le rôle de la congestion, mesurée par la PVC, dans la survenue d’insuffisance rénale aiguë. Il est nécessaire de sélectionner les patients que la déplétion n’aggrave pas. Une première étude montrait que la précharge dépendance évaluée par un lever de jambe passif associé à une mesure du débit cardiaque ne permettait pas de prédire la baisse du débit cardiaque induit par la déplétion. Deux autres études pédiatriques permettaient de valider la détection de la précharge dépendance chez l’enfant et de confirmer que la précharge dépendance ne prédit pas l’intolérance à la déplétion. Ces résultats décevants étaient probablement liés aux limites d’un modèle qui nécessite une courbe de Frank Starling unique pendant la période de déplétion. Ces résultats nous ont poussés à réfléchir à une approche basée sur la perfusion tissulaire. Les résultats préliminaires de l’étude DeepCART étaient encourageants pour établir le rôle pronostique de la perfusion tissulaire pendant la déplétion. L’étude early DRY cohorte montrait qu’une stratégie de dérescucitation en EER guidé sur la perfusion tissulaire permettait de dépléter plus sans augmenter l’hypoperfusion. Un projet d’étude randomisé est en cours pour confirmer ces résultats et montrer une baisse des dysfonctions d’organes. Le travail se termine sur des pistes de recherches concernant des stratégies de thérapies guidées sur la perfusion tissulaire dans le choc cardiogénique ou au bloc opératoire. La digitalisation du TRC permettra l’exploration de nouveaux paramètres de perfusion tissulaire.Acute circulatory failure is best defined as hypotension associated with hypoperfusion. Tissue perfusion surrogate’s marker available at the bedside are described. We showed the prognostic benefit of tissue perfusion evaluation using PCO2gap, Oxygen extraction ratio, and lactate to predict prolonged ICU stay. In a piglet model of septic shock, we showed that esmolol administration was able to improve gut perfusion. In another study, we showed that esmolol administration as a treatment of atrial fibrillation tends to improve tissue perfusion. Contrarywise, in a randomized controlled study testing the administration of landiolol in the prevention of atrial fibrillation we failed to show any improvement in microcirculation in the landiolol group. The blue magic study showed that methylene blue administration improved both macro and microcirculation, in a process of dechatecholamination. PPCOVID study showed tissue perfusion benefit induced by prone position in patients with acute respiratory failure due to SARS COV2 pneumonia. This work encompasses the development of a device that measures capillary refill time (the DiCART). The first results of our meta-analysis showed that CRT is a prognostic factor. A survey among SFAR and GFRUP members highlights the lack of standardization of the measurement process in clinical practice. The PeachCART study showed that the variation of capillary refill time induced by a passive leg raising predicted the variation of CRT after a fluid challenge. A study confirmed the reproducibility of the pressure applied by the DiCART. A bench and in silico study confirmed the repeatability and robustness of the algorithm. The project of DiCART II study was planned to validate the third generation of DiCART in a clinical setting of acute circulatory failure. The last part of the manuscript is focused on congestion, precisely on the link between its treatment and the risk of hypoperfusion. We first presented a cohort of patients and the link we established between increased central venous pressure and acute kidney injury. To avoid any arm during a depletion strategy we are supposed to select patients that will benefit from the fluid overload reduction without causing any adverse events due to the reduction of the intravascular volume. We conducted a study that showed that preload dependence before a fluid removal challenge failed to predict the decrease of the cardiac index during the fluid removal. Then we performed two pediatric studies to validate the concept of abdominal compression to assess preload status and then to use it to predict fluid removal intolerance. We also failed to predict fluid removal intolerance by preload evaluation status. Those disappointing results may be explained by the fact that a model based on a unique Frank-Starling curve is too simple to explain the many factors involved during the fluid removal process. We then thought of an approach based on tissue perfusion. The Deep CART study results established the link between depletion-induced hypoperfusion and kidney outcome. The early Dry Cohort study tested a tissue perfusion-driven derescucitation strategy during Continuous renal replacement therapy. We found that this strategy was able to deplete more without jeopardizing tissue perfusion. We then worked on a project of randomized control trial based on this perfusion-based protocol to assess its ability to reduce organ dysfunctions. We then evoked the possibility to conduct studies evaluating perfusion-based protocol based on tissue perfusion during cardiogenic shock and anesthesia. Capillary refill time digitalization may enable the exploration of new variables associated with the process of refill after skin compression

Perfusion tissulaire, impact pronostique et thérapeutique

Acute circulatory failure is best defined as hypotension associated with hypoperfusion. Tissue perfusion surrogate’s marker available at the bedside are described. We showed the prognostic benefit of tissue perfusion evaluation using PCO2gap, Oxygen extraction ratio, and lactate to predict prolonged ICU stay. In a piglet model of septic shock, we showed that esmolol administration was able to improve gut perfusion. In another study, we showed that esmolol administration as a treatment of atrial fibrillation tends to improve tissue perfusion. Contrarywise, in a randomized controlled study testing the administration of landiolol in the prevention of atrial fibrillation we failed to show any improvement in microcirculation in the landiolol group. The blue magic study showed that methylene blue administration improved both macro and microcirculation, in a process of dechatecholamination. PPCOVID study showed tissue perfusion benefit induced by prone position in patients with acute respiratory failure due to SARS COV2 pneumonia. This work encompasses the development of a device that measures capillary refill time (the DiCART). The first results of our meta-analysis showed that CRT is a prognostic factor. A survey among SFAR and GFRUP members highlights the lack of standardization of the measurement process in clinical practice. The PeachCART study showed that the variation of capillary refill time induced by a passive leg raising predicted the variation of CRT after a fluid challenge. A study confirmed the reproducibility of the pressure applied by the DiCART. A bench and in silico study confirmed the repeatability and robustness of the algorithm. The project of DiCART II study was planned to validate the third generation of DiCART in a clinical setting of acute circulatory failure. The last part of the manuscript is focused on congestion, precisely on the link between its treatment and the risk of hypoperfusion. We first presented a cohort of patients and the link we established between increased central venous pressure and acute kidney injury. To avoid any arm during a depletion strategy we are supposed to select patients that will benefit from the fluid overload reduction without causing any adverse events due to the reduction of the intravascular volume. We conducted a study that showed that preload dependence before a fluid removal challenge failed to predict the decrease of the cardiac index during the fluid removal. Then we performed two pediatric studies to validate the concept of abdominal compression to assess preload status and then to use it to predict fluid removal intolerance. We also failed to predict fluid removal intolerance by preload evaluation status. Those disappointing results may be explained by the fact that a model based on a unique Frank-Starling curve is too simple to explain the many factors involved during the fluid removal process. We then thought of an approach based on tissue perfusion. The Deep CART study results established the link between depletion-induced hypoperfusion and kidney outcome. The early Dry Cohort study tested a tissue perfusion-driven derescucitation strategy during Continuous renal replacement therapy. We found that this strategy was able to deplete more without jeopardizing tissue perfusion. We then worked on a project of randomized control trial based on this perfusion-based protocol to assess its ability to reduce organ dysfunctions. We then evoked the possibility to conduct studies evaluating perfusion-based protocol based on tissue perfusion during cardiogenic shock and anesthesia. Capillary refill time digitalization may enable the exploration of new variables associated with the process of refill after skin compression.L’insuffisance circulatoire aiguë est définie par la présence d’une hypotension associée à des signes d’hypoperfusion. Nous avons présenté les techniques d’évaluation de la perfusion tissulaire illustrées par l’étude sur le rôle pronostique du PCO2 gap couplé à la mesure de l’extraction en oxygène et du lactate qui permettait de prédire une durée de séjour prolongée. Sur un modèle porcin de choc septique on montrait un bénéfice microcirculatoire de l’administration d’esmolol. Dans le traitement de la fibrillation atriale on montrait que l’administration d’esmolol entraîne une tendance à l’amélioration de la perfusion tissulaire. En revanche dans l’étude randomisée contrôlée MMELPOAF, dans un contexte de prévention de la fibrillation atriale en postopératoire de chirurgie cardiaque, on ne mettait pas en évidence d’effet microcirculatoire significatif. L’étude BLUE magic montrait l’amélioration microcirculatoire au décours de l’administration de bleu de méthylène dans le choc vasoplégique réfractaire. L’étude PPCOVID montrait le bénéfice hémodynamique macro et microcirculatoire du décubitus ventral chez les patients non ventilés avec une pneumopathie aiguë infectieuse à SARS COV2 hypoxémiante. Ce travail comprenait aussi le développement d’un dispositif automatisé d’évaluation de la perfusion tissulaire (le DiCART) par la mesure du temps de recoloration cutané (TRC). Les premiers résultats de la méta-analyse confirmaient le rôle pronostique du TRC. Une enquête de pratique auprès des membres de la SFAR et du GFRUP soulignait l’absence de standardisation de la mesure dans la pratique clinique. L’étude PeachCART montrait que les variations du TRC après un levé de jambe passif prédisent l’amélioration du TRC après remplissage vasculaire. Une étude confirmait la reproductibilité de la pression exercée par le prototype DICART. Une étude sur banc d’essai et in silico montrait la robustesse de l’algorithme et du dispositif. Enfin nous avons présenté le projet de l’étude DICART II qui vise à valider la 3e génération de prototype DiCART en le comparant à la méthode clinique sur des patients en insuffisance circulatoire aiguë. La dernière partie de la thèse s’intéressait à la congestion et plus précisément au lien entre la mise en place de stratégie de décongestion et la survenue d’altération de la perfusion tissulaire. Une étude de cohorte illustrait le rôle de la congestion, mesurée par la PVC, dans la survenue d’insuffisance rénale aiguë. Il est nécessaire de sélectionner les patients que la déplétion n’aggrave pas. Une première étude montrait que la précharge dépendance évaluée par un lever de jambe passif associé à une mesure du débit cardiaque ne permettait pas de prédire la baisse du débit cardiaque induit par la déplétion. Deux autres études pédiatriques permettaient de valider la détection de la précharge dépendance chez l’enfant et de confirmer que la précharge dépendance ne prédit pas l’intolérance à la déplétion. Ces résultats décevants étaient probablement liés aux limites d’un modèle qui nécessite une courbe de Frank Starling unique pendant la période de déplétion. Ces résultats nous ont poussés à réfléchir à une approche basée sur la perfusion tissulaire. Les résultats préliminaires de l’étude DeepCART étaient encourageants pour établir le rôle pronostique de la perfusion tissulaire pendant la déplétion. L’étude early DRY cohorte montrait qu’une stratégie de dérescucitation en EER guidé sur la perfusion tissulaire permettait de dépléter plus sans augmenter l’hypoperfusion. Un projet d’étude randomisé est en cours pour confirmer ces résultats et montrer une baisse des dysfonctions d’organes. Le travail se termine sur des pistes de recherches concernant des stratégies de thérapies guidées sur la perfusion tissulaire dans le choc cardiogénique ou au bloc opératoire. La digitalisation du TRC permettra l’exploration de nouveaux paramètres de perfusion tissulaire

Hemodynamic optimization in pediatrics: It is time to grow up

EditorialInternational audienc

Refilling and preload dependence failed to predict cardiac index decrease during fluid removal with continuous renal replacement therapy

International audienceBackground Fluid removal can reduce the burden of fluid overload after initial resuscitation. According to the Frank-Starling model, iatrogenic hypovolemia should induce a decrease in cardiac index. We hypothesized that inadequate refilling detected by haemoconcentration during fluid removal or an increase in cardiac index (CI) during passive leg raising (PLR) could predict CI decrease during mechanical fluid removal with continuous renal replacement therapy (CRRT).Methods We conducted a single-centre prospective diagnostic accuracy study. The primary objective was to investigate the diagnostic performance of plasma protein concentration variations in detecting a CI decrease >= 12% during mechanical fluid removal. Secondary objective was to assess other predictive factors of CI change. The attending physician prescribed a fluid removal challenge consisting of a mechanical fluid removal challenge of 500 mL for one hour. Plasma protein concentration, haemoglobin level, PLR and transpulmonary thermodilution were done before and after the fluid removal challenge.Results We included 69 adult patients between December 2016 and April 2020. Sixteen patients had a significant CI decrease (23% [95% CI 14-35]). Haemoconcentration and PLR before fluid removal challenge or CI trending failed to predict CI decrease.Conclusion Haemoconcentration variables, preload dependence status and CI trending failed to predict CI decrease during fluid removal challenge.[GRAPHICS

Microvascular effects of intravenous esmolol in patients with normal cardiac function undergoing postoperative atrial fibrillation: a prospective pilot study in cardiothoracic surgery

Abstract Background Postoperative atrial fibrillation (POAF) is commonplace after cardiothoracic surgery. A rate control strategy using short-acting beta blockers is recommended as a first-line therapy in patients without hemodynamic instability. Microcirculatory effects of POAF and esmolol have not yet been investigated. We hypothesized that POAF without hemodynamic instability would induce microvascular dysfunction which could be reversed by intravenous esmolol. Methods Twenty-five cardiothoracic surgical patients with POAF were included in the study. Microcirculation was assessed by peripheral near-infrared spectroscopy (NIRS) in association with a vascular occlusion test (VOT) before esmolol infusion, during incremental doses of esmolol (25, 50, 100, and 200 μg/kg/min), and after a return to sinus rhythm. Esmolol was given to control heart rate to between 60 and 90 beats/min. Regional tissue oxygen saturation variables (StO2, StO2 min, StO2 max, and ∆StO2) and desaturation/resaturation speeds during VOT were recorded to evaluate the microcirculation. Results StO2 and resaturation speed were significantly improved when POAF returned to sinus rhythm (StO2 64% ± 6 versus 67% ± 6, P < 0.01; resaturation speed 0.53%/s (0.42–0.97) versus 0.66%/s (0.51–1.04), P = 0.020). ∆StO2 was significantly decreased after a return to sinus rhythm (7.9% ± 4.8 versus 6.1% ± 4.7, P = 0.026). During esmolol infusion, we found a significant decrease in both heart rate (P < 0.001) and blood pressure (P < 0.001), and a non-significant dose-dependent increase in StO2 (P = 0.081) and resaturation speed (P = 0.087). Conclusion POAF without hemodynamic instability is associated with significant impairment in the microcirculation which could be partially reversed by intravenous esmolol