Riparazione mitralica per la patologia valvolare degenerativa: verso l'opzione terapeutica ottimale all'interno dello scenario "micro-invasivo"

L'applicazione dell'approccio "micro-invasivo" in cardiochirurgia rappresenta una sfida non solo per i chirurghi ma per l'intero team. Realizzare un intervento cardiochirurgico isolato (i.e.: sostituzione valvolare aortica, chiusura di difetto interatriale...) o combinato, evitando la circolazione extra-corporea (CEC) ed il clampaggio aortico (CA), a cuore battente significa risettare il modo di intendere l'approccio agli interventi cardiochirurgici, superando quindi retaggi consolidati. La riparazione valvolare mitralica con l'applicazione di corde artificiali per via transapicale in approccio "micro-invasivo" (i.e. mediante l'utilizzo del device Neochord DS1000) permette la correzione di DMR in caso di leaflet/prolasso senza l'utilizzo di CEC o CA. Questa procedura è stata recentemente introdotta in pratica clinica, mostrando risultati promettenti. Finora non sono mai stati analizzati e resi noti risultati relativi a follow up a medio e lungo termine riguardo pazienti sottoposti a questa procedura. Le principali conclusioni cui siamo giunti sono le seguenti: • NC può essere considerata un'opzione terapeutica ragionevole in pazienti affetti da DMR con insufficienza valvolare severa e con anatomia valvolare favorevole (sottotipo A-B) in quanto ha dimostrato risultati soddisfacenti (fino ad un follow up di 5 anni, il più lungo finora pubblicato a nostra conoscenza) in termini di: libertà da MR recidivante severa, rimodellamento inverso del ventricolo sinistro, miglioramento dei sintomi • la corretta selezione del paziente gioca un ruolo cruciale: pazienti con anatomia valvolare non favorevole (sottotipo C-D) dovrebbero probabilmente essere trattati mediante interventi tradizionali • PCI prima di una procedura NC è un 'opzione sicura ed efficace e non compromette l'outcome dei pazienti a basso rischio ed affetti da coronaropatia critica • una strategia combinata micro-invasiva in pazienti selezionati, affetti da DMR e CAD può essere considerata una valida alternativa al trattamento chirurgico tradizionale L'originalità di questo progetto di ricerca non risiede tanto nella mera analisi di dati relativi ad un nuovo device ma soprattutto è stato "un viaggio" diretto all'applicazione di un nuovo concetto di chirurgia inteso come "state-of-mind" applicato in pratica clinica.The application of "microinvasive" approach in cardiac surgery represents a challenge for surgeons and for the whole team. The ability to perform isolated (i.e.: aortic valve replacement; inter-atrial defect closure; mitral valve repair with different devices) or combined cardiac surgical interventions avoiding the use of cardiopulmonary bypass, on-beating heart and with an impressive field (a thorax wide-shut) means overcoming and resetting old clichés. Mitral valve repair with the application of transapical, artificial chordae in a micro-invasive fashion (i.e. Neochord DS1000) enables the correction of DMR in case of leaflet prolapse/flail with no CPB nor aortic CC. This procedure has been recently introduced into clinical practice and has shown promising results. No data about a mid- and long-term follow up of patients treated with this device nor a direct comparison between Neochord (NC) and conventional surgery (CS) in patients with mitral prolapse/flail have been collected and analyzed until now. The main resulting conclusions of our studies are: ¡ NC can be considered a reasonable therapeutic option in patients suffering from severe DMR with favorable anatomy (type A-B) since it provides good early and long-term results up to 5-year in terms of: freedom from severe MR, favourable LV remodeling, relief of symptoms ¡ Patient selection plays a crucial role; patients with unfavorable anatomy should be probably treated by CS ¡ PCI before NeoChord mitral repair procedures is a safe and effective strategy and performing PCI before NeoChord does not affect outcomes in low-risk patients with critical CAD ¡ A combined micro-invasive strategy in selected patients suffering from degenerative MR and CAD should be considered a reasonable alternative to conventional surgery The originality of this work is related not only to a mere data analysis about a "new device", but, above all, it was a "journey" aimed to the application of to a new concept of surgery, intended as a different state-of-mind in clinical practice.

A journey from resect to respect to restore: aiming at optimal physiological surgical mitral valve repair

The concept of 'repairing' a degenerated mitral valve in order to restore the native competence means achieving the best physiological result coupled with the least invasive approach: this represents an interesting challenge for cardiac surgeons. The evolution of cardiac surgery through the years has involved techniques and technologies in every field of interest.From 'resect', to 'respect', to 'restore': the micro-invasive approach based on Neochord implant implies a transapical beating heart surgery which is based on the concept of implanting artificial chordae, preserving the physiological dynamics of the mitral annulus and avoiding the disadvantages of cardiopulmonary bypass and cardioplegic arrest of the heart

Feasibility of percutaneous coronary intervention before mitral NeoChord implantation: Single-center early results

Micro-invasive cardiac surgery identifies procedures performed off-pump, on beating heart. Aim of this single-center retrospective study was to assess early outcomes of a totally micro-invasive strategy (percutaneous coronary intervention-PCI-followed by transapical off-pump NeoChord mitral repair) in patients with concomitant coronary artery disease (CAD) and degenerative mitral regurgitation (MR)

Durability of Mitral Valve Bioprostheses: A meta-analysis of long-term follow-up studies

Porcine and pericardial valves exhibited similar freedom from structural valve deterioration after aortic valve replacement. Limited data exists regarding their durability at long-term follow-up in the mitral position

ENDOCARDITE INFETTIVA ED EMBOLIZZAZIONE SETTICA: OTTIMIZZAZIONE DEL PERCORSO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO

OBIETTIVI La mortalità nei pazienti affetti da endocardite infettiva (EI) è tutt’oggi ancora elevata (20%), essendo le cause di morte non solo strettamente cardiache, ma anche dovute frequentemente allo stato settico ed all’interessamento multi-organo per i possibili fenomeni embolici associati. Quest’ultima evenienza in letteratura supera il 40%. Peraltro le attuali linee guida inoltre non forniscono raccomandazioni per uno screening sistematico di embolia settica. Inoltre la frequente embolizzazione a livello della milza, con evoluzione in infarto semplice o in ascesso splenico, mentre comporta terapia conservativa nel primo caso, prevede la splenectomia nella forma ascessuale a causa dell’alta incidenza in questi casi di rottura della milza e di setticemia diffusa. La diagnosi differenziale delle due forme rimane tuttavia ancora oggi difficile. Scopo principale dello studio è stato quello di individuare l'incidenza di embolizzazione splenica nella EI; ulteriori obiettivi sono stati quello di differenziare l'infarto dall'ascesso splenico con le più attuali tecniche diagnostiche, ed infine determinare momento e condotta ottimali della terapia chirurgica combinata. METODI Sono stati studiati 55 pazienti operati consecutivamente nel nostro centro per EI dal gennaio 2011 al marzo 2014. E’ stata eseguita in tutti i casi TAC total-body che dimostrava embolizzazione splenica in 22 pazienti; questi ultimi sono stati sottoposti ad eco-contrastografia ad alta definizione della milza. Tale esame evidenziava la presenza di ascesso in 15 pazienti nei quali è stata eseguita la splenectomia, mentre nei restanti 7, nei quali l’esame dimostrava infarto semplice, la milza non è stata rimossa. La splenectomia è stata eseguita sempre nella stessa seduta operatoria, subito dopo l'intervento cardiochirurgico. Nello studio sono stati considerati due gruppi: 1°) pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca isolata (40 pazienti), e 2°) pazienti sottoposti ad intervento combinato cardiaco e splenectomia (15 pazienti). E' stato eseguito follow-up telefonico. RISULTATI L'esecuzione sistematica da noi adottata della TAC total-body ha documentato un'incidenza di embolia della milza (39%) sovrapponibile a quella presente in letteratura. Peraltro, l'uso sistematico della contrasto-ecografia ad alta definizione in pazienti con embolizzazione splenica ha documentato un'incidenza di ascesso splenico molto più alta nel nostro studio (27,3%), rispetto a quella riscontrata in letteratura (5%). Le caratteristiche pre-, peri- e post-operatorie sono state sovrapponibili a quelle della letteratura. Mortalità ospedaliera, degenza in terapia intensiva e degenza totale del soggiorno in ospedale non hanno mostrato differenze significative tra i due gruppi. La degenza non ha mai superato i 30 giorni. Abbiamo riscontrato tre decessi nel follow-up. CONCLUSIONI L'alta incidenza di embolizzazione in corso di EI rende obbligatoria una ricerca sistematica di questa eventualità mediante TAC total-body. In caso di embolizzazione splenica l’eco-contrastografia ad alta definizione è molto utile per la diagnosi differenziale tra infarto ed ascesso splenico e quindi per porre in tal caso indicazione alla rimozione della milza. La simultaneità delle due procedure, cardiochirurgica e splenectomia, non comporta differenze significative nella mortalità e morbilità rispetto all'intervento isolato di chirurgia cardiaca

The Preoperative Inflammatory Status Affects the Clinical Outcome in Cardiac Surgery

Aims: There are many reasons for the increase in post-operative mortality and morbidity in patients undergoing surgery. In fact, an activated inflammatory state before cardiac surgery, can potentially worsen the patient’s prognosis and the effects of this preoperative inflammatory state in the medium-term remains unknown. Methods: There were 470 consecutive patients who underwent cardiac surgery, and were divided in three groups according to the median values of preoperative C-reactive protein (CRP) and fibrinogen (FBG): The first group was the low inflammatory status group (LIS) with 161 patients (CRP < 0.39 mg/dL and FBG < 366 mg/dL); the second was the medium inflammatory status group (MIS) with 150 patients (CRP < 0.39 mg/dL and FBG ≥ 366 mg/dL or CRP ≥ 0.39 mg/dL and FBG < 366 mg/dL,); and the third was the high inflammatory status group (HIS) with 159 patients (CRP ≥ 0.39 mg/dL and FBG ≥ 366 mg/dL,). Results: The parameters to be considered for the patients before surgery were similar between the three groups except, however, for age, left ventricular ejection fraction (LVEF) and the presence of arterial hypertension. The operative mortality was not significantly different between the groups (LIS = 2.5%, MIS = 6%, HIS = 6.9%, p = 0.16) while mortality for sepsis was significantly different (LIS = 0%, MIS = 1.3%, HIS = 3.7%, p = 0.03). The infections were more frequent in the HIS group (p = 0.0002). The HIS group resulted in an independent risk factor for infections (relative risk (RR) = 3.1, confidence interval (CI) = 1.2–7.9, p = 0.02). During the 48-months follow-up, survival was lower for the HIS patients. This HIS group (RR = 2.39, CI = 1.03–5.53, p = 0.05) and LVEF (RR = 0.96, CI = 0.92–0.99, p = 0.04) resulted in independent risk factors for mortality during the follow-up. Conclusions: The patients undergoing cardiac surgery with a preoperative highly activated inflammatory status are at a higher risk of post-operative infections. Furthermore, during the intermediate follow-up, the preoperative highly activated inflammatory status and LVEF resulted in independent risk factors for mortality