Роль отсроченного стентирования в терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: систематический обзор и метаанализ

Background: There have been a big number of studies assessing the efficacy of delayed coronary artery stenting (DCAS) in the prevention of no-reflow microvasculature injury compared to the standard immediate coronary artery stenting (ICAS) in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). However, the results of these studies are contradictory in a lot of ways. Aim: To summarize studies on the assessment of DCAS in the prevention of no-reflow compared to the standard ICAS. Materials and methods: We performed a systematic literature search in PubMed, Google Scholar, and eLIBRARY.RU databases. The analysis included 17 studies with a total sample of 3505 patients. The comparative analysis included angiography-based endpoints prevalence of no-reflow (thrombolysis in myocardial infarction, TIMI 3 and myocardial blush grade, MBG 2, corrected TIMI frame count, CTFC) and clinical endpoints of all-cause mortality, cardiovascular mortality, major adverse cardiac events (MACE), recurrent myocardial infarction and recurrent revascularization. In addition, the analysis included the assessment of ST-elevation resolution, left ventricular ejection fraction values in the delayed post-intervention period and between-group differences. Results: The no-reflow phenomenon was significantly less frequent in the DCAS groups for the following parameters: epicardial flow TIMI 3 (odds ratio (OR) 2.00; 95% confidence interval (CI) 1.492.69; p 0.00001; I = 16%), myocardial perfusion MBG 2 (OR 4.69; 95% CI 1.9811.14; p = 0.0005; I = 59%), CTFC (mean difference (MD) 10.29; 95% CI 0.9619.62; p = 0.03; I = 96%). The analysis of secondary endpoints showed that MACE were less frequent in the DCAS groups (OR 1.29; 95% CI 1.041.60; p = 0.02; I = 42%), the difference becoming more significant in the studies with high initial thrombotic burden (TTG 3) (OR 1.83; 95% CI 1.282.62; p = 0.0009; I = 41%). The most clinically significant decrease of the MACE rate was found in 5 studies (n = 656) with high initial thrombotic burden (TTG 3) and mean time to repeated intervention from 4 to 7 days (OR 3.15; 95% CI 1.865.32; p 0.0001; I = 0%). The reverse trend for a benefit in the ICAS group was observed in the studies with a high initial thrombotic burden (TTG 3) and mean time to recurrent intervention of 48 hours (OR 0.60; 95% CI 0.301.19; p = 0.14; I = 20%). The ICAS and DCAS groups did not differ in overall mortality (p = 0.31), cardiovascular mortality (p = 0.49), repeated revascularization (p = 0.66), and ST resolution of 70% (p = 0.65). In the DCAS groups, there was an obvious trend to lower incidence of recurrent myocardial infarction (OR 1.28; 95% CI 0.951.73; p = 0.10; I = 0%), as well as to higher myocardial mass during the deferred analysis of left ventricular ejection fraction (OR -0.79; 95% CI -1.61 -0.04; p = 0.06; I = 36%). Conclusion: Deferred coronary artery stenting is an effective method for prevention of no-reflow. In patients with extended coronary thrombosis (TTG 3) and STEMI, the DCAS technique with time to recurrent intervention of 4 to 7 days decreases the probability of MACE compared to that with immediate stenting of the index coronary artery.Актуальность. Опубликовано большое число исследований, в которых оценивали эффективность отсроченного стентирования коронарных артерий (ОСКА) в профилактике поражения микроциркуляторного русла (no-reflow) по сравнению со стандартным немедленным стентированием коронарных артерий (НСКА) при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Однако результаты этих исследований во многом противоречат друг другу. Цель объединить исследования для оценки эффективности методики ОСКА в профилактике no-reflow по сравнению со стандартным методом терапии НСКА. Материал и методы. Выполнен систематический поиск литературы в базах данных PubMed, Google Scholar, eLIBRARY.RU. В анализ включено 17 исследований с общей выборкой в 3505 пациентов. Проведен сравнительный анализ ангиографических конечных точек встречаемости no-reflow ( 3 баллов по шкале TIMI (англ. Thrombolysis In Myocardial Infarction) и 2 баллов по шкале MBG (англ. Myocardial Blush Grade), скорректированный анализ степени антеградного кровотока по количеству кадров (англ. сorrected TIMI frame count, CFTC), анализ клинических конечных точек смертности, сердечно-сосудистой смертности, больших кардиальных осложнений (англ. major adverse cardiac events, MACE), повторного инфаркта, необходимости повторной реваскуляризации. В анализ также включена оценка резолюции сегмента ST, данные о фракции выброса левого желудочка в отсроченном периоде между подгруппами. Результаты. Установлено, что в группах отсроченного стентирования при ангиографии значимо реже диагностируют no-reflow: при оценке эпикардиального кровотока TIMI 3 (отношение шансов (ОШ) 2,00; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,492,69; p 0,00001; I = 16%), при оценке миокардиальной перфузии MBG 2 (ОШ 4,69; 95% ДИ 1,9811,14; p = 0,0005; I = 59%), при оценке CFTC (средняя разность (СР) 10,29; 95% ДИ 0,9619,62; p = 0,03; I = 96%). Анализ вторичных конечных точек показал: MACE реже встречаются в группах ОСКА (ОШ 1,29; 95% ДИ 1,041,60; p = 0,02; I = 42%), что становится более значимо при анализе исследований с высокой изначальной тромботической нагрузкой (TTG 3) (ОШ 1,83; 95% ДИ 1,282,62; p = 0,0009; I = 41%). Наиболее значимый клинический эффект снижения MACE отмечен в 5 исследованиях (n = 656) c высокой изначальной тромботической нагрузкой (TTG 3) и средним периодом до повторного вмешательства от 4 до 7 дней (ОШ 3,15; 95% ДИ 1,865,32; p 0,0001; I = 0%). Обратную тенденцию преимущество в группе НСКА наблюдали при анализе исследований c высокой изначальной тромботической нагрузкой (TTG 3) и средним периодом до повторного вмешательства 48 часов или меньше (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,301,19; p = 0,14; I = 20%). При этом между группами НСКА и ОСКА не обнаружено статистически значимой разницы по показателям общей смертности (p = 0,31), сердечно-сосудистой смертности (p = 0,49), необходимости повторной реваскуляризации (p = 0,66), резолюции сегмента ST 70% (p = 0,65). В группах ОСКА отмечена выраженная тенденция к снижению встречаемости повторного инфаркта миокарда (ОШ 1,28; 95% ДИ 0,951,73; p = 0,10; I = 0%), а также к сохранению большей массы миокарда при анализе фракции выброса левого желудочка в отсроченном периоде (СР -0,79; 95% ДИ -1,61 -0,04; p = 0,06; I = 36%). Заключение. Отсроченное стентирование коронарных артерий эффективный метод профилактики no-reflow. У пациентов с выраженным коронарным тромбозом (TTG 3) при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST методика ОСКА с периодом до повторного вмешательства в 47 дней снижает вероятность MACE по сравнению со стандартным методом немедленного стентирования инфаркт-ответственной коронарной артерии