Epatite gigantocellulare associata ad anemia emolitica autoimmune: qual è il ruolo della terapia con immunoglobuline per via endovenosa?

Introduzione. Con il termine epatite gigantocellulare associata ad anemia emolitica autoimmune si definisce una condizione patologica molto rara (nella letteratura anglo-americana sono descritti circa trenta casi), eterogenea dal punto di vista clinico e prognostico, con esordio solitamente nei primi due anni di vita e la cui diagnosi certa è possibile solo con una biopsia epatica che dimostri la presenza di epatociti giganti associata ad un tesi di Coombs positivo. Si ipotizza che l'eziopatogenesi di questa patologia sia autoimmune, cioè dovuta ad una disfunzione del sistema immunitario anticorpo-dipendente, che colpisce principalmente gli eritrociti e gli epatociti ma potenzialmente anche altri organi come encefalo e polmone. L'anemia Coombs positiva è meglio controllabile rispetto alla disfunzione epatica che può raggiungere l'insufficienza ed arrivare all'exitus. La terapia principale consiste, come per l'epatite autoimmune, nell'uso degli steroidi, in particolare prednisone, ad alti dosaggi, come trattamento d'attacco per bloccare la risposta infiammatoria, da scalare successivamente qualora si evidenzi una buona risposta al trattamento. Questo approccio farmacologico classico ha su questi bambini, in un età con elevata velocità di accrescimento, conseguenze importanti sulla crescita stessa ma anche su altri aspetti, come la costante e notevole cortisonizzazione a cui vanno incontro, aspetti che minano fortemente la qualità della loro infanzia. Scopo dello studio. Il presente studio ha come obiettivo quello di valutare l'efficacia delle immunoglobuline per via endovenosa come terapia complementare agli steroidi e all' azatioprina, per poter ridurre la posologia del prednisone stesso e tentare di liberare questi pazienti dagli effetti collaterali degli steroidi. Le immunoglobuline costituiscono una terapia convalidata in caso di immunodeficienze congenite ed acquisite e data l'elevata efficacia nella porpora trombocitopenica autoimmune, oggi fra le sue indicazioni ritroviamo altre patologie anticorpo mediate. Il campione del nostro studio comprende solo due pazienti (data la rarità di questa patologia): una bimba di sei anni e due mesi, paziente dell'AOUP – Ambulatorio di Gastroenterologia ed epatologia pediatrica, e un bimbo di otto mesi della Clinica Universitaria di Trieste. Entrambi si sono sottoposti ad infusioni di immunoglobuline per via endovenosa ogni quattro settimane per un periodo di sei-sette mesi, in regine di day-hospital o ricovero. Prima di ogni ciclo e a distanza di circa due settimane sono stati effettuati prelievi ematici per valutare l'esame emocromocitometrico, la concentrazione delle aminotransferasi, della gammaglutamiltransferasi, della bilirubina totale/ diretta e delle immunoglobuline. Risultati. I due pazienti hanno un'anamnesi patologica molto diversa: la prima è affetta dalla patologia dall'età di sei mesi, in terapia quindi da cinque anni e sette mesi con corticosteroidi in modo persistente e diversi altri farmaci immunomodulanti, senza mai ottenere una remissione completa permanente; l'unico farmaco che è riuscito a normalizzare le transaminasi e contemporaneamente ridurre in modo modesto il dosaggio steroideo è stato il Rituximab. Il secondo paziente ha iniziato questa terapia sperimentale un mese dopo l'inizio del trattamento per la precoce recidiva dopo la riduzione del dosaggio steroidi. In entrambi possiamo riconoscere gli effetti collaterali tipici degli steroidi (più marcati nella bimba per l'uso più prolungato della terapia): eccesso ponderale, arresto della crescita, ipertensione arteriosa, irsutismo, cataratta. Il paziente più piccolo riesce a normalizzare le aminotransferasi dopo sei mesi ed è possibile ridurre il dosaggio steroideo da 3mg/Kg di prednisone a 0.8 mg/Kg (successivamente è stato preferito l'uso di betametasone per una maggiore sensibilità alla dose di 0.02 mg/Kg/die); ad agosto però ha avuto una nuova recidiva sia dell'epatite che dell'anemia poiché a luglio non ha eseguito l'infusione di immunoglobuline per valutare l'efficacia a lungo termine e diluire nel tempo le somministrazioni. Per l'altra paziente i risultati sono simili per quanto riguarda l'efficacia a breve termine ma non nel lungo periodo. Questa infatti, ha ottenuto la remissione completa (con ALT e AST pari rispettivamente a 2,4 e 1,4 volte la norma ), senza mai ridurre la dose degli steroidi, data la sua precedente storia di recidive: lo step down del prednisone (riduzione di 2,5 mg/Kg/die) è iniziato solo dopo la normalizzazione del profilo epatico. A distanza di un mese le transaminasi sono però di nuovo aumentate, evidenziando come in questo caso non sia possibile attuare il tipo di approccio del nostro studio. Conclusioni. Il nostro studio è il primo studio preliminare sull'uso continuato della terapia con immunoglobuline per via endovenosa nell'epatite gigantocellulare associata all'anemia emolitica autoimmune; in letteratura infatti, è descritto un solo approccio terapeutico molto simile in un bambino con anemia Coombs positiva ed epatite verosimilmente gigantocellulare. In base alla risposta dei nostri due piccoli pazienti (risposta completa in un caso su due) possiamo concludere che il tentativo terapeutico con immunoglobuline per via endovenosa sia potenzialmente un metodo efficace nel controllo della patologia epatica, complementare ai corticosteroidi, affinché sia possibile ridurre il dosaggio di quest'ultimi ad una posologia tale da influenzare il meno possibile gli effetti sulla crescita di questi piccoli pazienti (dato che si tratta di una terapia cronica che i bambini dovranno assumere per anni e in caso di remissione, di fronte alle frequenti possibili recidive). La sua efficacia nella fase acuta, e quindi a breve termine è ottima, come si nota dalla risposta clinica e di laboratorio dei nostri due pazienti, soprattutto dopo la prima infusione, così da costituire un ottimo metodo per controllo di recidive. Questa risposta positiva è in accordo con la patogenesi di questa patologia: le immunoglobuline intervengono proprio sulla disfunzione del sistema immunitario che in questo caso è di tipo anticorpo dipendente. Inoltre le immunoglobuline hanno un ottimo profilo di sicurezza e minimi effetti collaterali: per questo motivo è importante che questo tentativo terapeutico preceda l'uso di altri tipi di farmaci immunosoppressori come il Rituximab, gravato da potenziali conseguenti infezioni severe, a causa della conseguente ipogammaglobulinemia, nonostante la sua ottima buona efficacia in questi casi

Il processo di acquisizione aziendale:aspetti teorici ed evidenze empiriche

Le operazioni di acquisizione aziendale sono entrate a far parte delle strategie di crescita dell'impresa, di ogni genere e dimensione. La competitività internazionale e una sempre maggiore spinta alla creazione di valore, impongono al management di mettere in atto processi di acquisizione sempre più complessi e articolati. I manager devono, quindi, avere le giuste competenze economiche, finanziarie e patrimoniali per effettuare un'efficace valutazione ex-ante dell'operazione. Le aziende per diventare grandi acquirenti devono creare un team acquisitivo in grado di affiancare agli aspetti meramente economici anche elementi psicologici e comportamentali al fine di concludere con successo l'operazione. Nel presente lavoro viene descritto l'intero processo acquisitivo, prestando attenzione agli aspetti critici in merito alla valutazione preliminare, alla negoziazione e all'integrazione post-acquisizione. Inoltre viene riporto un caso reale, relativo ad un'acquisizione realizzata da un'impresa italiana, operante nel settore dei materiali per l'edilizia, su una società tedesca. In particolare è stato valutato il valore attuale netto dell'operazione con la stima del valore stand alone della società target e degli effetti sinergici conseguibili attraverso l'acquisizione stessa

Good functional results with open reduction and internal fixation for locked posterior shoulder fracture–dislocation: a case series

Background There is no standardized therapeutic strategy for locked posterior shoulder fracture–dislocation (PSFD), and no consensus exists on the analysis of preoperative factors. This retrospective study aimed to evaluate functional results and complications in a series of PSFD cases managed with open surgical treatment. Methods Patients diagnosed with locked PSFD who underwent open surgical treatment with reduction and osteosynthesis between April 2016 and March 2020 were included. All participants were treated with open reduction and internal fixation. Functional assessment used the modified University of California, Los Angeles (UCLA) mod scale, American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) questionnaire, subjective shoulder value (SSV), and visual analog scale (VAS). Complications were evaluated clinically and radiologically by X-ray and computed tomography. Results Twelve shoulders were included (11 patients; mean age, 40.6 years; range, 19–62 years). The mean follow-up duration was 23.3 months (range, 12–63 months). The UCLA mod, ASES, SSV, and VAS scores were 29.1±3.7, 81.6±13.5, 78±14.8, and 1.2±1.4 points, respectively. The overall complication rate was 16.6%, with one case of post-traumatic stiffness, 1 case of chronic pain, and no cases of avascular necrosis. Conclusions Open surgical treatment of locked PSFD can achieve good functional results. A correct understanding of these injuries and good preoperative planning helped us to achieve a low rate of complications

On peak phenomena for non-commutative H∞H^\infty

A non-commutative extension of Amar and Lederer's peak set result is given. As its simple applications it is shown that any non-commutative $H^\infty$-algebra $H^\infty(M,\tau)$ has unique predual,and moreover some restriction in some of the results of Blecher and Labuschagne are removed, making them hold in full generality.Comment: final version (the presentation of some part is revised and one reference added

On the structure of contraction operators with applications to invariant subspaces

Peer Reviewedhttp://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/2027.42/26407/1/0000494.pd

BMO spaces associated with semigroups of operators

We study BMO spaces associated with semigroup of operators and apply the results to boundedness of Fourier multipliers. We prove a universal interpolation theorem for BMO spaces and prove the boundedness of a class of Fourier multipliers on noncommutative Lp spaces for all 1 < p < \infty, with optimal constants in p.Comment: Math An

On Dual Algebras And Their Preduals.

Let H be a complex, separable Hilbert space, let L(H) be the algebra of bounded operators on H, and let (tau) be a topology which makes L(H) into a locally convex topological vector space. A dual algebra A is an ultraweakly closed, unital subalgebra of L(H). Let Q(,A), be the space of ultraweakly continuous forms on A. Then A is the dual of Q(,A). We study the structure of Q(,A), the predual of A. In Chapter I we consider (tau)-continuous forms on a linear submanifold M in L(H). A form (phi) on M is a vector form if there exist x,y in H such that (phi)(A) = (Ax,y), A (ELEM) M. M is (tau)-vectorial if every (tau)-continuous form on M is a vector form. We give necessary and sufficient conditions for t-vectoriality in terms of reflexivity. For (tau)-vectorial algebras we obtain some invariant subspace theorems and a dilation theory. In Chapter II we attempt to generalize a result which characterizes the ultraweakly vectorial von Neumann algebras. We obtain new information about the predual of a von Neumann algebra with properly infinite commutant. We study n-fold ampliations of dual algebras. In Chaper III we exhibit a classification of dual algebras where the classes are analogous to the classes of contraction C(,0(.)), C(,1(.)), etc. We give several examples of the types of dual algebras.Ph.D.MathematicsPure SciencesUniversity of Michigan, Horace H. Rackham School of Graduate Studieshttp://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/2027.42/127812/2/8600494.pd

Operator Semigroups, Flows, and Their Invariant Sets

AbstractLet B(H) be the bounded operators on a Hubert space H. An operator semi-group Σ is an absolutely convex, unital subsemigroup of the ball of B(H). Such a Σ induces a flow on H1, the unit ball of H, namely (s, x) → sx. Let l(Σ) be the lattice of closed invariant sets of this flow. Both the weak and norm topologies on H1 induce Hausdorff metrics on the hyperspace of closed convex subsets of H1. We show that various subsets of I(Σ) are closed subspaces of these hyperspaces. There exist nontrivial operator semigroups which have the same invariant sets as the ball of B(H); i.e., the "transitive semigroup problem" has a negative solution. However, we can characterize the ball of B(H) in terms of certain transitivity properties. We obtain an analogue of Lomonosov′s Theorem for operator semigroups which are transitive on the unit sphere of H. Let A be a weakly closed unital subalgebra of B(H), and let A1 be its unit ball. We show that the existence of "minimal invariant sets" for A yields hyperinvariant subspaces. We characterize various operator algebras for which A1 is strongly precompact including von Neumann algebras, triangular algebras, CSL algebras, and the standard function algebras acting by multiplication on a L2 space. This yields structural results for certain algebras generated by a subnormal operator