Malattie bollose autoimmuni: casisitica clinica e approccio terapeutico

Le malattie bollose costituiscono un gruppo eterogeneo di rare patologie che colpiscono la cute e le mucose, con caratteristiche cliniche e prognostiche e quadri isto- e immunopatologici vari, ma accomunate sul piano patogenetico dalla presenza di anticorpi diretti contro molecole d\u2019adesione intercellulare o componenti della membrana basale. Obiettivi della terapia sono la soppressione del sistema immunitario, il controllo dei processi infiammatori e la rapida riepitelizzazione delle lesioni. Cardine del trattamento sono i glucocorticoidi sistemici, con eventuale associazione di altri agenti immunosoppressori, anche se pi\uf9 recentemente sono state prese in considerazione modalit\ue0 alternative, quali l\u2019infusione di immunoglobuline, l\u2019utilizzo di anticorpi monoclonali o la fotochemioterapia extracorporea. Scopo di questo lavoro \ue8 valutare su una casistica di pazienti affetti da malattie bollose autoimmuni, sottoposti a diverse linee di trattamento, l\u2019entit\ue0 e i tempi di risposta, l\u2019incidenza degli eventuali effetti collaterali e gli schemi terapeutici in grado di garantire un migliore controllo della patologia. Sono stati presi in considerazione complessivamente 66 pazienti (30 maschi e 36 femmine), affetti da pemfigo (29 casi) o pemfigoide (37 casi), con diversa estensione di malattia, diagnosticati e seguiti presso il nostro centro negli ultimi 15 anni. L\u2019et\ue0 media era 59 anni per i pazienti affetti da pemfigo e 74 anni per quelli affetti da pemfigoide. In 23 pazienti (34.8%) \ue8 stata sufficiente un\u2019unica linea di trattamento (solo prednisone in 15 pazienti, prednisone in associazione con altri immunosoppressori e/o sulfoni in 8 pazienti) per ottenere la remissione clinica e il controllo della malattia per tutta la durata del follow up. Tale obiettivo \ue8 stato raggiunto con la seconda linea terapeutica in 20 casi, con la terza in 16, mentre in altri 9 pazienti sono state necessarie almeno 4 diverse linee di trattamento prima di ottenere un adeguato controllo della malattia. Nei pazienti non responsivi o plurirecidivati dopo i trattamenti convenzionali, sono state prese in considerazione modalit\ue0 di terapia differenti. L\u2019anticorpo monoclonale anti-CD20 (Rituximab), utilizzato in 5 casi ha permesso di ottenere 4 remissioni complete (RC) e 1 remissione parziale (RP), con un tempo mediano di mantenimento della risposta di 25 mesi (range 8-30). In 3 pazienti trattati con infusione di immunoglobuline il tempo mediano di mantenimento della risposta era di 5 mesi, mentre solo uno dei 2 pazienti trattati con fotoferesi ha ottenuto il controllo della malattia, che persiste tuttora ad un follow-up di 48 mesi. Dall\u2019analisi dei nostri dati non sono emersi parametri istopatologici o clinici (et\ue0 alla diagnosi, sesso, estensione della malattia) con funzione predittiva della risposta al trattamento. Durante il follow-up (mediana 51.45 mesi per i pazienti affetti da pemfigo, 42.46 mesi per quelli affetti da pemfigoide) non si \ue8 verificato il decesso di alcun paziente, n\ue9 a causa della patologia bollosa n\ue9 per complicanze relative al trattamento. La modalit\ue0 di trattamento maggiormente gravata da effetti collaterali era rappresentata dagli steroidi sistemici; nel trattamento a breve termine tali effetti erano prevalentemente rappresentati da aumento dei valori di glicemia e pressione arteriosa, sempre ben controllati dalla terapia di supporto. Nel trattamento a lungo termine l\u2019effetto di maggiore rilievo era rappresentato dall\u2019osteopenia che ha reso necessaria l\u2019interruzione o la modificazione del trattamento in 12 pazienti