Estudio de la eficacia de la plicatura del tendón cantal lateral con anclaje en Y en el síndrome del ojo seco evaporativo

INTRODUCCIÓN El síndrome de ojo seco (SOS) es una patología muy prevalente que afecta a la calidad de vida de los pacientes. El manejo terapéutico del SOS es complejo y varía en función del subtipo de SOS que se esté tratando. No se ha demostrado hasta el momento ninguna técnica quirúrgica que cure aquellos SOS por malposición palpebral de causa intrínseca. HIPÓTESIS, MATERIAL Y MÉTODOS La hipótesis del estudio es que la plicatura del tendón cantal lateral con anclaje en Y es eficaz en el tratamiento del SOS evaporativo de causa intrínseca. Se ha realizado un estudio prospectivo de casos y controles en el que se han reclutado en el periodo de tiempo existente entre noviembre de 2016 y noviembre de 2017 en el Hospital Universitario de la Ribera 20 pacientes y 40 ojos de los cuales hay 20 casos y 20 controles. Para el diagnóstico, seguimiento y posterior estudio de la eficacia de la técnica empleada se estudiaron; presencia o no de algunas entidades clínicas, la agudeza visual corregida (AVC), el BUT, la altura del menisco lagrimal, la osmolaridad lagrimal, el test de Schirmer, la tinción corneal y el OSDI. Posteriormente se realizaba la plicatura del TCL-AY y un mes después se volvían a estudiar las variables estudiadas para así poder valorar si había cambios estadísticamente significativos tras la cirugía. Se puede concluir que la PTCL-AY es una técnica quirúrgica muy útil en el SOS evaporativo por malposición palpebral consiguiendo la remisión o disminución de los síntomas que acompañan dicho cuadro, que los pacientes operados con esta técnica consiguen una mejoría significativa de su calidad de vida como se demuestra con el OSDI, que la mejoría realizada por esta técnica en los pacientes que sufren el SOS se ha podido objetivar a través del BUT, menisco lagrimal y tinción corneal y, por último, que la osmolaridad de la lágrima no ha resultado de utilidad en el diagnóstico del SOS por malposición palpebral ni para el seguimiento de los pacientes operados con la técnica estudiada. DISCUSIÓN El estudio está enfocado para comprobar la eficacia de la PTCL-AY en el SOS, sin embargo destaca que el síntoma prínceps por el que acuden estos pacientes a la consulta es por una epífora. Dicha epífora es por un lado la causa del SOS debido a una malposición palpebral (desinserción del TCL), ya que por ella se pierde la lágrima a causa de una dinámica palpebral alterada, pero por otro lado es también consecuencia del SOS que ella misma provoca, puesto que mediante el arco reflejo que ocasiona la sequedad ocular se aumenta la producción de lágrima. Por lo que este síntoma también nos guía en la evolución y eficacia de la técnica quirúrgica. En cuanto a las pruebas diagnósticas empleadas en el estudio tras el análisis de los resultados se demuestra que el BUT y el OSDI son pruebas muy útiles tanto para el diagnóstico como para el seguimiento. La AVC también aporta información en el seguimiento, si bien es cierto que no es específica para el diagnóstico de SOS. Por otro lado el test de Schirmer queda patente como en otros muchos estudios que es muy útil para distinguir entre SOS acuodeficiente y evaporativo, ya que en todos nuestros pacientes era normal, tanto antes como después del tratamiento, descartando por tanto una disminución en la producción lagrimal. En cuanto a la medición de la osmolaridad lagrimal, según los resultados obtenidos en nuestro estudio, podemos concluir que no es una técnica útil para el diagnóstico o seguimiento del SOS por malposición palpebral. Por otro lado se ha comprobado que la PTCL-AY tanto en la teoría como en la práctica es eficaz como tratamiento de un tipo de SOS. Para obtener el resultado deseado es fundamental conocer las indicaciones de esta medida terapéutica, ya que esta técnica quirúrgica funciona cuando se aplica en pacientes con una desinserción del TCL, siendo ésta la causante del ojo seco del paciente. Por lo que se remarca la importancia de considerar esta entidad (desinserción del TCL) en el momento del diagnóstico y clasificación del SOS , así como la importancia de realizar el tratamiento más adecuado, que en este caso sería realizar la PTCL-AY en aquellos pacientes que cumplen los criterios diagnósticos tanto de ojo seco (BUT, OSDI, menisco lagrimal) como de desinserción del TCL (“BLICK mnemonic”). Por otro lado cabe mencionar que dadas las características clínicas presentadas por estos pacientes, con ciertas diferencias con respecto a los otros tipos de ojo seco evaporativo, como son la ausencia de hiperosmolaridad y de tinción corneal, planteamos la posibilidad de una nueva reagrupación o clasificación del SOS. En esta nueva clasificación retiraríamos el SOS por desinserción del TCL (actualmente englobado dentro del SOS por malposición palpebral) del SOS evaporativo, puesto que no comparte los signos clínicos con el resto de entidades que se encuentran en este grupo. Por lo que se propone que el SOS por malposición palpebral por desinserción del TCL forme un nuevo grupo independiente junto con el SOS acuodeficiente y el SOS evaporativo. En lo que respecta a las variable estudiadas antes y después de la cirugía se concluye que el BUT mejora de manera significativa tras la intervención ya que actuamos sobre el reservorio o depósito de lágrima, con la cirugía conseguimos contener dicha lagrima e impedir su pérdida por rebosamiento gracias a la correcta posición del canto externo y por consiguiente a la adecuada dinámica palpebral. Esto condiciona un mayor BUT y una mejoría en la estabilidad de la película lagrimal. La AVC mejora, lo cual es esperable ya que la película lagrimal juega un papel importante en la visión y la calidad de ésta, por lo que si mejora el BUT y la hidratación corneal es lógico que la AV mejore en consecuencia. En cuanto al OSDI Se observa una clarísima mejoría en los ojos operados y los pacientes lo reflejan en este cuestionario que evalúa la calidad de vida en función del ojo seco. Son pacientes que antes de la operación presentan gran cantidad de síntomas causados por la sequedad ocular, tras la cirugía dichos síntomas disminuyen significativamente y algunos de ellos incluso desaparecen obteniendo una alta satisfacción por parte del paciente. Como se ha mencionado antes, si el BUT aumenta y hay un mayor reservorio de lágrima, la hidratación y lubricación corneal mejora y con ello mejoran los síntomas que derivaban de la sequedad. La tinción corneal , aunque no era una constante en todos los ojos de la muestra sí que se consiguió una reducción significativa tras la cirugía en los casos afectados, lo cual apoya la eficacia de la técnica y se justifica de la misma forma que el BUT, pues al presentar mayor cantidad de lágrima la superficie corneal se encontrará más lubricada y por tanto disminuye el riesgo de queratopatía. CONCLUSIONES • La PTCL-AY resulta una técnica quirúrgica muy útil en el SOS evaporativo por malposición palpebral consiguiendo la remisión o disminución de los síntomas que acompañan dicho cuadro. • Los pacientes operados con esta técnica consiguen una mejoría significativa de su calidad de vida como se demuestra con la aplicación de los cuestionarios homologados para su estudio. • La mejoría realizada por esta técnica en los pacientes que sufren el SOS se ha podido objetivar a través de las variaciones postoperatorias presentadas por los test habitualmente empleados para esta patología; BUT, menisco lagrimal y tinción corneal. • El test de Schirmer no varía en los pacientes que presentan este tipo de SOS por lo que no resulta aconsejable en el seguimiento de esta patología. • La osmolaridad de la lágrima no ha resultado de utilidad en el diagnóstico del SOS por malposición palpebral ni para el seguimiento de los pacientes operados con la técnica estudiada. • El corto número de pacientes incluidos en la muestra no nos ha permitido correlacionar los resultados postoperatorios con la presencia de variables anatómicas que influyen en la aparición del SOS. • Se considera finalmente que la PTCL-AY constituye una técnica quirúrgica fácil, reproducible y efectiva para el tratamiento del SOS por malposición palpebral. Dados los efectos beneficiosos de esta técnica se considera necesario seguir investigando sobre los resultados a largo plazo y aumentar el número de pacientes para poder considerarlo como técnica de elección el tratamiento del SOS por malposición palpebral

Evolución de la técnica “avance de flap frontal” en el tratamiento de la Ptosis congénita: revisión bibliográfica

El tratamiento de la ptosis congénita está condicionado por la función del músculo elevador del párpado superior. Cuando hay una mala función de dicho músculo las técnicas empleadas habitualmente tratan de realizar una suspensión del párpado superior al músculo frontal para que sea éste con su contracción el que eleve el párpado. Para ello se emplean diversos tipos de materiales autógenos (fascia lata) o aloplásticos (gore-­‐tex, silicona, suturas reabsorbibles, politetrafluoroetileno…). Sin embargo, el empleo de dichos materiales conlleva una serie de complicaciones (infección, granulomas, extrusión, morbilidad zona donante, etc.) y a su vez una elevada tasa de recurrencia, lo cual dio lugar a la búsqueda de una técnica quirúrgica mediante la cual, sin necesidad de ningún material adicional, se enlazara el músculo frontal con el tarso; el avance de flap frontal. Mediante la creación de un flap del músculo frontal y un avance y posterior sutura al tarso, se vinculan ambas estructuras para conseguir el ascenso del párpado superior. No obstante, es una técnica relativamente nueva y que todavía no está estandarizada, por lo que a lo largo del tiempo los distintos autores han ido describiendo variaciones que buscan mejorar los resultados tanto estéticos como funcionales. El objetivo de esta revisión bibliográfica es hacer un repaso en detalle sobre las distintas variaciones de la técnica quirúrgica y obtener la mejor opción con o sin la combinación de las diferentes versiones empleadas hasta el momento. Para ello se ha realizado una búsqueda en Pubmed y Cochrane que resultó en 55 artículos de los cuales se han empleado 36, siendo los 19 restantes no relevantes para el tema a estudio. Entre los 36 revisados constan estudios prospectivos no aleatorizados con nivel de evidencia IIa, observacionales con nivel de evidencia III y un artículo con nivel de evidencia IV. Según los resultados observados, se podría deducir que la cirugía con mejores resultados estéticos y funcionales sería la siguiente; una única incisión en el pliegue palpebral para realizar una disección suborbicular hasta alcanzar reborde orbitario. Realización de lipectomía si lo precisa. A continuación, disección roma del músculo frontal y formación de flap en “U”. Avance de la poneurosis del elevador si se trata de una ptosis severa. Finalmente, sutura sin polea del flap 6 frontal al tarso con tres puntos no reabsorbibles tratando de mantener el contorno simétrico al ojo contralateral y con una altura de 1.5mm por encima del limbo corneal.Departamento de Cirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología y FisioterapiaMáster en Subespecialidades Oftalmológica

Comparative study of the direct closure of surgical incision for external dacryocystorhinostomy using 6-0 Prolene versus Dermabond®

Purpose: In this study, we aimed to compare closure of the incision for external dacryocystorhinostomy (ext-DCR) by suturing with 6-0 Prolene versus closure with 2-octyl cyanoacrylate and assess the results in terms of the aesthetic and functional aspects of the scar, operating time, postoperative symptoms and complications, and the economic cost of the two techniques. Methods: Sixty-three patients with distal lacrimal obstruction and indication of ext-DCR were initially enrolled in a longitudinal prospective cohort study. Patients underwent ophthalmologic evaluations including lacrimal probing, external examination with photograph, measurement of the surgical wound, timing the cutaneous closure phase of the surgery, recording postoperative wound pain using visual analog scale (VAS), and recording the patient's and clinician's subjective satisfaction with the scar using Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS) at 6 months postsurgery. The 63 eyes were divided into two groups: the wounds in group 1 were closed with 6-0 Prolene using continuous locking suture and the wounds in group 2 were closed with 2-octyl cyanoacrylate. Results: There was no difference in baseline characteristics (age, sex, and race), and no statistically significant differences were found in wound length, POSAS score, VAS score, or serious complications of the wound between the two groups. There were differences in surgery time and economic cost for group 2 compared to group 1 of -2.39 min and - 5.37/operation, respectively. Conclusion: This is the first study in the literature that compares 6-0 Prolene versus Dermabond®.The latter one presents advantages compared to Prolene, given that it reduces the length of surgery, reduces costs, and allows for greater flexibility in postoperative follow-up visits

Regla mnemotécnica B.L.I.C.K. para la evaluación del paciente con epífora

El sistema lacrimal es un sistema integrado por 3 componentes responsables de la producción, distribución y drenaje de las lágrimas. La epífora puede originarse por una alteración en cualquiera de ellos. Tanto la hipersecreción lagrimal como la alteración en el drenaje lagrimal son causas frecuentes de epífora. Sin embargo, el tema que nos atañe en este capítulo es la epífora provocada por una alteración en la distribución de la lágrima. Para conseguir una película lagrimal precorneal estable son necesarios, por un lado una adecuada composición de la lágrima; proporcionada por la glándula lagrimal, las glándulas accesorias de Krause y Wolfring, las glándulas de Meibomio y las células caliciformes de la conjuntiva, y por otro lado, y no menos importante, los factores hidrodinámicos del parpadeo y del cierre palpebral, pues un correcto cierre palpebral preserva la película lagrimal disminuyendo su evaporación. Con ello consigue distribuir las lágrimas por toda la superficie ocular, y a su vez conduce la lágrima hasta el punto lagrimal donde se drena y aclara gracias al mecanismo de la bomba lagrimal que crea un efecto ventosa siempre y cuando la anatomía y dinámica estén conservadas. Toda condición que afecte este complejo conformado por la anatomía y fisiología dará lugar a una epífora sintomática y además, en muchas ocasiones, a otros síntomas y signos propios del ojo seco evaporativo

Plicatura del tendón cantal lateral con anclaje en “Y”

En el capítulo "Regla mnemotécnica B.L.I.C.K. para la evaluación del paciente con epífora" se ha explicado las causas palpebrales como responsables de la epífora. Entre las entidades comentadas se encuentra la desinserción del tendón cantal lateral, cuyas claves diagnósticas se revisaron en dicho capítulo. En este nuevo capítulo describiremos una de las posibilidades terapéuticas para este tipo de epífora, la plicatura del tendón cantal lateral con anclaje en “Y” (PTCL-AY)

Anatomía clínica del aparato excretor lagrimal.

En este capítulo, se explora la anatomía clínica del sistema excretor lagrimal. Se abordan aspectos cruciales, como la impermeabilización de la vía lagrimal al nacimiento, las precauciones durante la creación de osteotomías en la zona de la fosa lagrimal y la complejidad de la vascularización. Además se destaca la importancia de comprender la inervación sensitiva periocular para lograr una anestesia adecuada en la cirugía de la patología del sistema excretor lagrimal

Locking Y Lateral Canthopexy as a Treatment for Dry Eye Disease Caused by Eyelid Malposition

Purpose: The signs and symptoms of dry eye disease (DED) can affect the quality of life of patients. This study analyzes whether locking Y lateral canthopexy improves patients' quality of life and in what way it does so (based on the ocular surface disease index questionnaire) and DED signs (measured by the fluorescein breakup time, tear osmolarity, Schirmer test, and corneal staining) in patients with DED caused by a eyelid malposition or impaired blink dynamics. Methods: This was a case-control study. Forty eyes of 20 patients with DED and lateral canthal disinsertion examined at the University Hospital La Ribera during a 1-year period from November 2016 to November 2017. The 40 eyes were divided into 2 groups: Group 1 eyes that underwent locking Y lateral canthopexy (i.e., a plication of the superficial lateral canthal tendon to the lateral orbital rim periosteum); and group 2 eyes that underwent observational treatment, without surgery. Symptoms and signs in OU were recorded separately at baseline and 1 month after surgery. Results: One month after surgery, the ocular surface disease index reduced in group 1 eyes when compared with those of group 2 (p = 0.001), fluorescein breakup time showed an improvement in the operated eyes (group 1) (p < 0.001) and corneal staining was reduced in group 1 after surgery (p = 0.012). The osmolarity results did not change when compared with eyes from group 2 (p < 0.001). Conclusions: Locking Y lateral canthopexy is an effective surgical technique for treating patients with evaporative dry eye caused by a lateral canthal tendón disinsertion by restoring proper eyelid closure and improving blinking dynamics. It improves DED signs and symptoms, thereby enhancing the quality of life of patients

Complicaciones asociadas a la cirugía del pterigión

Las complicaciones asociadas a la cirugía del pterigión abarcan un amplio espectro debido al abanico de posibilidades quirúrgicas para su exéresis, que van desde la escisión y sutura simple, hasta el uso de injertos (autoinjertos conjuntivales, de donante, o de membrana amniótica) y antimetabolitos (5-fluorouracilo o mitomicina C) para evitar recidivas, y las diferentes modalidades de cierre disponibles (suero autólogo, pegamento tisular y suturas). Dentro de las posibles complicaciones, debemos distinguir entre aquellas que pueden suceder en el propio acto quirúrgico, y aquellas que acontecen tras él

Tratamiento quirurgico gold estandar del pterigión primario

El tratamiento del pterigión se basa en dos apartados: el tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico. El tratamiento médico, como hemos visto en el capítulo 7, se compone de: - Lágrimas artificiales (sin conservantes) y el control de los picos inflamatorios mediante antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos. - El uso puntual de vasoconstrictores (aspecto estético). El objetivo del tratamiento quirúrgico se basa en eliminar el pterigión sobre todo cuando afecta a la agudeza visual. Otros objetivos que también importantes son evitar las recidivas y la mejoría del aspecto estético

Lensectomía refractiva post-lente de cámara anterior: cirugía aislada o combinada con DMEK

El implante de lentes intraoculares fáquicas es una técnica bien establecida para la corrección de defectos de graduación moderados o altos, resultando en unos excelentes resultados refractivos y calidad visual, preservando la anatomía corneal (1-4). En las últimas décadas, ha habido una continua mejora en los diseños de las lentes fáquicas y la técnica quirúrgica y, actualmente, disponemos de resultados a largo plazo de las mismas. Sin embargo, podemos encontrarnos complicaciones postoperatorias (5-7), pudiendo hacer necesario su explante, especialmente con los primeros modelos de lentes fáquicas u ojos con una inadecuada anatomía de la cámara anterior. La segunda causa principal de explante de lentes fáquicas, después de la presencia de catarata, es la pérdida de células endoteliales, siendo hasta del 15,97% en lentes de soporte angular y 8,33% en lentes de anclaje iridiano en una serie de 240 lentes explantadas (8,9). Otras causas de explante incluyen la luxación o descentramiento de la lente, aumento de la presión intraocular, ovalización pupilar o desprendimiento de retina (8). El explante de una lente fáquica en pacientes a partir de 45 años, muchas veces debe ir seguido de una cirugía de catarata o cirugía de cristalino transparente (denominada bilensectomía) con implante de lente intraocular en el saco capsular, para mantener los beneficios refractivos y evitar una anisometropía postoperatoria si sólo se opera un ojo. Por otro lado, algunos ojos pueden presentar una descompensación corneal, requiriendo adicionalmente un trasplante de córnea para recuperar la trasparencia corneal, que puede realizarse de forma combinada o secuencial con la cirugía de cristalino