Recherche et dosage de sulfamides hypoglycémiants dans le plasma humain par CLHPSM/SM à trappe d'ions : validation et application au dépistage des hypoglycémies factices

Devant un tableau clinique d'hypoglycémie inexpliquée, il est essentiel de rechercher la possibilité d'une intoxication par les sulfamides hypoglycémiants. A ce jour, le diagnostic définitif ne peut souvent se faire que par l'identification de ces molécules dans le sang. Nous proposons une méthode par CLHP-SM/SM à trappe d'ions permettant d'identifier et de quantifier 6 sulfamides hypoglycémiants (glibenclamide, glibornuride, glicazide, glimepiride, glipizide, carbutamide) dans le plasma humain. Après extraction en phase liquide de l'échantillon (500 $\mu$L) par l'éther en milieu acide, en utilisant le glisoxepide comme étalon interne, la séparation chromatographique s'effectue en 8 min, sur colonne Hypurity$^{\circledR}$ (C18, 5$\mu$m, 150 x 2,1mm .i.d.) à l'aide du mélange acétonitrile/acide formique 0,1%, 50/50 v/v délivré en mode isocratique. La détection est assurée par un détecteur SM/SM à trappe d'ions en mode d'ionisation électrospray positif. L'identification de la ou des molécule(s) incriminée(s) est réalisée par comparaison des spectres obtenus en mode “ scan complet SM/SM ” avec les spectres de références enregistrés dans une bibliothèque spectrale réalisée au labo-ratoire. La détermination des concentrations plasmatiques est effectuée au moyen de gammes étalons préparées dans les mêmes conditions. La méthode a été validée pour des domaines de linéarité, variables selon la molécule (r2 > 0,99). Le défaut de justesse et la fidélité déterminés pour chaque molécule et à différentes concentrations sont inférieurs à 15%, excepté aux limites de quantification de certains composés au niveau desquelles ces valeurs peuvent atteindre 18%. Les coefficients d'extraction obtenus dans le plasma sont compris entre 63% et 87%, sauf pour le carbu-tamide (< 45%). L'effet de suppression d'ions ne survient pas aux temps de rétention des composés d'intérêt. Cette métho-de, rapide et spécifique, est bien adaptée à l'identification et la quantification dans le plasma de sulfamides hypoglycé-miants, dans un contexte d'hypoglycémie "factices"

Thiodicarbe : distribution tissulaire post-mortem suite à une intoxication volontaire

Le thiodicarbe est un insecticide liquide de la famille des carbamates anticholinestérasiques, dont l'activité est en partie liée à son principal produit de dégradation, le méthomyl. Une femme de 40 ans est retrouvée sans vie dans son véhicule au côté de plusieurs emballages de médicaments et d'un flacon ouvert de Larvin® (thiodicarbe). L'autopsie ne permet pas de déterminer l'origine de la mort, et laisse suspecter, du fait des circonstances, une origine toxique dans un but d'autolyse. Le contenu gastrique ainsi que les prélèvements sanguins et tissulaires effectués lors de l'examen post-mortem sont adressés au laboratoire pour analyses toxicologiques. Ces analyses ont permis d'identifier dans le sang, les urines et le contenu gastrique de la victime, plusieurs substances médicamenteuses, en particulier, le zolpidem, le bromazépam, le nordiazépam et la lévoprémazine dont les concentrations sanguines ont été retrouvées nettement supérieures aux valeurs connues pour être thérapeutiques. Les dosages spécifiques du thiodicarbe et du méthomyl ont été réalisés par CLHP-SM/SM à trappe d'ions dans l'ensemble des prélèvements autopsiques. Le pouvoir anticholinestérasique du sang, des urines et du contenu gastrique était respectivement de 83, 82 et 32% (normale : 0%). L'analyse du contenu de la bouteille découverte sur la scène, confirmait la nature du composé. Alors que le thiodicarbe n'a été mis en évidence que dans le contenu gastrique, son principal métabolite a été détecté dans la plupart des tissus et fluides autopsiques analysés. Ceci peut s'expliquer par l'instabilité du thiodicarbe dans un environnement acide, tel que l'estomac. Les concentrations de méthomyl mesurées dans la plupart des tissus et/ou fluides sont compatibles avec les concentrations mesurées dans des cas similaires, bien que ces dernières soient sujettes à une importante variabilité. La forte inhibition cholinestérasique est vraisemblablement à l'origine d'une paralysie respiratoire et de troubles hémodynamiques qui, conjugués à la toxicité des substances médicamenteuses également présentes en quantités importantes, ont conduit à une dépression respiratoire majeure fatale en l'absence de prise en charge thérapeutique rapide

Une intoxication volontaire grave à la venlafaxine

Une jeune femme de 24 ans est admise aux urgences dans un état de coma réactif, secondaire à l'ingestion volontaire, probable, de 60 comprimés de venlafaxine dosés à 50 mg. Durant son transport et à son arrivée à l'hôpital, elle présente plusieurs crises convulsives généralisées. L'examen clinique montre une tachycardie, avec à l'ECG un rythme sinusal à QRS fins. L'interrogatoire révèle l'absorption en une prise unique, environ 2 heures précédant l'admission aux urgences, des 3 grammes de venlafaxine, sans aucune autre substance associée. Après une prise en charge thérapeutique conventionnelle avec administration de clonazépam, la patiente quitte le service de réanimation 48 heures après son arrivée. Aucune séquelle n 'est à déplorer. Les analyses toxicologiques effectuées sur les tout premiers prélèvements sanguins ont permis de confirmer, au moyen de la chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse, la nature du composé incriminé. Plusieurs prélèvements consécutifs ont été réalisés pendant les 24 premières heures de surveillance en service de réanimation. Les concentrations plasmatiques de venlafaxine et de son principal métabolite actif, l'O-déméthylvenlafaxine, ont été déterminées par chromatographie liquide haute performance et détection ultraviolette. Ce cas d'intoxication avec 3 grammes de venlafaxine absorbée isolément, documenté par des dosages sanguins répétés, n'a, à notre connaissance, pas encore été décrit en France. Sur le plan de la symptomatologie clinique et du suivi toxicocinétique, cette observation est en accord avec plusieurs données de la littérature. Enfin, il apparaît que la persistance d'une tachycardie sinusale au moins pendant 12 heures suivant l'intoxication, soit en relation avec le maintien, sur cette même période, de concentrations de venlafaxine et de son métabolite actif, supérieures aux concentrations thérapeutiques

Distribution tissulaire

Objectif : Décrire la distribution du méprobamate dans différents tissus et fluides biologiques collectés lors de l'autopsie concernant huit cas de décès pour lesquels le méprobamate a été identifié dans le sang périphérique. Méthodes : Les prélèvements autopsiques disponibles étaient le plus souvent le sang périphérique, le sang cardiaque, l'humeur vitrée, la bile, le foie, le rein, le poumon, le coeur et le cerveau. Les échantillons (fluides et homogénats tissulaires) étaient analysés par LC-MSn à trappe d'ions, après extraction liquide-liquide en présence de carisoprodol (étalon interne). Résultats : Les concentrations de méprobamate dans le sang périphérique variaient de 9 à 160 mg/L. Les coefficients de distribution post-mortem du méprobamate, exprimés par le rapport [concentration dans le tissu (mg/kg) ou fluide d'intérêt (mg/L)]/[concentration dans le sang périphérique (mg/L)], étaient de 0,97 pour le sang cardiaque (n=8), 0,83 pour l'humeur vitrée (n=6), 1,16 pour la bile (n=8), 2,63 pour le foie (n=6), 1,82 pour le rein (n=8), 1,81 pour le coeur (n=8), 1,83 pour le cerveau (n=8) et 1,74 pour le poumon (n=8). Les coefficients de variation associés à ces moyennes étaient tous inférieurs à 25 %, excepté pour le foie (31 %). Conclusion : Avec des coefficients de distribution moyens proches de 1, le méprobamate ne semble pas s'accumuler dans l'humeur vitrée et la bile. Dans les autres tissus, ces coefficients varient de 1,7 à 2,6, objectivant ainsi une distribution tissulaire modérée, en accord avec le volume apparent de distribution peu élevé du méprobamate (0,7 L/kg). En dépit du nombre limité de cas étudiés, la variabilité inter-individuelle relativement peu importante de la distribution tissulaire de méprobamate pourrait théoriquement suggérer l'utilisation des concentrations tissulaires post-mortem en vue d'une estimation des concentrations dans le sang périphérique, lorsque cette matrice n'est pas disponible à l'autopsie. Pour être confirmés, ces résultats nécessitent d'être complétés dans une plus large étude

Technique d'extraction de 12 benzodiazépines dans le plasma. Résultats expérimentaux multicentriques

peer reviewedDans le cadre des différents thèmes de travail proposés aux membres de la commission de Toxicologie Clinique de la SFTA, une étude est réalisée sur l'identification et la quantification simultanée de 12 benzodiazépines dans le plasma. L'objectif est de tester la robustesse d'une technique d'extraction en l'imposant aux différents participants, les conditions chromatographiques de séparation et le mode de détection restant libres, fonctions de l'équipement de chaque laboratoire. L'étude a été réalisée sur une période de 2 mois et demi. Deux échantillons tests de plasmas surchargés avec 12 benzodiazépines à des concentrations thérapeutiques ou supra-thérapeutiques sont adressés à chaque centre d'investigation en vue de leur évaluation. La technique d'extraction utilise un mélange d'hexane / dichlorométhane en milieu tamponné (pH 9.2) et le loflazépate d'éthyle comme standard interne. Une méthode CLHP avec détecteur à barrette de diode est proposée à défaut par le laboratoire coordonnateur aux participants ne disposant pas de technique d'analyse. Sur les 11 participants, 10 utilisent une technique CLHP, un seul une technique CPG. Parmi les techniques CLHP, 2 d'entre elles associent un détecteur de masse, 7 un détecteur à barrette de diodes, 1 un détecteur UV. La technique CPG est associée à un détecteur de masse. L'analyse des résultats montre que la technique d'extraction proposée a été testée avec succès par 8/11 des participants : 4/11 laboratoires sans erreur et 4/11 laboratoires avec 1 ou 2 résultats exclus. Par contre, 3/11 laboratoires ont rencontré des difficultés majeures : un site par la survenue d'émulsions lors du traitement des échantillons tests (plasmas lyophilisés à reconstituer), un site par manque de temps et d'expérience, le troisième mettant en cause le choix du standard interne en technique CPG, le loflazépate d'éthyle n'ayant pas fait l'objet d'une étude préalable par cette technique