Cardiac transplantation is still the method of choice in the treatment of patients with severe heart failure

A significant progress in the treatment of heart failure occurred during the last 20 years. These advances were associated with the introduction and subsequent widespread use of angiotensin- -converting enzyme inhibitors and beta blockers, but also with progress in device therapy and cardiac surgery. Overall, prognosis in patients with severe heart failure is similar to outcomes reported in multicenter randomized clinical trials, such as CONSENSUS, CIBIS II, MERIT-HF, and COPERNICUS. In 2003–2007, a registry of patients with severe heart failure was established in Poland (POLKARD-HF) that included all patients initially considered candidates for heart transplantation (HTX). Mean duration of follow-up was 601 days (range 1-1462 days). One-year mortality (defined as death or super-urgent HTX) was 20% and differed from data presented by Stewart (2001). In addition, patient survival in the POLKARD-HF registry depending on the New York Heart Association (NYHA) class changed significantly in comparison to outcomes reported in the late 1980s. However, one-year mortality among NYHA class IV patients is still high and exceeds 50%. As reported in the POLKARD-HF registry, one- -year risk of death among patient who underwent elective HTX was about 20%, and 3-year risk was about 22%, significantly different from the risk of death among medically treated patients with heart failure. These results are similar to other European data and warrant reconsideration of appropriatness of HTX in elective patients (UNOS 2 status). Undoubtedly, NYHA class IV patients are candidates for HTX and should remain under specialist care in cardiac transplantation centers, and HTX should be performed in this group when indications for this procedure become urgent (UNOS 1 and 1a status). A specialized system of care for patients with severe heart failure should be created in Poland, particularly for patients referred for HTX. There is also an urgent need to introduce modern systems of mechanical cardiac support (left ventricular assist devices, LVAD) that would allow precise determination of indications and contraindications to HTX and create opportunities for long-term treatment

Przeszczep serca jest nadal metodą z wyboru w leczeniu chorych z ciężką niewydolnością serca

W ostatnim 20-leciu osiągnięto znamienny postęp w diagnostyce i leczeniu niewydolności serca. Stało się to dzięki wprowadzeniu do standardów farmakoterapii inhibitorów konwertazy angiotensyny i blokerów receptorów beta-adrenergicznych. Istotny udział w poprawie rokowania wiąże się również z rozwojem elektroterapii i kardiochirurgii. Rokowanie chorych z ciężką niewydolnością serca jest podobne do prognozy opartej na wieloośrodkowych randomizowanych badaniach dotyczących leków (CONSENSUS, CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS). W latach 2003-2007 prowadzono w Polsce rejestr pacjentów z ciężką niewydolnością serca (POLKARD-HF). Rejestrowano wszystkich chorych wstępnie kwalifikowanych do przeszczepu serca (HTX). Czas obserwacji był równy średnio 601 dni (1-1462). Roczna śmiertelność (zgon lub HTX w trybie superpilnym) wyniosła 20% i różniła się od danych Stewarta i wsp. (2001 r.). Istotnie różna była przeżywalność chorych POLKARD-HF zależnie od klasy NYHA w porównaniu z danymi z końca lat 80. Niestety, nadal pacjenci w IV klasie według NYHA charakteryzowali się bardzo wysoką śmiertelnością roczną - powyżej 50%. Zgodnie z wynikami POLKARD-HF roczne ryzyko zgonu osób, u których wykonano HTX w trybie planowym, wyniosło około 20%, 3-letnie - około 22% i różniło się od ryzyka zgonu osób z niewydolnością serca leczonych farmakologicznie. Wyniki te są podobne do rezultatów pochodzących z innych ośrodków europejskich i skłaniają do zastanowienia się nad celowością wykonywania HTX u chorych kwalifikowanych w trybie planowym (status UNOS 2). Bez wątpienia kandydatami do HTX są pacjenci w IV klasie według NYHA. Chorzy zakwalifikowani do HTX w trybie planowym powinni być objęci opieką specjalistyczną ośrodków wykonujących przeszczepy serca, a HTX należy przeprowadzać w tej grupie w chwili uzyskania kwalifikacji superpilnej (status UNOS 1 i 1a). W Polsce trzeba stworzyć specjalistyczny system opieki nad chorymi z ciężką niewydolnością serca, zwłaszcza nad pacjentami zakwalifikowanymi do HTX. Istnieje pilna konieczność wprowadzenia nowoczesnych systemów mechanicznego wspomagania serca (LVAD), pozwalających precyzyjnie określić wskazania lub przeciwwskazania do HTX oraz umożliwiających długotrwałe leczenie. Folia Cardiologica Excerpta 2010; 5, 1: 20-2

Problemy i błędy w postępowaniu z chorymi z niewydolnością serca

W okresie ostatnich 20 lat dokonał się znaczny postęp w leczeniu skurczowej niewydolności serca (HF). Wprowadzenie inhibitorów konwertazy angiotensyny, blokerów β-receptorów adrenergicznych i antagonistów aldosteronu znamiennie poprawiło rokowanie chorych z umiarkowaną i ciężką HF. W licznych badaniach oraz rejestrach zwraca się uwagę na rozbieżności, zwłaszcza w zakresie stosowanych dawek leków, w stosunku do wytycznych postępowania (standardów). W dużej mierze rozbieżności te są związane ze zbyt słabym zrozumieniem mechanizmów niewydolności serca, brakiem czasu lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i brakiem odpowiednich procedur Narodowego Funduszu Zdrowia. Niewydolność serca to zespół będący przyczyną nieprawidłowej funkcji innych narządów. Nieuwzględnianie tych związków prowadzi do nieadekwatnego leczenia chorych z HF i częstych objawów niepożądanych. Polska jest jednym z niewielu krajów Europy, w których nie ma specjalistycznego systemu opieki nad chorymi z HF. Choroby Serca i Naczyń 2010, 7 (2), 72-7

Postępowanie u chorych z niewydolnością serca na podstawie wyników badań IMPROVEMENT i EUROHEART FAILURE STUDY. Metodyka, opis populacji, diagnostyka

Wstęp: Celem pracy było porównanie wyników badań EUROHEART FAILURE STUDY i IMPROVEMENT, prowadzonych przez Podgrupę ds. Diagnostyki Grupy Roboczej Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W badaniach tych oceniano opiekę (diagnostykę i leczenie) chorych z niewydolnością serca w warunkach praktyk lekarzy pierwszego kontaktu i na różnych szczeblach opieki szpitalnej. Materiał i metody: W badaniu IMPROVEMENT wzięło udział 1363 lekarzy, przeanalizowano 11 062 historie choroby. W badaniu EUROHEART FAILURE STUDY uczestniczyło 115 szpitali. W ok. 50% były to szpitale uniwersyteckie. Przeanalizowano dane 6337 pacjentów leczonych w szpitalach uniwersyteckich i dane 4364 chorych z rozpoznaniem niewydolności serca leczonych w warunkach szpitali regionalnych, ośrodków kardiologiczno-kardiochirurgicznych i szpitali rejonowych. Średni wiek pacjentów z niewydolnością serca przekraczał 70 lat. Podstawowym, najczęściej wykonywanym badaniem był elektrokardiogram (EKG). Ponad 90% lekarzy pierwszego kontaktu uważało, że jest to podstawowe badanie diagnostyczne w niewydolności serca. Badanie to było rejestrowane w historiach chorób równie często przez lekarzy pierwszego kontaktu, jak i przez lekarzy na różnych szczeblach opieki szpitalnej (95%). Nieco rzadziej (w 85% przypadków) rejestrowano wynik RTG klatki piersiowej, niezależnie od miejsca leczenia. Konieczność wykonywania badania echokardiograficznego (ECHO) w diagnostyce niewydolności serca dostrzegało jedynie 45% lekarzy pierwszego kontaktu. W dokumentacji medycznej osób z niewydolnością serca w 82% przypadków rejestrowano fakt przeprowadzenia badania ECHO. W warunkach szpitalnych nieco częściej badanie to wykonywano na oddziałach uniwersyteckich niż na pozostałych (68 vs. 66%). U osób, u których przeprowadzono badanie z oceną frakcji wyrzutowej (EF), wartość poniżej 40% stwierdzono w ok. 50% przypadków. Zwraca uwagę fakt niedoceniania przez lekarzy pierwszego kontaktu wartości diagnostycznej badania ECHO. Wnioski: Średnia wieku chorych z niewydolnością serca leczonych na różnych szczeblach opieki medycznej przekracza 70 lat. W szpitalach uniwersyteckich częściej leczono pacjentów młodszych. Badanie echokardiograficzne jest zbyt rzadko wykorzystywane u osób z niewydolnością serca i niedoceniane przez lekarzy pierwszego kontaktu. U połowy spośród chorych z niewydolnością serca włączonych do obu badań EF wynosiła 40% i powyżej. W dalszych badaniach tego typu należy stosować kryteria diagnostyczne pozwalające na różnicowanie pacjentów ze skurczową i rozkurczową niewydolnością serca. (Folia Cardiol. 2004; 11: 697-706

Leczenie chorych z niewydolnością serca na podstawie wyników badań IMPROVEMENT i EUROHEART FAILURE STUDY

Wstęp: Głównym celem porównywanych prac była ocena leczenia chorych z niewydolnością serca na różnych szczeblach opieki medycznej. Materiał i metody: Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) otrzymywało ponad 60% chorych z niewydolnością serca niezależnie od miejsca leczenia. Zwraca uwagę fakt, że średnio jedynie 35% lekarzy pierwszego kontaktu deklaruje stosowanie inhibitorów ACE prawie u wszystkich chorych z niewydolnością serca. Dawki inhibitorów ACE (niezależnie od miejsca prowadzonego leczenia) wynosiły 50% dawek zalecanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Wyniki: Zaledwie około 10% lekarzy pierwszego kontaktu rutynowo podawałoby beta-blokery chorym z niewydolnością serca. W praktyce beta-blokery otrzymywało średnio 34% pacjentów z niewydolnością serca. Dawki metoprololu, karwedilolu i bisoprololu wynosiły 50% dawek rekomendowanych przez ESC. Skojarzone leczenie inhibitorami ACE i beta-blokerami stosowało jedynie średnio 20% chorych z niewydolnością serca. Większość chorych z niewydolnością serca otrzymywała diuretyki. Należy podkreślić, że u około 40% chorych dawka furosemidu przekraczała 80 mg/d. Wnioski: W latach 1999-2001 leczenie niewydolności serca znacznie znacznie różniło się od standardów terapii zalecanej przez ESC - zarówno pod względem częstości stosowania standardowych leków, jak i ich dawkowania. Nie stwierdzono istotnych różnic między sposobami leczenia niewydolności serca prowadzonego przez lekarzy pierwszego kontaktu (IMPROVEMENT) a leczenia w warunkach szpitalnych (EUROHEART FAILURE STUDY). (Folia Cardiol. 2004; 11: 789–797

Postępowanie u chorych z niewydolnością serca na podstawie wyników badań IMPROVEMENT i EUROHEART FAILURE STUDY. Metodyka, opis populacji, diagnostyka

Wstęp: Celem pracy było porównanie wyników badań EUROHEART FAILURE STUDY i IMPROVEMENT, prowadzonych przez Podgrupę ds. Diagnostyki Grupy Roboczej Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W badaniach tych oceniano opiekę (diagnostykę i leczenie) chorych z niewydolnością serca w warunkach praktyk lekarzy pierwszego kontaktu i na różnych szczeblach opieki szpitalnej. Materiał i metody: W badaniu IMPROVEMENT wzięło udział 1363 lekarzy, przeanalizowano 11 062 historie choroby. W badaniu EUROHEART FAILURE STUDY uczestniczyło 115 szpitali. W ok. 50% były to szpitale uniwersyteckie. Przeanalizowano dane 6337 pacjentów leczonych w szpitalach uniwersyteckich i dane 4364 chorych z rozpoznaniem niewydolności serca leczonych w warunkach szpitali regionalnych, ośrodków kardiologiczno-kardiochirurgicznych i szpitali rejonowych. Średni wiek pacjentów z niewydolnością serca przekraczał 70 lat. Podstawowym, najczęściej wykonywanym badaniem był elektrokardiogram (EKG). Ponad 90% lekarzy pierwszego kontaktu uważało, że jest to podstawowe badanie diagnostyczne w niewydolności serca. Badanie to było rejestrowane w historiach chorób równie często przez lekarzy pierwszego kontaktu, jak i przez lekarzy na różnych szczeblach opieki szpitalnej (95%). Nieco rzadziej (w 85% przypadków) rejestrowano wynik RTG klatki piersiowej, niezależnie od miejsca leczenia. Konieczność wykonywania badania echokardiograficznego (ECHO) w diagnostyce niewydolności serca dostrzegało jedynie 45% lekarzy pierwszego kontaktu. W dokumentacji medycznej osób z niewydolnością serca w 82% przypadków rejestrowano fakt przeprowadzenia badania ECHO. W warunkach szpitalnych nieco częściej badanie to wykonywano na oddziałach uniwersyteckich niż na pozostałych (68 vs. 66%). U osób, u których przeprowadzono badanie z oceną frakcji wyrzutowej (EF), wartość poniżej 40% stwierdzono w ok. 50% przypadków. Zwraca uwagę fakt niedoceniania przez lekarzy pierwszego kontaktu wartości diagnostycznej badania ECHO. Wnioski: Średnia wieku chorych z niewydolnością serca leczonych na różnych szczeblach opieki medycznej przekracza 70 lat. W szpitalach uniwersyteckich częściej leczono pacjentów młodszych. Badanie echokardiograficzne jest zbyt rzadko wykorzystywane u osób z niewydolnością serca i niedoceniane przez lekarzy pierwszego kontaktu. U połowy spośród chorych z niewydolnością serca włączonych do obu badań EF wynosiła 40% i powyżej. W dalszych badaniach tego typu należy stosować kryteria diagnostyczne pozwalające na różnicowanie pacjentów ze skurczową i rozkurczową niewydolnością serca. (Folia Cardiol. 2004; 11: 697-706

Leczenie chorych z niewydolnością serca na podstawie wyników badań IMPROVEMENT i EUROHEART FAILURE STUDY

Wstęp: Głównym celem porównywanych prac była ocena leczenia chorych z niewydolnością serca na różnych szczeblach opieki medycznej. Materiał i metody: Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) otrzymywało ponad 60% chorych z niewydolnością serca niezależnie od miejsca leczenia. Zwraca uwagę fakt, że średnio jedynie 35% lekarzy pierwszego kontaktu deklaruje stosowanie inhibitorów ACE prawie u wszystkich chorych z niewydolnością serca. Dawki inhibitorów ACE (niezależnie od miejsca prowadzonego leczenia) wynosiły 50% dawek zalecanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Wyniki: Zaledwie około 10% lekarzy pierwszego kontaktu rutynowo podawałoby beta-blokery chorym z niewydolnością serca. W praktyce beta-blokery otrzymywało średnio 34% pacjentów z niewydolnością serca. Dawki metoprololu, karwedilolu i bisoprololu wynosiły 50% dawek rekomendowanych przez ESC. Skojarzone leczenie inhibitorami ACE i beta-blokerami stosowało jedynie średnio 20% chorych z niewydolnością serca. Większość chorych z niewydolnością serca otrzymywała diuretyki. Należy podkreślić, że u około 40% chorych dawka furosemidu przekraczała 80 mg/d. Wnioski: W latach 1999-2001 leczenie niewydolności serca znacznie znacznie różniło się od standardów terapii zalecanej przez ESC - zarówno pod względem częstości stosowania standardowych leków, jak i ich dawkowania. Nie stwierdzono istotnych różnic między sposobami leczenia niewydolności serca prowadzonego przez lekarzy pierwszego kontaktu (IMPROVEMENT) a leczenia w warunkach szpitalnych (EUROHEART FAILURE STUDY). (Folia Cardiol. 2004; 11: 789–797

Założenia programu IMPROVEMENT (IMprovement PROgram in eValuation and managEMENT of Heart Failure)

Wstęp: Przedstawiono założenia międzynarodowego programu, obejmującego 14 krajów europejskich, którego celem jest poprawa diagnostyki i leczenia niewydolności serca (HF) wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Materiał i metody: Program składa się z 3 faz: fazy I - badania dotyczącego wiedzy o HF i praktycznego jej wykorzystania; fazy II - programów edukacyjnych opartych na wynikach uzyskanych podczas fazy I; fazy III - oceny efektów programów edukacyjnych na podstawie metodyki fazy I. Wyniki: Przedstawione wyniki są fragmentem międzynarodowego badania IMPROVEMENT. Projekt przygotowała i prowadzi Podgrupa ds. Diagnostyki Grupy Roboczej ds. Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wnioski: W fazie I wzięło udział 1353 lekarzy z 14 krajów, a do analiz włączono dane na temat 11 062 pacjentów. Ponad 50% badanych było w wieku powyżej 70 lat (45% stanowiły kobiety). Ponad 50% chorych było hospitalizowanych w roku poprzedzającym badanie. Przyczyną HF była najczęściej choroba wieńcowa (60%), nadciśnienie tętnicze jako bezpośrednia przyczyna lub towarzyszące chorobie wieńcowej (50%), wady zastawkowe (15%) i kardiomiopatia rozstrzeniowa (6%). Spośród chorych z HF 19% miało cukrzycę, a 25% choroby płuc i oskrzeli. Faza II (część edukacyjna) programu została zakończona w 2002 roku. (Folia Cardiol. 2003; 10: 23–28