Severe chronic heart failure in patients considered for heart transplantation in Poland*

Background: Based on the results of clinical trials, the prognosis for patients with severe heart failure (HF) has improved over the last 20 years. However, clinical trials do not reflect &#8216;real life&#8217; due to patient selection. Thus, the aim of the POLKARD-HF registry was the analysis of survival of patients with refractory HF referred for orthotopic heart transplantation (OHT). Methods: Between 1 November 2003 and 31 October 2007, 983 patients with severe HF, referred for OHT in Poland, were included into the registry. All patients underwent routine clinical and hemodynamic evaluation, with NT-proBNP and hsCRP assessment. Death or an emergency OHT were assumed as the endpoints. The average observation period was 601 days. Kaplan-Meier curves with log-rank and univariate together with multifactor Cox regression model the stepwise variable selection method were used to determine the predictive value of analyzed variables. Results: Among the 983 patients, the probability of surviving for one year was approximately 80%, for two years 70%, and for three years 67%. Etiology of the HF did not significantly influence the prognosis. The patients in NYHA class IV had a three-fold higher risk of death or emergency OHT. The univariate/multifactor Cox regression analysis revealed that NYHA IV class (HR 2.578, p < 0.0001), HFSS score (HR 2.572, p < 0.0001) and NT-proBNP plasma level (HR 1.600, p = 0.0200), proved to influence survival without death or emergency OHT. Conclusions: Despite optimal treatment, the prognosis for patients with refractory HF is still not good. NYHA class IV, NT-proBNP and HFSS score can help define the highest risk group. The results are consistent with the prognosis of patients enrolled into the randomized trials. (Cardiol J 2012; 19, 1: 36&#8211;44

Zastosowanie ogólnie dostępnych markerów w ocenie ryzyka w zaawansowanej niewydolności serca

Background: Heart transplantation (HTx) is still the optimal treatment for refractory heart failure (HF). However, there is great disproportion between the number of donors and potential recipients. Several parameters are used in patient evaluation before HTx, but the qualification process still requires improvement. High-sensitivity C-reactive protein (hsCRP) and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) possess high prognostic value for patients with advanced HF. Aim: To assess the prognostic significance of NT-proBNP and hsCRP separately, as well as in combination, in a group of patients with advanced HF, considered for HTx. Methods: Registry — 632 patients referred for HTx in Poland (2003–2007). Following proper treatment correction and routine clinical evaluation (i.e. mean New York Heart Association [NYHA] classification 3.2 ± 0.6, heart rate 77 ± 15 bpm, systolic/diastolic blood pressure [SBP/DBP] 103/67 ± 15/11 mm Hg, left ventricular ejection fraction [LVEF] 22 ± 8%, serum Na+ 136 ± 4 mmol/L, NT-proBNP 3942 ± 5637 pg/mL, hsCRP 9 ± 22 mg/L levels, HFSS according to Aaronson 8 ± 1, etc.) patients were qualified for HTx. Based on ROC analysis (cut-off points for NT-proBNP 2435 pg/mL and hsCRP 2.4 mg/L) subjects were stratified into four subgroups: (1) non-elevated hsCRP (–)/NT-proBNP (–) (n = 179); (2) non-elevated hsCRP (–)/ /elevated NT-proBNP (+) (n = 92); (3) elevated hsCRP (+)/non-elevated NT-proBNP (–) (n = 159); and (4) elevated hsCRP (+)/ /NT-proBNP (+) (n = 202). The end point was defined as death/urgent HTx. The mean follow-up period was 601 days. Results: In univariate regression analysis we confirmed that classical risk factors were independent predictors of end point: NYHA (HR = 2.311; p &lt; 0.0001), heart rate (HR = 1.016; p = 0.0009), SBP (HR = 0.984; p = 0.0111), LVEF (HR = 0.951; p &lt; 0.0001), serum Na+ (HR = 0.901; p &lt; 0.0001), NT-proBNP (HR = 1.004; p = 0.0159), and hsCRP (HR = 1.010; p = 0.0002); HFSS (HR = 0.557; p &lt; 0.0001). Frequency-of-events analysis revealed that patients in the hsCRP (–)/ /NT-proBNP (–) subgroup presented with the best prognosis (13% of patients reached end point) followed by the hsCRP (–)/ /NT-proBNP (+) subgroup, in which 24% of patients reached end point (Kaplan-Meier c2 = 8.5319; p = 0.0035) and the hsCRP (+)/NT-proBNP (+) subgroup (c2 = 42.0413; p &lt; 0.0001), which was associated with the worst prognosis (39% of patients reached end point). Conclusions: The classical risk factors: NYHA class, heart rate, SBP, LVEF, HFSS, serum Na+, NT-proBNP, and hsCRP concentrations, proved to be valuable in the assessment of risk in advanced HF patients. However, concomitant evaluation of old markers: hsCRP and NT-proBNP, may become a good prognostic tool for identification of highest-risk patients among all referred for HTx. Such a new approach to risk stratification before HTx seems promising but requires further investigation.Wstęp: Przeszczep serca (HTx) pozostaje optymalną metodą leczenia zaawansowanej niewydolności serca (HF). Jednak mamy do czynienia z istotną dysproporcją między liczbą dawców a potencjalnych biorców, w związku z czym proces oceny i kwalifikacji pacjentów do HTx wymaga udoskonalenia. Stężenie białka C-reaktywnego oceniane testem o wysokiej czułości (hsCRP) i stężenie N-końcowego fragmentu peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP) cechuje wysoka wartość prognostyczna wśród osób z zaawansowaną HF. Cel: Celem pracy była ocena wartości prognostycznej NT-proBNP i hsCRP samodzielnie i w skojarzeniu, w grupie pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca, kwalifikowanych do HTx. Metody: Badanie dotyczyło rejestru 632 pacjentów kwalifikowanych do HTx w Polsce w latach 2003–2007. Po optymalizacji leczenia i rutynowej ocenie klinicznej [m.in. średnia klasa wg New York Heart Association (NYHA) 3,2 ± 0,6; rytm serca 77 ± 15 uderzeń/min, ciśnienie skurczowe i rozkurczowe (SBP/DBP) 103/67 ± 15/11 mm Hg, frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) 22 ± 8%, stężenie Na+ w surowicy 136 ± 4 mmol/l, stężenie NT-proBNP 3942 ± 5637 pg/ml i hsCRP 9 ± 22 mg/l, HFSS 8 ± 1] pacjenci zostali zakwalifikowani do HTx. Na podstawie analizy krzywych ROC (punkt odcięcia dla NT-proBNP 2435 pg/ml, dla hsCRP 2,4 mg/l) każdego pacjenta przydzielono do jednej z czterech grup: (1) niepodwyższone hsCRP (–)/ /NT-proBNP (–) (n = 179); (2) niepodwyższone hsCRP (–)/podwyższone NT-proBNP (+) (n = 92); (3) podwyższone hsCRP (+)/ /niepodwyższone NT-proBNP (–) (n = 159); (4) podwyższone hsCRP (+)/NT-proBNP (+)(n = 202). Punkt końcowy zdefiniowano jako zgon/konieczność transplantacji w trybie pilnym. Średni czas obserwacji wynosił 601 dni. Wyniki: Jednoczynnikowa analiza regresji potwierdziła wartość klasycznych czynników ryzyka w HF: NYHA (HR = 2,311; p &lt; 0,0001), rytm serca (HR = 1,016; p = 0,0009), SBP (HR = 0,984; p = 0,0111), LVEF (HR = 0,951; p &lt; 0,0001), stężenie Na+ (HR = 0,901; p &lt; 0,0001), NT-proBNP (HR = 1,004; p = 0,0159), hsCRP (HR = 1,010; p = 0,0002); HFSS (HR = 0,557; p &lt; 0,0001). Analiza częstości zdarzeń wykazała, że najlepsze rokowanie cechuje pacjentów z podgrupy hsCRP (–)/NT-proBNP (–) (13% pacjentów osiągnęło punkt końcowy) i podgrupy hsCRP (–)/NT-proBNP (+), w której 24% pacjentów osiągnęło punkt końcowy (analiza Kaplana-Meiera: c2 = 8,5319; p = 0,0035), podczas gdy podgrupa hsCRP (+)/NT-proBNP (+) charakteryzowała się najgorszym rokowaniem (c2 = 42,0413; p &lt; 0,0001) — 39% pacjentów osiągnęło punkt końcowy. Wnioski: Potwierdzono wartość prognostyczną klasycznych czynników ryzyka w HF: klasa NYHA, rytm serca, SBP, LVEF, HFSS, osoczowe stężenie Na+, wartość NT-proBNP i hsCRP. Jednak ocena hsCRP w połączeniu z NT-proBNP może stanowić znakomite narzędzie prognostyczne w identyfikacji pacjentów najwyższego ryzyka pośród tych kwalifikowanych do HTx. Tego rodzaju nowe podejście do stratyfikacji ryzyka przed HTx budzi nadzieje, lecz wymaga dalszej oceny.

Ablacja RF nawrotnych arytmii przedsionkowych u pacjentów po korekcji Tetralogii Fallota- obserwacja odległa.

Background: After the surgical correction of tetralogy of Fallot, surgical scars and natural obstacles form pathways capable of supporting an atrial tachyarrhythmia (AT). Radiofrequency (RF) ablation is effective, although the few studies published on this topic had relatively short follow-up periods. Aim: The aims of the study were to evaluate the acute and long-term effects of RF ablation of AT and examine the charac­teristics of arrhythmia recurrence. Methods: Tetralogy of Fallot patients (n = 16, age 44.7 ± 10.7 years) referred for ablation of ATs, appearing 25.7 ± 9.6 years after repair, were studied. Results: Twenty-five ATs were ablated, including 16 cavo-tricuspid isthmus atrial flutters (CTI-AFLs) and nine intraatrial reentrant tachycardia (IART). In one patient with paroxysmal atrial fibrillation (PAF), pulmonary vein isolation was also performed. Ten patients had permanent, and six had paroxysmal arrhythmia prior to the first ablation. Four patients had PAF. Regardless of the type of first ablated arrhythmia, all 16 patients required CTI-AFL ablation. The effectiveness of the first RF ablation reached 88%. The acute efficacy of RF ablation was 100% for CTI-AFL and 78% for IART. Long-term follow-up was possible in 15 out of 16 patients (mean follow-up 68.8 ± 36.6 months). Four patients were free of sustained arrhythmia, nine (60%) had AF. After the last RF ablation, an episode suggestive of CTI-AFL/IART was documented only in one patient. Conclusions: Ablation of CTI-AFL/IART in tetralogy of Fallot patients is safe and effective. AF was observed in most patients during the long-term follow-up. Regardless of the type of the first ablated arrhythmia, all patients required CTI-AFL ablation.Streszczenie Wstęp Po korekcji chirurgicznej Tetralogii Fallota (TOF), blizny i naturalne bariery anatomiczne tworzą podłoże do powstawania nawrotnych arytmii przedsionkowych, które są istotnym czynnikiem ryzyka zgonu. Z wiekiem pacjentów (pct) rośnie ryzyko wystąpienia migotania przedsionków (AF), a napady cieśniozależnego trzepotania przedsionków (CTI-AFL) i nawrotnego częstoskurczu przedsionkowego (IART) występują u 30% pacjentów. Ablacja RF jest skuteczna, niemniej jednak w nielicznych publikacjach na ten temat analizowane grupy pacjentów były małe, a obserwacja odległa krótka. Cel Celem pracy jest ocena bezpieczeństwa i skuteczności ablacji RF nawrotnych arytmii przedsionkowych u pacjentów z TOF podczas długiej obserwacji odległej,. Metody Spośród ponad 4000 ablacji RF wykonanych w Instytucie Kardiologii w latach 2008-2016, 24 pacjentów miało w wywiadach operację korekcji TOF. Do badania włączono pacjentów którzy spełnili kryteria: 1) korekcja Tetralogii Fallota, 2) elektrokardiograficznie udokumentowane epizody arytmii przedsionkowej, 3) wykonana ablacja RF. Szesnastu pacjentów (M: 56.25%, średni wiek: 44.7 +/- 10.7 lat, 23-67 lat) spełniło te kryteria. Wyniki U 16 pacjentów wykonano 23 ablacje RF (średnia 1.4, zakres 1-4) i usunięto podłoże do 26 nawrotnych arytmii przedsionkowych, w tym 16 CTI-AFL i 9 IART. Czterech pacjentów (25%) miało napadowe AF, które u 3 pacjentów nie było celem ablacji. U jednego pacjenta z napadowym AF poza linią aplikacyjną w cieśni trójdzielno-żylnej (CTI) wykonywano izolację żył płucnych. U 8 pacjentów pętlę IART zlokalizowano na bocznej ścianie prawego przedsionka, w pobliżu blizny po kardiotomijnej. U 1 pacjentów IART zlokalizowano w dolnej części przegrody międzyprzedsionkowej, powyżej ujścia zatoki wieńcowej. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono arytmii ogniskowej. Cykl CTI-AFL wynosił średnio 298 +/- 65 ms, IART średnio 276 +/- 66 ms. Czas trwania zabiegu wyniósł średnio 85 +/- 35 minut, a czas średnia dawka promieniowania wyniosła 72.99 +/- 63.94mGy. Przed pierwszym zabiegiem ablacji RF, 10 pacjentów miało przetrwałą, a 6 pacjentów napadową formę arytmii. Pacjenci mieli 36 operacji korekcji Tetralogii Fallota (średnia 2.25, zakres 1-4). Sześciu pacjentów miało jedną operację, czterech pacjentów miało dwie operacje, dwóch pacjentów – trzy. Czterech pacjentów miało cztery operacje korekcji TOF. Średni wiek podczas pierwszej korekty TOF wynosił 18.7 +/- 15.2 lat, a średni czas między korektą TOF, a ablacją RF wyniósł 25.7 +/- 9.6 lat (3-38 lat). Frakcja wyrzucania lewej komory wynosiło średnio 51. 2+/- 9.6 %. Piętnastu z 16 pacjentów miało blok prawej odnogi pęczka Hisa, jeden pacjent miał stałą stymulację serca. Skuteczność pierwszej ablacji RF wyniosła 88%. Bezpośrednia skuteczność ablacji RF CTI-AFL wyniosła 100%, a ablacji podłoża IART 78%. Nie stwierdzono poważnych wczesnych lub późnych powikłań ablacji. Podczas obserwacji odległej 15 z 16 pacjentów (średni czas obserwacji 68.8 +/- 36.6 miesięcy), 4 pacjentów nie miało napadów AFL-CTI, IART 1/lub AF. Dziewięciu pacjentów (60%) miało AF, w tym 5 pacjentów utrwalone AF. Po ostatniej ablacji, jedynie 1 pacjent miał napa arytmii sugerujący IART/CTI-AFL. Podczas obserwacji odległej 3 pacjentów zmarło. Jedna pacjentka zginęła w wypadku samochodowym, 2 pacjentów zmarło w wyniku komplikacji po operacji zastawki płucnej. Wnioski Ablacja podłoża nawrotnych arytmii przedsionkowych u pacjentów po korekcji Tetralogii Fallota jest bezpieczna i skuteczna, niemniej jednak podczas wieloletniej obserwacji odległej u większości  pacjentów rejestrowano migotanie przedsionków.