Профилактика, диагностика и лечение тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: методические рекомендации

The guidelines describe modern approaches to the prevention, diagnosis, and treatment of thromboembolic complications in patients with injuries and after musculoskeletal surgery, in accordance with the interdisciplinary draft of the Clinical Guidelines (2022) Deep vein thrombosis of the extremities, which has passed public hearings and is being approved by the Russian Ministry of Health. The guidelines are designed for doctors of various specialties to provide medical care to specialized patients: orthopedic surgeons, anesthesiologists, resuscitators, clinical pharmacologists, health care organizers, medical students, residents, graduate students.В методических рекомендациях описаны современные подходы к профилактике, диагностике и лечению тромбоэмболических осложнений у пациентов с травмами и операциями на опорно-двигательном аппарате в соответствии с междисциплинарным проектом клинических рекомендаций 2022 г. Тромбоз глубоких вен конечностей, прошедшим общественные слушания и находящемся на утверждении в Минздраве России. Методические рекомендации рассчитаны на врачей различных специальностей, оказывающих медицинскую помощь профильным пациентам: травматологов-ортопедов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов, клинических фармакологов, организаторов здравоохранения, студентов медицинских вузов, ординаторов, аспирантов

Неблагоприятные тенденции в этиологии ортопедической инфекции: результаты 6-летнего мониторинга структуры и резистентности ведущих возбудителей

Osteomyelitis remains one of the most intractable diseases. The nature of the pathogen and its resistance to antibiotics significantly affect the outcome and cost of treatment.The aim of the study: to analyze the dynamics of the spectrum and antibiotic resistance of the leading pathogens of orthopedic infection for the period 2012– 2017.Material and methods. The structure of pathogens isolated from the focus of infection from 2774 patients with periprosthetic infection and chronic osteomyelitis was retrospectively analyzed. Antibiotic resistance of the leading pathogens that occupied more than 4% in the species structure was studied. Comparative analysis of changes in the spectrum of pathogens and antibiotic resistance was carried out for the periods 2012-2013, 2014–2015 and 2016-2017. Epidemiological analysis was performed in the program „microbiological monitoring system” Microbe-2. Statistical processing of the obtained data was carried out using the Z-criterion.Results. From 2774 patients with orthopedic infection have been isolated 4359 strains, in the structure of which about 73.5% were occupied by S. aureus, S. epidermidis, E. faecalis, E. faecium, P. aeruginosa, Acinetobacter sp. representatives of the family Enterobacteriacea. In 27% of the cases, microorganisms of other species were identified. Microbial associations were identified in 19.4% of cases. In the structure of the leading Gram(+) pathogens, a significant decrease in the incidence of S. aureus was detected, while the share of S. epidermidis increased significantly. Among the leading Gram(-) microorganisms, a significant increase in the proportion of representatives of the fam. Enterobacteriacea was found, against the background of a decrease in the share of Acinetobacter sp. and P. aeruginosa. The level of resistance of MSSA to the studied antibiotics ranged from 0.1 to 8.8%, for MSSE the spread was from 1.9 to 16.7%. Negative dynamics of growth of resistance of non-fermenting bacteria is established. The strains of Acinetobacter sp. demonstrated greater resistance to tested antibiotics in comparison with P. aeruginosa.Conclusion. An increase in the role of S. epidermidis and K. pneumoniae in the etiology of orthopedic infection was established. The revealed increase in the resistance of microbial pathogens to most tested and used antibiotics should be taken into account in the appointment of empirical antibiotic therapy. The extremely high frequency of resistance of gram-negative bacteria to cephalosporins and fluoroquinolones excludes the possibility of their empirical use, which requires the management of carbapenems in the starting treatment regimens. High resistance to fluoroquinolones limits the ability of oral antibiotic therapy in patients with periprosthetic infection. Остеомиелит до настоящего времени остается одним из самых трудноизлечимых заболеваний. Характер возбудителя и его резистентность к антибиотикам значимо влияют на исход и стоимость лечения.Цель исследования — выявить динамику спектра и резистентности к антибиотикам ведущих возбудителей ортопедической имплантат-ассоциированной инфекции за период 2012–2017 гг.Материал и методы. Ретроспективно проанализирована структура возбудителей, выделенных из очага инфекции от 2774 пациентов с перипротезной инфекцией и хроническим остеомиелитом. Была изучена резистентность к антибиотикам ведущих возбудителей, которые занимали в видовой структуре более 4%. Сравнительный анализ изменения спектра возбудителей и антибиотикорезистентности проводили по периодам 2012–2013, 2014–2015 и 2016–2017 гг. Эпидемиологический анализ выполняли в программе «Система микробиологического мониторинга «Микроб-2». Статистическая обработка полученных данных выполнялась с применением Z-критерия.Результаты. От 2774 пациентов с ортопедической инфекцией было выделено 4359 штаммов, в структуре которых 73,5% занимали S. aureus, S. epidermidis, E. faecalis, E. faecium, P. aeruginosa, Acinetobacter sp. и представители сем. Enterobacteriaceae. В 27% случаях были идентифицированы микроорганизмы других видов. Микробные ассоциации идентифицированы в 19,4% случаев. В структуре ведущих грамположительных возбудителей выявлено значительное снижение частоты выделения S. aureus, при этом существенно возросла доля S. epidermidis. Среди ведущих грамотрицательных патогенов выявлено значимое увеличение доли представителей сем. Enterobacteriaceae, на фоне уменьшения доли Acinetobacter sp. и P. aeruginosa. Уровень резистентности MSSA к исследуемым антибиотикам колебался от 0,1 до 8,8%, для MSSE разброс составил от 1,9 до 16,7%. Установлена негативная динамика роста резистентности неферментирующих бактерий. При этом штаммы Acinetobacter sp. демонстрировали бóльшую устойчивость к тестируемым антибиотикам в сравнении с P. aeruginosa.Заключение. Установлено увеличение роли S. epidermidis и K. pneumoniae в этиологии ортопедической инфекции. Выявленный рост устойчивости микробных возбудителей к большинству тестируемых и применяемых антибиотиков следует учитывать при назначении эмпирической антибактериальной терапии. Крайне высокая частота резистентности грамотрицательных бактерий к цефалоспоринам и фторхинолонам исключает возможность их эмпирического применения, что требует введения карбапенемов в стартовые схемы терапии. Высокая устойчивость к фторхинолонам ограничивает возможности пероральной антибактериальной терапии у пациентов с перипротезной инфекцией

Влияние фармакологической тромбопрофилактики, турникета и дренирования на геморрагические осложнения в ранние сроки после эндопротезирования коленного сустава: предварительные результаты

Background — venous thromboembolic complications (VTC) are potential life-threatening complications following knee arthroplasty (KA). An optimal thromboprophylaxis strategy should reduce the risk of developing VTC without increasing the risk of hemorrhagic complications. The purpose of the study is to evaluate the effect of the drugs (acetylsalicylic acid, dabigatran etexilate and rivaroxaban) for the pharmacological thromboprophylaxis and the features of the surgical procedure (use of the tourniquet and drainage) on hemorrhagic complications in early periods after knee arthroplasty. Materials and Methods. 335 patients (65 men and 270 women), without additional risk factors for the development of thromboembolic complications, were included into the study. Those patients were admitted for planned primary / revision knee arthroplasty and corresponded to inclusion / non-inclusion criteria. Patients were randomized into three clinical groups, depending on the drug used thromboprophylaxis. During the inpatient treatment period, all patients recorded the development of symptomatic VTCs and the development of hemorrhagic complications. According to the clinical indications, the number of knee joint punctures was taken into account: patella balloting, restricted flexion and a smooth joint contour. Results. Symptomatic VTCs were not observed during the study period. The volume of intraoperative blood loss did not depend on the drugs used for  thromboprophylaxis, and was determined only by the surgical technique (ρs= -0.615, p = 0.0001). The use of the tourniquet during the procedure significantly reduced intraoperative blood loss (p = 0.023). No relation between surgical technique and anemia on the 5th day (ρs = 0.11, p = 0.05), as well as between surgical technique and total blood loss (ρs = 0.12, p = 0.01) was established; weak reliable correlation between the use of the tourniquet and hidden blood loss (ρs = -0.22, p = 0.01) was reported. A negative average significant correlation was observed (ρs = -0.42, p = 0.01) for the volume of total blood loss and hemoglobin level on the 5th day after the surgery. The number of postoperative punctures was comparable in the study groups. Conclusion. Sample of present size is not sufficient to make conclusions about the equal efficacy of using acetylsalicylic acid, dabigatran and rivaroxaban for thromboprophylaxis after knee arthroplasty in patients without additional risk factors for thrombosis. Data on the significant correlation of the surgical technique with the volume of intraoperative and latent blood loss, as well as total blood loss and hemoglobin level on the 5th day after the operation allow to suggest a possible effect of the drug for thromboprophylaxis on blood loss stargin from 2nd day after the procedure. Актуальность — венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются потенциально опасными для жизни осложнениями эндопротезирования коленного сустава (КС). Оптимальная стратегия тромбопрофилактики должна снижать риск развития ВТЭО, не повышая риска развития геморрагических осложнений. Цель исследования — оценить влияние лекарственных средств (ацетилсалициловой кислоты, дабигатрана этексилата и ривароксабана) для фармакологической профилактики ВТЭО и особенностей техники операции (использование турникета и дренирования) на геморрагические осложнения в ранние сроки после эндопротезирования КС. Материал и методы. В исследовании приняли участие 335 пациентов (65 мужчин и 270 женщин), поступивших для планового первичного/ревизионного эндопротезирования КС, подходящих по критериям включения/невключения, без дополнительных факторов риска развития ВТЭО. В зависимости от лекарственного средства для тромбопрофилактики пациенты были рандомизированы на три клинические группы. В течение стационарного периода лечения у всех пациентов регистрировали развитие симптоматических ВТЭО и развитие геморрагических осложнений. Кроме того, учитывали количество пункций КС, выполняемых по клиническим показаниям: баллотирование надколенника, ограничение сгибания и сглаженный контур сустава. Результаты. Симптоматические ВТЭО за период исследования не встречались. Объем интраоперационной кровопотери не зависел от ЛС, которым проводилась тромбопрофилактика, и определялся только техникой выполнения операции (ρs = -0,615, p = 0,0001). Использование турникета во время операции позволило значимо сократить интраоперационную кровопотерю (p = 0,023). Не установлено связи между техникой выполнения операции и анемией на 5-е сутки (ρs = 0,11, p = 0,05), а также операционной техникой и суммарной кровопотерей (ρs = 0,12, p = 0,01). При этом выявлена слабая значимая корреляционная связь между использованием турникета и скрытой кровопотерей (ρs = -0,22, p = 0,01). Выявлена отрицательная средняя корреляционная связь (ρs = -0,42, p = 0,01) объема суммарной кровопотери и уровня гемоглобина на 5-е сутки после операции. Количество послеоперационных пункций в группах было сопоставимо. Заключение. Выборки такого размера недостаточно, чтобы сделать выводы о равной эффективности применения АСК, дабигатрана и ривароксабана для профилактики ВТЭО после эндопротезирования КС у пациентов без дополнительных факторов риска тромбоза. Полученные данные о существенной корреляционной связи техники операции с объемом интраоперационной и скрытой кровопотерь, а также суммарной кровопотери и уровня гемоглобина на 5-е сутки после операции позволяют предположить возможное влияние лекарственного препарата для тромбопрофилактики на кровопотерю со вторых суток после операции.