Interventionelle Methoden in der Endokrinologie: Untersuchungen zur endosonographisch gesteuerten transluminalen Feinnadelpunktion, endoskopischen farbkodierten Duplexsonographie und transiliakalen Knochenbiopsie

Interventionelle Untersuchungsmethoden kommen in der Endokrinologie selten zur Anwendung. Zur Beurteilung der Qualität, Relevanz, Komplikationsrate und Tolerabilität erfolgte die retrospektive Untersuchung endosonographisch gesteuerter transluminaler Feinnadelpunktionen der Nebennieren und anderer paraintestinaler Organe (a), der endoskopischen Duplexsonographie adrenaler Raumforderungen (b) sowie der transiliakalen Knochenbiopsie bei unklaren metabolischen Osteopathien (c). (a) Die Endosonographie (EUS) ermöglicht die Darstellung paraintestinaler Organe mit der Option einer diagnostischen endosonographisch gesteuerten transluminalen Feinnadelpunktion (EUS-FNA). Ziel war es, die Qualität und Komplikationsrate der EUS-FNA der Nebennieren und anderer paraintestinaler Organe zu evaluieren. Unter Verwendung eines Endosonoskops PENTAX FG 32 UA in Kombination mit einem Aspirationsnadelsystem Typ Hancke-Vilmann wurden 72 mittels EUS-FNA (n=44) gewonnene Präparate von 41 Patienten (Pankreas: n=13; Nebennieren: n=9; Abdomen: n=6; Mediastinum: n=13) hinsichtlich Auswertbarkeit und Kontamination mit Fremdgewebe beurteilt. Die Analyse von 34 Histologien und 38 Zytologien ergab 16 vs. 11 sehr gut/gut, 7 vs. 10 ausreichend, 7 vs. 13 schlecht und 4 vs. 4 nicht auswertbare Präparate. Die Kontamination mit Fremdgewebe war in 4 vs. zwei Präparaten stark, in drei vs. 14 deutlich, in 8 vs. 19 leicht und in 19 vs. drei Fällen nicht nachweisbar. Sehr gut/gut auswertbare Präparate waren signifikant weniger kontaminiert (p=0,037). Benigne waren 35, maligne 24 Befunde. 13 Präparate waren unter dem Aspekt der Dignität nicht klassifizierbar. In einem Fall zu einer asymptomatischen, selbstlimitierenden Einblutung im Zielgewebe. Die Auswertbarkeit war bei 64 von 72 Präparaten (89%) möglich. Eine unzureichende diagnostische Aussagekraft war mit einer Kontamination durch Fremdgewebe assoziiert. Die EUS-FNA erweitert die diagnostischen Möglichkeiten von außen schwer zugänglicher Organe insbesondere auch bei endokrinologischen Fragestellungen. (b) Die Klassifizierung adrenaler Tumoren mittels endosonographischer Darstellung gilt als schwierig. Ziel war es, Perfusionsmuster adrenaler Raumforderungen duplexsonographisch darzustellen und diese semiquantitativ im Vergleich zum umgebenden Parenchym zu klassifizieren. Die Durchführung erfolgte mit einem Endosonoskop Pentax FG 32 UA in Kombination mit einem Hitachi EUS 525 Ultraschallgerät. Die Perfusionsmuster von 46 später histologisch verifizierten Raumforderungen (Adenome: n=20; noduläre Hyperplasien: n=11; Phäochromozytome: n=15) von 38 Patienten wurden als nicht (n=24), leicht (n=12), mäßig (n=4) sowie stark (n=6) hypervaskularisiert beurteilt. Phäochromozytome wiesen im Vergleich zu Adenomen (p=0,003) sowie nodulären Hyperplasien (p=0,047) einen signifikant höheren Perfusionsgrad auf, wobei die Perfusionsmuster nicht abhängig von Echogenität, Echostruktur, Dignität oder Tumorgröße waren. Die endoskopische Duplexsonographie scheint eine zusätzliche Möglichkeit in der endosonographischen Differenzierung adrenaler Raumforderungen und hierbei insbesondere in der Detektion von Phäochromozytomen darzustellen. Eine große Varianz der Perfusionsmuster läßt jedoch eine Klassifizierung allein mittels endosonographischer Kriterien nicht zu. (c) Die Methode der transiliakalen Knochenbiopsie wird bezüglich ihrer Relevanz in der Diagnostik metabolischer Osteopathien kontrovers diskutiert. Ziel war es, ihre klinische Rolle einschließlich Tolerabilität und Komplikationsrate zu beurteilen. 99 transiliakale Knochenbiopsien in 14 Jahren entsprechen einer Anwendung bei 0,003% der das osteologische Zentrum in diesem Zeitraum frequentierenden Patienten. Indikationen beinhalteten die männliche Osteoporose (n=63), die unklare prämenopausale Osteoporose (n=18) ohne endokrinologische Funktionsstörung, V.a. eine systemische oder maligne Genese (n=16) sowie abnehmende Knochendichte unter spezifischer Osteoporosetherapie (n=2). Die Knochenbiopsie führte bei 82 von 99 Patienten zu einer Veränderung der medikamentösen Therapie. 16 Patienten erhielten aufgrund ihres histologischen Befundes keine weitere osteoporose-spezifische Therapie. In sechs Fällen ergab sich die Indikation zur Durchführung weiterführender Diagnostik. Die Komplikationsrate war gering bei mittels eines Fragebogens evaluierter guter Tolerabilität. Die transiliakale Knochenbiopsie bleibt im Rahmen der Differenzierung metabolischer Knochenerkrankungen eine für ein ausgewähltes Patientenkollektiv relevante diagnostische Methode. Die hier dargestellten interventionellen Untersuchungsmethoden liefern bei ausgewählten Fragestellungen trotz der Zunahme nicht-invasiver Verfahren häufig entscheidende differentialdiagnostische Informationen für die therapeutische Vorgehensweise

The change of lifestyle in an indigenous Namibian population group (Ovahimba) is associated with alterations of glucose metabolism, metabolic parameters, cortisol homeostasis and parameters of bone ultrasound (quantitative ultrasound).

The number of patients suffering from diabetes mellitus type 2 (DM) worldwide has increased rapidly over the past few years and it is expected that the numbers will increase further: from 171 million people suffering from diabetes in 2000, to 382 million in 2013 and to 592 million people by 2035 (IDF 2013, Hossain et al. 2007). Until some time ago diabetes, especially type 2 DM, was seen as a disease of the more affluent and therefore of the western industrialised world (King & Rewers 1991). However, this picture is changing as more and more data from the developing world become available showing an alarming rise of the prevalence of DM in these countries. Therefore, the aim of our study was to assess the association of lifestyle changes and modification of the social environment in the face of urbanisation on the risk for a disorder of glucose metabolism in the Ovahimba people of Namibia. Secondary to this, the cortisol homeostasis of the participants was investigated with the question whether urban compared to rural participants have a higher cortisol exposure due to increased psychosocial stress. In order to assess the cardio-metabolic risk profile of the Ovahimba, the prevalence of the metabolic syndrome (MetS) was ascertained and the participants’ 10-year cardiovascular risk was calculated according to the Framingham risk score (FRS). Lastly, the acoustical properties of bone of the study cohort were examined with the question whether lifestyle changes affect bone quality. No study with the above-mentioned questions has been conducted in the Ovahimba yet; therefore another aim of our study was to establish baseline data for further research. In order to answer the above questions, two groups of participants were formed from the Ovahimba community in Namibia: ‘Group 1’, also called ‘urban group’ consisted of participants having been living in the town of Opuwo for at least three years, thus being subjected to urbanisation and ‘westernisation’. ‘Group 2’, also called ‘rural group’ consisted of participants living a traditional lifestyle in the rural area of the Kaokoveld in north-western Namibia. Each participant underwent the oral glucose tolerance test. In addition, anthropometric measurements were taken, the body fat and lean mass measured by body impedance analysis (BIA) and the fat metabolism examined to identify cardiovascular risk factors, assess the prevalence of the MetS and calculate the 10-year cardiovascular risk. In addition, two saliva samples were collected, one at sunrise and one at sunset to examine the cortisol homeostasis and a possible association with dysglycaemia, the MetS and low quality of bone. Lastly, bone ultrasound was used to determine the acoustical properties of bone of the participants. In the first step of statistical analysis a descriptive analysis of the data was performed as a group comparison. Nominal variables were evaluated using Fisher’s exact test. A two-sided t-test was applied to the continuous variables with the null-hypothesis of equal mean values in both groups. A prevalence of 5% was taken as the basis for the statistical power. In a second step of statistical analysis, the data were adjusted for various confounders. In addition, a Mann-Whitney-U test was applied to the data of disorder of glucose metabolism, MetS and cortisol concentration to assess a possible association of cortisol concentration and the presence or not of dysglycaemia and MetS. In a third step of statistical analysis, the Pearson’s correlation was calculated for the cortisol area under the line (AUL) and metabolic parameters as well as bone ultrasound measurements. The analysis showed significant differences in all anthropometrical data (age, height, weight, hip and waist circumference (WC), body mass index (BMI), systolic and diastolic blood pressure (SBP, DBP) before and after exercise and heart rate after exercise) except for ‘sex’, ‘diastolic BP after exercise’ and ‘heart rate at rest’. The characteristics of glucose metabolism showed significant differences of the fasting glucose (FG) and 2-hours glucose, but not of the HbA1c. The analysis of the primary question ‘disorder of glucose metabolism: yes/no’ presented a significant difference between the urban and the rural group (Group 1 28.3% vs. Group 2 12.7%), but this significance was not present in the individual components (diabetes mellitus type 2 (DM) 3.3% vs. 0.0%, impaired glucose tolerance (IGT) 18.3% vs. 7.9%, impaired fasting glucose (IFG) 6.7% vs. 4.8%). The investigation of the fat metabolism and BIA measurements showed significant differences for triglycerides, HDL-Chol, LDL-Chol before adjustment and lean body mass after adjustment. A significant difference was seen in the mean saliva cortisol concentrations at sunrise and sunset, the mean absolute decline of cortisol concentration and the cortisol AUL. The relative decline was not significantly different. The prevalence of the MetS was significantly higher in the urban group (Group 1 31.7% vs. Group 2 7.9%). Looking at the Framingham risk score, Group 1 showed a 10-year cardiovascular risk of 5.3 ± 5.3% and Group 2 of 5.5 ± 7.9%, with no significant difference. The analysis of the bone ultrasound measurements only showed two significant differences between the urban and the rural group: the SOS data after adjustment for ‘sex’, ‘age’ and ‘height’ and the SOS and SI data after adjustment for ‘sex’, ‘age’, ‘height’ and ‘weight’. The mean Z-score of the study cohort was +1.6 ± 1.6 standard deviations. There was only a weak correlation between milk consumption and walking time and bone ultrasound measurements. The interpretation of the results of our study showed that the Ovahimba of Namibia are not spared the adverse effects of urbanisation and westernisation. The significant difference in the presence of a disorder of glucose metabolism between the urban and rural group supports the hypothesis that urbanisation concurrent with a change of lifestyle was associated with an increased risk of dysglycaemia in our study cohort. Research has shown that psychosocial stress, a condition often associated with urbanisation leads to an alteration of the cortisol homeostasis with increased cortisol exposure. The urban participants had significantly higher mean concentrations at sunrise and sunset and a higher cortisol AUL, supporting our hypothesis that urban participants will present higher cortisol exposure due to increased psychosocial stress. Another adverse effect of urbanisation is the high prevalence of metabolic and cardiovascular disorders. Our study population presented a prevalence of the MetS of 31.7% in the urban and 7.9% in the rural group, showing a significant difference. The calculation of the FRS showed that of the total study cohort, 48.0% were at low risk, 43.9% at moderate risk, 5.7% at high risk and 1.6% at very high risk of incurring a cardiovascular event in the next 10 years. This assessment tool showed no significant difference between the two study groups. The acoustical properties of bone were measured to establish baseline data for future studies and to assess the impact of urbanisation on bone quality. Our hypothesis that urban participants will have a lesser bone quality could partially be verified. There were two measurements of bone ultrasound that showed a statistically significant difference between the urban and the rural group. Firstly, the SOS measurement after adjustment for ‘sex’, ‘age’ and ‘height’ and ‘sex’, ‘age’, ‘height’ and ‘weight’ (ps+a+h = 0.004, ps+a+h+w < 0.001); and secondly the SI measurement after adjustment for ‘sex’, ‘age’, ‘height’ and ‘weight’ (ps+a+h+w = 0.025). This significant difference in the SOS and SI measurement after adjustment could be the first indication that a change of lifestyle affects bone ultrasound measurements in the Ovahimba. The mean SI - Z-score of the whole cohort was 1.6 standard deviations above that for a person of the same age, gender and ethnicity. This indicates that the Ovahimba have greater bone strength compared to the Afro-Americans. In conclusion, our study has shown that urbanisation is associated with an increased risk for a disorder of glucose metabolism in Ovahimba people. We could furthermore show that urbanisation is associated with an increased cortisol exposure, alterations of metabolic parameters including the metabolic syndrome and parameters of bone quality.

Systematische Untersuchung zur Prävalenz der Hämochromatose bei Patienten mit primär nicht insulinpflichtigem Diabetes mellitus

Bei der hereditären Hämochromatose handelt es sich um eine angeborene Erkran-kung des Eisenstoffwechsels, die zu einer abnormen Erhöhung der interstinalen Eisenresorption führt. Sie zählt mit einer Prävalenz von bis zu 0,5 Prozent in der Allgemeinbevölkerung und bis zu 1,3 Prozent unter Diabetespatienten zu den häufigsten vererbten Stoffwechselerkrankungen. Am häufigsten liegt ihr eine Mutation auf dem kurzen Arm des Chromosoms 6 zugrunde, bei der ein Austausch von Cystein nach Tyrosin an der 282. Aminosäure vorliegt (C282Y). Seltener findet sich ein Austausch von Histidin nach Asparagin an der 63. Aminosäure (H63D) sowie einen Aminosäureaustausches von Serin nach Cystein an der 65. Position (S65C). Die vier bisher bekannten Typen der Hämochromatose zeigen nach unterschiedlich langem symptomfreien Intervall klinische Symptome wie Leberfunktionsstörung, bräunliche Hautpigmentierung, Diabetes mellitus, Unfruchtbarkeit, Gelenkschmerzen und Herzerkrankungen. Ziel dieser Arbeit war es zu klären, wie häufig in einem untersuchten Kollektiv nicht selektierter primär nicht insulinpflichtiger Diabetiker mit einer bislang nicht bekannten Hämochromatose zu rechnen ist, und welche klinischen Indikatoren zu einer weitergehenden Diagnostik Anlass geben sollten. Aus diesem Grund wurden neben der leitlinienkonformen Bestimmung der Laborpa-rameter Eisen, Ferritin, Transferrin und Transferrinsättigung eine Anamnese erhoben sowie klinische Untersuchungen zu einzelnen Aspekten der Hämochromatose durchgeführt. Die Anamnese beinhaltete Fragen zu Alter, Größe, Gewicht und Ge-schlecht des Patienten. Das Vorliegen von einer Lebererkrankung, von Gelenk-schmerzen, von Zyklus- bzw. Potenzstörungen, von unerfülltem Kinderwunsch, von Herzschwäche, Luftnot oder Knöchelschwellung wurde im Arzt-Patienten-Gespräch erfragt. Die klinische Untersuchung legte besonderes Augenmerk auf die Inspektion des Hautkolorits, auf Palpation der Metacarpophalangealgelenke II und III sowie der Kniegelenke während des Beugens, auf die Bestimmung des Innenrotationsvermö-gens in den Hüftgelenken und auf die Abmessung der Lebergröße. Abschließend wurde bei allen Patienten, deren Eisenlaborparameter eine Veränderung im Sinne einer Hämochromatose aufwiesen, eine genetische Screeninguntersuchung auf die Mutationen C282Y, H63D und S65C durchgeführt. Unter den 297 untersuchten Patienten fanden sich zwei mit homozygoter C282Y-Mutation, zwei Patienten waren heterozygot für dieses Mutation und weitere vier zeigten eine Heterozygotie für die Mutation H63D. Während die Parameter Alter, Größe, Gewicht, Bodymassindex, Innenrotation im Hüftgelenk, Geschlecht, Zyklus- bzw. Potenzstörungen, unerfüllter Kinderwunsch, Herzschwäche, Luftnot oder Knöchelödeme, Hautpigmentierung und Krepitation im Kniegelenk keine eindeutigen Rückschlüsse auf das Vorliegen einer Hämochroma-tose zulassen, sind klinische Befunde in den Bereichen Lebergröße, Lebererkran-kung und Gelenkschmerz - im Besonderen in der proximalen unteren Extremität ein-schließlich Kniegelenk sowie in den Metacarpophalangealgelenken - klare Indika-toren für eine Hämochromatose. Für letztere sind in der vorliegenden Studie statis-tisch signifikante Unterschiede für das Vorhandensein einer der Hämochromatose zugrunde liegenden Mutation festgestellt worden. Damit eignet sich ein rein klinisch-investigatives Screening nach dem Vorbild dieser Studie mit geringem zeitlichen und monetären Aufwand als differenzierte Begründung für weitere kostenintensivere Untersuchungen. Insgesamt bleibt vorerst weiterhin die einmalige Bestimmung von Ferritin und Transferrinsättigung, wie es der von the American Association for the Study of Liver Diseases empfohlene Handlungspfad vorsieht, der bislang Erfolg versprechendste und mit 4,20€ für die Ferritinbestimmung und 0,85€ für die Bestimmung der Transferrinsättigung auch ein sehr kostengünstiger Weg, um Patienten, die von einer lege artis durchgeführten Aderlasstherapie profitieren können, zu identifizieren

Diabetes mellitus Typ1 und Schwangerschaft: Entwicklung von Morbiditäts- und Mortalitätskriterien 1990-2004 -eine Datenanalyse der Hessischen Perinatalerhebung (HEPE)

Seit der St. Vincent-Deklaration im Jahre 1989 mit der Zielsetzung, die Qualität der Versorgung schwangerer Diabetikerinnen so zu verbessern, dass sich das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko dieser Frauen und deren Nachkommen an das Risiko gesunder Frauen angleicht, ist in vielen Studien versucht worden, die aktuelle Versorgungsqualität anhand verschiedener Risikoparameter für die mütterliche und kindliche Morbidität und Mortalität zu messen. Ihre Publikationen dokumentieren weiterhin ein erhöhtes Risikoprofil schwangerer Diabetikerinnen und ihrer Nachkommen. Es liegt keine Verlaufsbeobachtung über eine vollständig erfasste Region vor, die einen Eindruck über die Entwicklung der Mortalität, der Morbidität und der verschiedenen Schwangerschafts- und Geburtsrisiken vermittelt. Die hessische Perinatalerhebung (HEPE), eine gesetzlich verankerte Qualitätssicherungsmaßnahme für alle stationären Abteilungen und Kliniken für Geburtshilfe in Hessen, stellt für die vorliegende Arbeit die Daten von 835.000 Geburten sowie 848.000 Neugeborenen aus den Jahren 1990-2004 zur Verfügung. Frauen mit einem praekonzeptionell manifesten Diabetes mellitus werden mit den übrigen Schwangeren in Hessen verglichen. Es wird festgestellt, dass sich die Risikogruppe „Schwangerschaftsrisiko Diabetes mellitus“ innerhalb eines Risikoclusters befindet und weitere Risiken auf sich vereinigt, die dem metabolischem Syndrom eigen sind. Die im Arbeitstitel aufgenommene Hypothese, dass es sich vorwiegend um Schwangere mit Diabetes mellitus Typ 1 handelt, ist deshalb zu verwerfen. Die HEPE eignet sich nicht, die St. Vincent-Ziele zu prüfen. In der kumulativen Betrachtung bleiben Mortalität, Morbidität, Geburtsgewicht, Schwangerschafts- und Geburtsrisiken signifikant über dem Risikoniveau der übrigen Gruppe Schwangerer ohne vorbestehenden Diabetes. Bei der Analyse des Verlaufs lässt sich eine rückläufige Tendenz in vielen dokumentierten Items erkennen. Es gelingt jedoch weder für die perinatale Mortalität, noch für die Notwendigkeit einer Reanimation des Kindes, noch für den Apgar-Score, diese Tendenz statistisch zu sichern. Beweisen lassen sich jedoch eine Minderung der Häufigkeit pathologischer CTG-Registrierungen oder schlechter Herztöne und eine Minderung der Häufigkeit von Gestosen und Eklampsien. Die HEPE legt eine sehr hohe Rate an Schnittentbindungen offen, die in der Kontrollgruppe mit über 20% und in der Risikogruppe mit über 40% deutlich über den Forderungen der WHO liegt. Zwar sinkt die Rate an sekundären Schnittentbindungen, wird aber über die Zunahme primärer Schnittentbindungen voll ausgeglichen. Hier besteht in geburtshilflichen Fachgesellschaften Handlungsbedarf. Es werden Indizien vorgelegt, dass die Versorgungsstruktur in der Vergangenheit Defizite in der flächendeckenden Versorgung aufwies. Die gegenwärtige Versorgungsstruktur hat indes den Mangel einer fehlenden Definition der Strukturqualität, so dass die Mehrzahl der betreuenden Institutionen (diabetologische Schwerpunktpraxen) im Jahr weniger als 4 schwangere Diabetikerinnen führt. Diese Indizien erklären die unzureichende Entwicklung der Ergebnisse in der HEPE zu einer statistisch abzusichernden Besserung

Serum Chromogranin A bei Personen mit neuroendokrinen Tumoren, Personen mit Phäochromozytom und endokrinologisch gesunden Normalpersonen

Zusammenfassung Chromogranin A, als Vertreter der Granine, wird in sekretorischen Granula endokriner und neuroendokriner Zellen zusammen mit den dort vorhandenen Hormonen und Neurotransmittern gespeichert und sezerniert. Primäres Ziel dieser Arbeit war es, den Zusammenhang zwischen Serum-Chromogranin A und verschiedenen endokrinologischen Erkrankungen detailliert zu untersuchen. Ein besonderes Augenmerk lag auf der Beurteilung von Serum-Chromogranin A bei Patienten mit nachgewiesenem Phäochromozytom. Insbesondere galt es zu beantworten, ob Chromogranin A als wegweisender Tumormarker in der Phäochromozytomdiagnostik einsetzbar ist. Aus einem Kollektiv endokrinologisch gesunder Normalpersonen wurde sowohl ein Referenzbereich für Chromogranin A ermittelt, als auch alters- bzw. geschlechtsspezifische Unterschiede untersucht. In die retrospektiv statistische Datenauswertung konnten 410 Chromogranin A-Werte von Patienten im Alter von 9 bis 88 Jahren aufgenommen werden. Ein Vergleichskollektiv umfasste die CgA-Parameter von 95 endokrinologisch gesunden Normalpersonen. Ein spezifisches endokrinologisches Krankheitsbild konnte 315-malig zugeordnet werden. Neun Patienten waren an einem Phäochromozytom, 213 an einem neuroendokrinen GEP-Tumor und 26 an einem Lungenkarzinoid erkrankt. 23 Patienten wiesen eine MEN 1-Erkrankung, 18 einen pHPT (davon 4 einen M. Cushing), 22 ein Hypophysenadenom und 19 ein Nebennierenadenom (davon 2 ein peripheres Cushing-Syndrom) auf. Geschlechts- oder altersspezifische Unterschiede von CgA bei endokrinologisch gesunden Personen sind bisher nicht beschrieben. Auch in dieser Arbeit konnte keine straffe Korrelation zwischen Alter und Chromogranin A nachgewiesen werden (Korrelationskoeffizient nach Spearman-Rho 0,253). Signifikante geschlechtsspezifische Unterschiede sind ebenfalls nicht nachweisbar. Der in der vorliegenden Arbeit bestimmte Median des CgAs von endokrinologisch gesunden Personen fällt in den derzeit gültigen Referenzbereich von unter 18-20 U/l. CgA hat sich als ein zuverlässiger Marker ohne Rücksicht auf Tumorlokalisation insbesondere für NETs des GEP-Systems, Lungenkarzinoide, Gastrinome sowie Neuroblastome etabliert. Der zirkulierende Marker korreliert dabei mit der Tumormasse. In der vorliegenden Arbeit konnte eine hochsignifikante Erhöhung von CgA bei gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren (p = 0,00) sowie bei ZUSAMMENFASSUNG 46 Lungenkarzinoiden beobachtet werden (p = 0,00). Die Ergebnisse bestätigen die Hypothese, dass CgA als wertvoller unspezifischer Marker für die Verlaufsbeurteilung von neuroendokrinen Tumoren herangezogen werden kann. Auch bei den relativ seltenen Phäochromozytomen konnten bereits in der Vergangenheit signifikant erhöhte CgA-Konzentrationen aufgezeigt und in der vorliegenden Arbeit bestätigt werden (p = 0,02). Das Chromogranin A stellt zwar einen weiteren verlässlichen Parameter für das klinische Monitoring und die postoperative Beurteilung der Phäochromozytome dar; konventionelle biochemische Testverfahren sollten jedoch wegen der eher geringen Sensitivität und Spezifität von CgA nicht vernachlässigt werden. Chromogranin A kann ferner als sensitiver Marker insbesondere bei MEN 1-Patienten mit pankreatischer Beteiligung Anwendung finden (p = 0,001). Die auch bei der Multiplen Endokrinen Neoplasie Typ 1 auftretenden Begleiterkrankungen, wie der primäre Hyperparathyroidismus (p = 0,141) sowie das Hypophysenadenom (p = 0,908), führten gesondert betrachtet nicht zu einem merklichen CgA-Anstieg. Laut Literatur gibt es bei Nebennierenadenomen keine einheitliche Meinung zum laborchemischen Verlauf von Chromogranin A. In dieser Studie zeigte sich kein signifikanter Anstieg (p = 0,642). Bei der separaten Betrachtung des CgA-Verlaufes bei Cushing-Syndromen konnte weder im Rahmen eines zentralen, hypophysären, noch im Rahmen eines peripheren, adrenalen Syndroms ein signifikanter Anstieg von Chromogranin A über den Referenzwert von 18-20 U/l nachgewiesen werden

Nebenniere, Stresshormone, Kultur und Gesundheit

Die Nebennieren sind als hormonbildende Drüsen zentrale Stressorgane des menschlichen Organismus, die Katecholamine und das Cortisol sind die von Ihnen produzierten so genannten Stresshormone. Die vorliegende Arbeit widmet sich der Nebenniere und ihren Stresshormonen aus einer kulturwissenschaftlichen und einer medizinischen Perspektive, wobei im Verlauf der Auseinandersetzung mit der Thematik ein Ineinanderfließen dieser beiden Sichtweisen unvermeidbar wird – ein meinerseits durchaus erwünschtes und erwartetes Phänomen, korrespondiert es doch gut mit einem von mir formulierten Grundpostulat, welches besagt, dass eine scharfe und dichotomisierende Trennung zwischen Geistes- und Naturwissenschaften nicht nur rational unbegründet, sondern auch ein Hemmnis der wissenschaftlichen Entwicklung darstellt. Vorangestellt wird zunächst ein Überblick über die physiologische und pathologische Anatomie der Nebennieren, die hormonelle Regulation und typische Nebennierenerkrankungen, letzteres gerade auch um das Verständnis der Folgen funktioneller Nebennierenveränderungen wie bspw. Bluthochdruck (arterielle Hypertonie) und Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) zu erleichtern. Im Speziellen wird dann auf die Stresshormonanalytik im Labor eingegangen, die mit hinreichender Präzision in verschiedenen Körperflüssigkeiten möglich ist. Zu berücksichtigen bleibt hierbei eine respektable Variabilität, die sowohl methodischer als auch biologischer Natur ist, und die Einzelbefunde grundsätzlich wenig aussagekräftig erscheinen lässt. Aus methodisch-laboranalytischer Sicht ist somit für kulturwissenschaftliche Fragestellungen – sofern man diesen methodischen Ansatz für begündet halten möchte – ausschließlich die Untersuchung größerer Gruppen einschließlich einer statistisch begleiteten Befundauswertung sinnvoll. Grundlegend erfolgt ferner eine wissenschaftliche Diskussion der Begriffe „Ethnizität“ und „ethnische Zugehörigkeit“. Zusammenfassend – und vielleicht etwas verkürzend, es sei mir an dieser Stelle aber erlaubt – kann festgehalten werden, dass die kulturwissenschaftliche Definition einer „ethnischen Gruppe“ schwerlich mit dem Gebrauch dieses Terminus in der medizinischen Literatur korrespondiert, letzteres gilt gleichermaßen für den Begriff „Ethnizität“, der in der kulturwissenschaftlichen Defition einen dynamischen Prozess beschreibt. Dies ist ein Problem für den Umgang mit und die Interpretation der zur Verfügung stehenden medizinisch geprägten Literatur. Eine Analyse medizinisch-wissenschaftlicher Publikationen einschließlich einer persönlichen Korrespondenz mit verschiedenen Autoren führt zu der Feststellung, dass die Empfehlung der US-amerikanischen National Institutes of Health, die Kategorien der Klassifikation der ethnischen Zugehörigkeit als soziales bzw. politisches Konstrukt und nicht biologisch-anthropologisch zu verstehen, nicht oder zumindest nur partiell umgesetzt wird. Beim Vorhaben einer Untersuchung von Unterschieden und Gemeinsamkeiten verschiedener menschlicher Gesellschaften ist dann eine Auseinandersetzung mit dem Stand der der Diskussion der Universalienforschung erforderlich. Wichtig scheint mir, mit Antweiler (2007) festzuhalten, dass menschliche Universalien keineswegs immer biologisch begründet sein müssen, sondern durchaus auch soziale und kulturelle Ursachen haben, aber auch einer Interaktion biologischer und kultureller Faktoren entspringen können. Was für Gemeinsamkeiten gilt, ist auch für Unterschiede relevant. Prinzipiell ist ferner neben einer genetischen auch die nicht-genetische Informationsweitergabe (tradigenetische Evolution) zu berücksichtigen. In einem ersten analytischen Schritt wird dann in dieser Arbeit systematisch untersucht, ob in der wissenschaftlichen Weltliteratur Hinweise für ethnische Unterschiede der Stresshormonregulation existieren. Im Weiteren wird dann die Frage relevant, ob ggf. solche Unterschiede für die Entstehung von Krankheiten und deren Therapie bedeutsam sein können, und ob in diesem Zusammenhang ethnologisch vorrangig interessante Themen wie kultureller Wandel und Rassismus eine besondere Rolle spielen. Möchte man den Umgang mit der Definition der ethnischen Zugehörigkeit in der medizinisch geprägten Literatur zumindest als Arbeitsgrundlage akzeptieren, lässt sich festhalten, dass es offensichtlich solche Unterschiede gibt. So sei exemplarisch für in den westlichen Industrienationen (speziell den USA) lebende Personen westafrikanischer Herkunft erwähnt, dass hier der Bluthochdruck häufiger beobachtet wird, dass Stoffwechsel und Wirkung des Stresshormons Noradrenalin Besonderheiten aufweisen und eine bestimmte Arzneimittelgruppe, die so genannten Betablocker, therapeutisch schwächer wirksam sind. Auch die Regulation der adrenocorticotropen Achse weist Besonderheiten auf. Vorrangig interessant scheint mir, dass die vorliegenden Befunde stark dafür sprechen, dass es sich hier keineswegs um rein biologische Phänomene handelt, sondern offenbar um eine Interaktion letzterer mit soziokulturellen Faktoren, wobei hier vorrangig Diskriminierungs- und Gewalterlebnisse, Rassismus – erlebt und internalisiert – , Situationen des kulturellen Wandels und der kulturellen Instabiltät sowie die sozial-beruflichen Rahmenbedingungen zu nennen sind. Eine Beziehung zu Krankheitsrisiken wie der arteriellen Hypertonie und dem Diabetes mellitus liegt nahe und scheint mir hinreichend belegt. Im zweiten Schritt wird dann – dem Stichwort „objektive Stressmessung“ assoziiert – geprüft, ob sich anhand der in der Literatur vorliegenden Befunde begründen lässt, einen Einsatz der Stresshormonanlytik unter verschiedenen Rahmenbedingungen als methodisches Instrument für kulturwissenschaftliche Fragestellungen vorzuschlagen. Dies ist zu bejahen, wobei sich interessanterweise aus den vorliegenden Befunden herausarbeiten lässt, dass neben Unterschieden der zeitlichen Kinetik des „Anspringens“ beider Systeme die komplementäre Analytik der Funktionen des sympathoadrenergen und des adrenocorticotropen Systems dichotome Faktoren des Stresserlebens abbilden können, wobei die sympathoadrenerge Aktivierung eher allgemein das Erregungsniveau und die mentale Anstrengung, die adrenocorticotrope Aktivierung hingegen die damit einhergehende emotionale Belastung und den negativen Affekt darstellen. Langfristiger Stress kann eine Umstellung zentraler Regulationsmechanismen des adrenocorticotropen Systems bewirken. Der dritte analytische Schritt dieser Arbeit schließlich zielt auf Hinweise für ein tiefergehendes Verständnis einer Interaktion zwischen kulturell-sozialen und somatisch-medizinischen Faktoren und damit letztendlich wissenschaftsmethodisch auf einen integrativen kulturwissenschaftlich-medizinischen Ansatz. Im Fokus steht hierbei das erst kürzlich verstandene Phänomen der epigenetischen Regulation. Die in diesem Kontext erhobenen Befunde stellen die nicht unübliche Sichtweise, „Natur“ als stabiles Fundament und „Kultur“ als modulierenden Faktor zu verstehen, grundsätzlich auch aus naturwissenschaftlicher Sicht in Frage. Für das adrenocorticotrope System darf als hinreichend belegt gelten, dass dessen Funktionalität durch soziokulturelle Faktoren moduliert werden kann. Ein aktuell identifiziertes molekulares Korrelat dieses Phänomens ist die DNA-Methylierung der Promotor-Region des Glucocorticoid-Rezeptor-Gens. Vereinfacht ausgedrückt determiniert die DNA-Methylierung, wie oft dieses Gen „abgeschrieben“ wird. Es deutet sich an, dass die epigenetische Regulation ein nicht auf dieses Gen beschränkter Vorgang ist, sondern offenbar universell ist. Diese Phänomene können durchaus der Schlüssel für ein tiefergehendes Verständnis der Interaktion kultureller und biologischer Faktoren sein. Deren weitergehende interdisziplinäre kulturwissenschaftliche und medizinische Erforschung kann ein tieferes Verständnis des Wechselspiels zwischen Kultur und Gesundheit, aber auch speziell der Rollen von Rassismus, Diskriminerung, kulturellem Wandel und kultureller Instabilität sowie psychosozialer Traumatiserung bzw. Vernachlässigung ermöglichen

Primärer Hyperparathyreoidismus: sporadisch, Lithium-induziert und bei Multipler Endokriner Neoplasie

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit dem Krankheitsbild des primären Hyperparathyreoidismus (pHPT). Das vorrangige Ziel der Arbeit war dabei zu verifizieren, wie häufig sich im untersuchten Kollektiv Hinweise auf eine MEN-Erkrankung oder Lithiummedikation als Ursache des pHPT finden und durch welche klinischen Besonderheiten das Krankheitsbild in den beiden Verlaufsformen im Vergleich zum sporadischen pHPT gekennzeichnet ist. Während der pHPT sich heute meist als asymptomatische Hyperkalzämie darstellt, sind auch schwere klinische Manifestationen z.B. des Gastrointestinaltrakts, des Skeletts und der Nieren möglich. Im Kapitel 2 Theoretische Einführung wurden neben der Klinik das therapeutische Management des pHPT dargelegt. Dabei wurde zwischen dem sporadischen pHPT, dem pHPT im Zuge einer MEN-Erkrankung und dem Lithium-induzierten pHPT unterschieden. In Teilen der Fachliteratur wurden die beiden letztgenannten Formen des pHPT als gehäuft multiglandulär und rezidivierend verlaufend beschrieben, sodass zum Teil ein routinemäßiges bilaterales operatives Vorgehen empfohlen wurde. Im Zuge der Datenerhebung konnten 682 Patienten identifiziert werden, die zwischen dem 01.01.2004 und dem 30.06.2013 mit der aktuellen Diagnose oder zurückliegenden operativen Therapie eines pHPT am Universitätsklinikum Marburg vorstellten. Ihnen wurde ein Fragebogen zur Beantwortung zugesandt. Das der Studie zugrundliegende Material bestand aus den zu den 682 identifizierten Patienten im Dokumentationssystem Orbis verfügbaren Patientenunterlagen sowie aus 280 beantworteten Fragebögen (s. 3 Material und Methoden). Im Kapitel 4 Ergebnisse konnte gezeigt werden, dass bei 89,2% der untersuchten Patienten ein sporadischem pHPT, bei einem Prozent ein Lithium-induzierter pHPT und bei 9,8% ein pHPT bei MEN vorlag. Es wurde deutlich, dass renale und ossäre Manifestationen beim pHPT noch immer vorkommen. Zudem stellte sich bei Patienten mit sporadischem pHPT und Lithium-induzierten pHPT die Schilddrüse als das am häufigsten zu-sätzlich erkrankte endokrine Organ dar, während Pankreaserkrankungen im Fragebogen nur selten angegeben wurden. Das Vorliegen einer Tumorerkrankung des Pankreas bei einem pHPT-Patienten oder in dessen Familie war insbesondere unter MEN1-Patienten häufig, ein medulläres Schilddrüsenkarzinom bei MEN2-Erkrankten. Die bei der Erstoperation untersuchten präoperativen PTH- und Kalziumwerte unterschieden sich nicht signifikant voneinander. In allen drei Gruppen konnten mit der Erstoperation hohe Heilungs-raten des pHPT von 95 bis 100% erreicht werden. Im Falle der Reoperationen lag sie bei 87%. Die Rezidiv- und Persistenzraten hingen weder von der Gruppenzugehörigkeit, noch von der gewählten Operationsmethode ab. Die Analyse der Anzahl der betroffenen Drüsen bei Erstoperation erbrachte das singuläre Adenom mit 92% als häufigste Ursache des pHPT, gefolgt von jeweils circa 3% Doppeladenomen und Mehrdrüsenhyperplasien. Bei Patienten mit sporadischem pHPT lag in etwa 95% der Fälle ein einzelnes Adenom vor. Gleichzeitig lagen in 20% der Fälle von Lithium-induziertem pHPT und bei 78,9% der MEN-Erkrankten (0% bei MEN2a, 82,35 % bei MEN1) eine Nebenschilddrüsenhyperplasie vor. Damit waren Mehrdrüsenhyperplasien bei MEN-Patienten signifikant häufiger als bei Patienten mit sporadischem pHPT. Die Untersuchung der präoperativen Bildgebung erbrachte, dass bei multiglandulären Erkrankungen mit einer Sensitivität von nur 25 bzw. 26,5%, weder die Hochfrequenz-Sonographie noch die Sestamibi-Szintigraphie geeignet für die Detektion der betroffenen Nebenschilddrüsen erscheinen. Bei eindrüsigen Erkrankungen lag die Sensitivität um 70%. Im Kapitel 5 Diskussion wurde deutlich, dass in der aktuellen Studie erstmalig in Deutschland der Lithium-induzierte pHPT an einem Kollektiv von Patienten mit pHPT untersucht wurde. Dabei konnte nur bei wenigen Patienten eine zurückliegende Lithiummedikation erhoben werden. Damit deckt sich die aktuelle Studie mit einer Reihe vorhergehender Studien, die das Vorkommen vom Lithium-induzierten pHPT unter Kollektiven mit pHPT untersuchten. Anders als in einem großen Teil der bisherigen Veröffentlichungen zum Lithium-induzierten pHPT ergab die gegenwärtige Studie keine signifikante Häufung von multiglandulären Erkrankungen, Rezidiven oder Persistenzen im Vergleich zum sporadischen pHPT. Die Ergebnisse einer meist eindrüsigen und mit hohen Heilungsraten vergesellschafteten sporadischen Erkrankung und einer meist mehrdrüsigen mit dem MEN1-Syndrom assoziierten Erkrankung deckten sich jedoch mit einem Großteil der diesbezüglichen Literatur. Problematisch hinsichtlich der Interpretierbarkeit der Daten stellten sich insbesondere das retrospektive Studiendesign, die teilweise unzureichende Nachbeobachtungszeit und die niedrige Fallzahl hinsichtlich des Lithium-induzierten pHPT dar. Die vorliegende Arbeit konnte wichtige Hinweise zu Häufigkeit und klinischen Besonderheiten des sporadischem pHPT im Vergleich zum pHPT bei MEN und beim Lithium-induzierten pHPT geben. Insbesondere zur abschließenden Beurteilbarkeit des Lithium-induzierten pHPT erscheinen jedoch Studien an größeren Patientenkollektiven notwendig. Da die retrospektive Analyse nur wenige Patienten mit Lithium-induziertem pHPT detektieren konnte, erscheint zu diesem Zweck die konsequente Durchführung einer Lithiumanamnese und anschließende Aufnahme in prospektive Verlaufsstudien empfehlenswert