Modelagem estatística para avaliação de impacto de políticas públicas de saúde no contexto de quase-experimentos longitudinais

Esta tese aborda os principais métodos de modelagem estatística direcionados para avaliação de impacto de políticas públicas de saúde, com foco em quase-experimentos longitudinais. É feita uma revisão da literatura sobre o tema e são apresentados dois artigos, considerando sempre o contexto de quase-experimentos longitudinais. O primeiro artigo busca mostrar, passo-a-passo, cada uma das etapas necessárias para a realização de uma avaliação. Desde a etapa de estimação de escores de propensão, passando por método de pareamento e ponderação chegando, por fim, aos modelos propostos para estimar o impacto do Programa. São apresentados todos os códigos em R, um software livre amplamente conhecido, o que permite replicar as análises realizadas e, assim, contribuir para a disseminação da cultura da avaliação, consolidando a prática de políticas públicas baseadas em evidências. Neste primeiro artigo utilizou-se como exemplo um programa da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul, cujos resultados obtidos pelos modelos GEE e GLM foram comparados utilizando as metodologias de análise propostas. Os resultados obtidos pelos dois métodos foram divergentes, ressaltando a atenção necessária na escolha do método. No segundo artigo a ponderação, metodologia considerada mais adequada a partir das conclusões do primeiro artigo, é aplicada em quatro indicadores de resultado de internações psiquiátricas do mesmo Programa da Secretaria Estadual de Saúde, os Núcleos de Apoio à Atenção Básica. Através da ponderação pelos escores de propensão e modelos GEE para estimação do impacto observou-se que não houve efeito significativo do Programa em nenhum dos quatro indicadores propostos. Entretanto, os indicadores selecionados podem não estar refletindo da melhor forma os resultados esperados pelo programa, dado que a legislação de criação do Programa e os demais registros existentes não definem de forma clara um indicador de resultado. A programação em R apresentada permitiu a 10 realização de todas as análises necessárias, com a vantagem de viabilizar a disponibilização das rotinas para replicação das mesmas.This thesis discusses the main statistical modeling methods used to impact assessment of public health policies, focusing on longitudinal quasi-experiments. The literature is reviewed, and two papers are presented, always considering the context of longitudinal quasi-experiments. The first paper aims to present, step by step, all necessary phases to perform an impact evaluation. Beginning with the propensity score estimation, through the matching and weighting method, until the proposed models to estimate the Program impact. All R codes are presented, which allows replicating the analysis performed and thus contribute for the evaluation culture dissemination, consolidating the practice of evidence-based public policies. This first article used as an example a program of the State Secretariat of Health of Rio Grande do Sul, which results were compared using the proposed analysis methodologies. In the second article the methodology considered the most appropriate, based on the conclusions of the first article, is applied to four result indicators, seeking to estimate the impact of the Program on these indicators

AVALIAÇÃO DE IMPACTO DO PROJETO EXTENSÃO PRODUTIVA E INOVAÇÃO – PEPI

O texto aborda a avaliação de impacto do Projeto Extensão Produtiva e Inovação (PEPI), considerando o período de 2011 a 2014. Foram estimados escores de propensão e o método Diferenças-em-Diferenças foi utilizado para comparar as mudanças nos indicadores de resultado ao longo do tempo entre os grupos, além da análise de sobrevivência para comparar o tempo até o fechamento da empresa. Pode-se afirmar que o PEPI impactou positivamente o número de vínculos ativos das empresas, aumentando-os em 3,9% nas empresas participantes do Projeto. Considerando o faturamento, o projeto também apresentou um efeito positivo, com um incremento de 7,95% identificado somente nas empresas de menor faturamento. Para massa salarial e produtividade das empresas, entretanto, não houve impacto significativo do Projeto. Em relação à análise de sobrevivência das empresas, identificou-se que a probabilidade de fechamento das empresas foi reduzida em 69,2% para aquelas participantes do PEPI. Além disso, conforme aumenta o nível de intensidade tecnológica, maior é a redução da probabilidade de fechamento das empresas. Os resultados estão em concordância com a literatura sobre o tema e demonstram a importância do Projeto para as pequenas e médias empresas do Estado

Vias do planejamento na transferência do tratamento diretamente observado da tuberculose

Objetivo: investigar o processo de planejamento da transferência da política do Tratamento Diretamente Observado da tuberculose. Método: estudo qualitativo, realizado por meio de entrevistas e roteiro semiestruturado aplicado a cinco sujeitos, dentre coordenadores e gestores dos programas de controle da tuberculose e o secretário de saúde de um município do Sul do Brasil. O Planejamento Estratégico Situacional e a Análise de Discurso de matriz francesa foram os referenciais teórico e analítico utilizados, respectivamente. Resultados: três eixos reflexivos sobressaíram: as fragilidades no processo de planejamento da transferência do Tratamento Diretamente Observado; o antagonismo entre o planejamento e as exigências cotidianas; e a formulação do planejamento e sua execução. A assistematização do planejamento para a execução da transferência do Tratamento Diretamente Observado indica não apenas a fragilidade e incipiência dessa atividade, mas também a possibilidade de sua inexistência. Conclusão: é notória a premente necessidade de os gestores e coordenadores se apropriarem melhor tanto do referencial teórico da transferência de políticas públicas quanto dos próprios mecanismos de planejamento em si, incluindo, nesse sentido, uma proposta de reorganização e qualificação do processo difusor, prático-operativo e político-organizativo.Objetivo: investigar el proceso de planificación de la transferencia de la política del Tratamiento Directamente Observado de la tuberculosis. Método: estudio cualitativo realizado por medio de entrevistas y con guión semiestructurado, aplicado en cinco sujetos: coordinadores y gestores de los programas de control de la tuberculosis y el secretario de salud de un municipio del sur de Brasil. La Planificación Estratégica Situacional y el Análisis de Discurso de matriz francesa fueron los referenciales teóricos y analíticos utilizados, respectivamente. Resultados: tres ejes reflexivos se destacaron: las fragilidades en el proceso de planificación de la transferencia del Tratamiento Directamente Observado; el antagonismo entre la planificación y las exigencias cotidianas y la formulación de la planificación; y su ejecución. La falta de sistematización, de la planificación para la ejecución de la transferencia del Tratamiento Directamente Observado, nos indica no apenas la fragilidad e insipiencia de esta actividad, pero además la posibilidad de que este no exista. Conclusión: es notaria la urgente necesidad de los gestores y coordinadores de conocer mejor tanto el referencial teórico de la transferencia de políticas públicas como los propios mecanismos de planificación, incluyendo con ese propósito una propuesta de reorganización y calificación del proceso difusor, práctico operativo y político organizativo.Objective: to investigate the planning pathways in the transfer of Directly Observed Treatment of tuberculosis. Method: a qualitative study conducted using interviews and a semi-structured guide, administered to five subjects who were among the coordinators and managers of the tuberculosis control programs, and the secretary of health of a municipality in the south of Brazil. Situational Strategic Planning and Discourse Analysis of the French matrix were the theoretical and analytical references used, respectively. Results: three reflexive axes were identified: weaknesses in the process of planning the Directly Observed Treatment transfer, antagonism between planning and daily requirements and formulation of planning and execution. Lack of systematization regarding the planning and execution for transfer the Directly Observed Treatment policy, demonstrates the fragility and incipience of this activity, and the possibility of its non-existence. Conclusion: the urgent need for managers and coordinators to better appropriate the theoretical framework for changing public policies, and the related planning mechanisms, includes a proposal for reorganization and qualification of the diffusion process, both practical-operative and political-organization

Association between dietary patterns and mental disorders in pregnant women in Southern Brazil

To evaluate the association between dietary patterns and mental disorders among pregnant women in southern Brazil. Methods: Cross-sectional study with 712 pregnant women recruited from the Study of Food Intake and Eating Behaviors in Pregnancy (ECCAGe). Food intake assessment was performed using the Food Frequency Questionnaire. Dietary patterns were identified by cluster analysis. The Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) was used to evaluate participants’ mental health. Poisson regression models with robust variance were fitted to estimate prevalence ratios (PR). Results: In the adjusted models, there was a high prevalence of major depressive disorder among women with low fruit intake (43%, PR 1.43, 95%CI 1.04-1.95) and high sweets and sugars intake (91%, PR 1.91, 95%CI 1.19-3.07). Women with a common-Brazilian dietary pattern had higher prevalence of major depressive disorder compared to those with a varied consumption pattern (PR 1.43, 95%CI 1.01-2.02). Low intake of beans was significantly associated with generalized anxiety disorder (PR 1.40, 95%CI 1.01-1.93). Conclusions: Low consumption of fruits and beans and intake of the common-Brazilian dietary pattern during pregnancy were associated with higher prevalence of mental disorders. These results reinforce the importance of an adequate dietary intake to ensure better mental health in pregnancy

Prevalencia de diabetes e hipertensión en Brasil basado en pesquisa de morbilidad auto-referida, Brasil, 2006

OBJECTIVE: To estimate the prevalence of self-reported diabetes and hypertension and their absolute numbers in Brazil. METHODS: Data from 54,369 individuals aged >;18 years, interviewed by the Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL - Telephone-based Surveillance of Risk and Protective Factors for Chronic Diseases), conducted in 27 Brazilian state capitals in 2006, and who responded positively to questions about high blood pressure and diabetes, were analyzed. Percentages of self-reported hypertension and diabetes, estimated in the sample, were projected to the Brazilian population, according to age, sex and nutritional status, using the direct standardization method. RESULTS: Prevalence of diabetes was 5.3% higher in women (6.0% vs. 4.4%), varying from 2.9% in Palmas (Northern Brazil) to 6.2% in São Paulo ( Southeastern Brazil). Prevalence of hypertension was 21.6% (21.3; 22.0) higher in women (24.4% vs. 18.4%), varying from 15.1% in Palmas to 24.9% in Recife (Northeastern Brazil). Prevalences increased with age and nutritional status. It was estimated that there were 6,317,621 adults who reported having diabetes and 25,690,145 adults who reported having hypertension in Brazil. CONCLUSIONS: Prevalence of self-reported diabetes and hypertension are high in Brazil. Monitoring of these and other health conditions can be performed using strategies such as the VIGITEL, especially if followed by validation studies, aiming to generalize results.OBJETIVO: Estimar a prevalência de diabetes e de hipertensão auto-referidas e seus números absolutos no Brasil. MÉTODOS: Foram analisados dados referentes aos 54.369 indivíduos com idade >;18 anos entrevistados pelo sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), realizado nas 27 capitais brasileiras em 2006, que responderam positivamente a questões sobre pressão alta e diabetes. Os percentuais de hipertensão e diabetes auto-referidas estimados na amostra foram projetados para a população brasileira segundo idade, sexo e estado nutricional, utilizando o método direto de padronização. RESULTADOS: A prevalência de diabetes foi de 5,3%, maior entre as mulheres (6,0% vs. 4,4%), variando de 2,9% em Palmas (TO) a 6,2% em São Paulo (SP). A prevalência de hipertensão foi de 21,6% (21,3;22,0), maior entre as mulheres (24,4% vs. 18,4%), variando de 15,1% em Palmas a 24,9% em Recife (PE). As prevalências aumentaram com categorias de idade e nutrição. Estimou-se haver no Brasil um total de 6.317.621 de adultos que referem ter diabetes e 25.690.145 de adultos que referem ter hipertensão. CONCLUSÕES: As prevalências de diabetes e hipertensão auto-referidas são elevadas no Brasil. O monitoramento destas e outras condições de saúde pode ser feito por estratégias como a do VIGITEL, preferencialmente se acompanhado de estudos de validação, visando a generalização de resultados.OBJETIVO: Estimar la prevalencia de diabetes y de hipertensión auto-referidas y sus números absolutos en Brasil. MÉTODOS: Fueron analizados datos referentes a los 54.369 individuos con edad >;18 años entrevistados por el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo y Protección para Enfermedades Crónicas por Pesquisa Telefónica (VIGITEL), realizado en las 27 capitales brasileras en 2006, que respondieron positivamente a preguntas sobre presión alta y diabetes. Los porcentajes de hipertensión y diabetes auto-referidas estimados en la muestra fueron proyectados para la población brasilera según edad, sexo y estado nutricional, utilizando el método directo de estandarización. RESULTADOS: La prevalencia de diabetes fue de 5,3%, mayor entre las mujeres (6,0% vs. 4,4%), variando de 2,9% en Palmas (Norte de Brasil) a 6,2% en Sao Paulo (Sureste). La prevalencia de hipertensión fue de 21,6% (21,3;22,0), mayor entre las mujeres (24,4% vs. 18,4%), variando de 15,1% en Palmas a 24,9% en Recife (Noreste). Las prevalencias aumentaron con categorías de edad y nutrición. Se estimó haber en Brasil un total de 6.317.621 de adultos que refieren tener diabetes y 25.690.145 de adultos que refieren tener hipertensión. CONCLUSIONES: Las prevalencias de diabetes e hipertensión auto-referidas son elevadas en Brasil. El monitoreo de estas y otras condiciones de salud puede ser realizado por estrategias como la del VIGITEL, preferiblemente acompañado de estudios de validez, visando la generalización de los resultados

Índice de alimentación saludable para gestantes: adaptación para uso en gestantes brasileñas

OBJETIVO: Avaliar a qualidade global da dieta em uma amostra de gestantes, a partir de um parâmetro único, simples e objetivo. MÉTODOS: Gestantes entre a 16ª e 36ª semana de gestação (n = 712) foram arroladas em unidades básicas de saúde em Porto Alegre e Bento Gonçalves, RS, em 2010. Com base no índice americano Alternate Healthy Eating Index for Pregnancy (AHEI-P) foi criado o Índice de Alimentação Saudável para Gestantes Brasileiras (HEIP-B). Foram aplicados o questionário de frequência alimentar e o questionário sociodemográfico. Foi utilizada a análise de componentes principais focada para avaliar a relação entre os índices e os nutrientes relevantes à gestação. RESULTADOS: A mediana e o intervalo interquartílico dos índices AHEI-P e HEIP-B foram 66,6 (57,8-72,4) e 67,4 (60,0-73,4), respectivamente. O HEIP-B mostrou boa correlação positiva com os nutrientes que têm recomendação específica no período gestacional folato (r = 0,8; p < 0,001), cálcio (r = 0,6; p < 0,001) e ferro (r = 0,7; p < 0,001). CONCLUSÕES: A qualidade da dieta das gestantes do presente estudo foi classificada dentro do ponto de corte "precisando de melhorias", o que mostra a necessidade de se trabalhar mais especificamente com educação alimentar nesse ciclo da vida. O índice aplicado mostrou boas correlações e, portanto, pode ser considerado um bom instrumento de avaliação da qualidade da alimentação durante a gestação.OBJETIVO: Evaluar la calidad global de la dieta en una muestra de gestantes, a partir de um parámetro único, simple y objetivo. MÉTODOS: Gestantes entre 16ª y 36ª semana de gestación (n=712) fueron inventariadas en unidades básicas de salud en Porto Alegre y Bento Gonçalves, RS, Brasil, en 2010. Con base en el índice americano Alternate Healthy Eating Index for Pregnancy (AHEI-P) se creó en índice de Alimentación Saludable para Gestantes (HEIP-B). Se aplicaron el cuestionario de frecuencia alimentaria y el cuestionario sociodemográfico. Se utilizó el análisis de componentes principales para evaluar la relación entre los índices y los nutrientes relevantes para la gestación. RESULTADOS: La mediana y el intervalo intercuartil de los índices AHEI-P y HEIP-B fueron 66,6 (57,8-72,4) y 67,4 (60,0-73,4), respectivamente. El HEIP-B mostró buena correlación positiva con los nutrientes que tienen recomendación específica en el período gestacional folato (r = 0,8; p < 0,001), calcio (r = 0,6; p < 0,001) e hierro (r = 0,7; p < 0,001). CONCLUSIONES: La calidad de la dieta de las gestantes del presente estudio fue clasificada dentro del punto de corte "precisando de mejorías", lo que muestra la necesidad de trabajar más específicamente con educación alimentaria en ese ciclo de la vida. El índice aplicado mostró buenas correlaciones y, por tanto, puede ser considerado un buen instrumento de evaluación de la calidad de la alimentación durante la gestación.OBJECTIVE: To evaluate dietary quality in a sample of pregnant women based on one simple and objective parameter. METHODS: Pregnant women (n = 712), between 16 and 36 weeks, attending primary care clinics in Porto Alegre and Bento Gonçalves, Southern Brazil, in 2010 were recruited to take part. The Healthy Eating Index for Brazilian Pregnancy (HEIP-B) was created, derived from the American instrument called Alternate Healthy Eating Index for Pregnancy (AHEI-P). Questionnaires on frequency of consumption and on socio-demographic factors were completed. Focused principal component analysis (ACPF) was used to assess the relationship between the index and nutrients relevant to pregnancy. RESULTS: The median (interquartile range) of AHEI-P and HEIP-B were 66.6 (57.8-72.4) and 67.4 (60.0-73.4), respectively. The HEIP-B showed a good positive correlation with nutrients which are specifically recommended for pregnancy: folate (r = 0.8; p < 0.001), calcium (r = 0.6; p < 0.001) and iron (r = 0.7; p < 0.001). CONCLUSIONS: The quality of the diet of the pregnant women in this study was classified as within the "improvements needed" cut off point, which demonstrates the need for more specific education on nutrition for this stage of life. The index showed good correlations and, thus, may be considered an effective tool for assessing the quality of nutrition during pregnancy

Padrões alimentares na gestação e associação com características sócio-demograficas em mulheres atendidas em unidades básicas de saúde no Sul do Brasil

Resumo não disponíve

Efeito do Plano Amostral Complexo na Análise de Índices de Utilidade

Introdução: Os índices de utilidade são medidas de desfecho atualmente preconizadas para uso em análises econômicas e que geram a unidade denominada QALY (Quality Adjusted Life Years) que agrega qualidade de vida e sobrevida em uma única medida. Muitos estudos utilizam planos amostrais complexos (PAC) nas adaptações culturais deste tipo de instrumento, mas não incorporam essa característica na análise dos dados. Em estudos de QV e utilidade não se sabe o efeito do PAC nos modelos finais. Objetivo: Avaliar o efeito do plano amostral em um estudo de para adaptação cultural do instrumento SF-6D. Métodos: Estudo transversal de base populacional (n=469) realizado em Porto Alegre, usando amostragem por conglomerados. Foram aplicados o instrumento SF-6D e o Standard gamble. Para estimar utilidade foram ajustados 4 modelos diferentes, sendo 2 OLS (Ordinary Least Square) e 2 modelos multinível. Calculou-se o efeito do plano amostral (EPA) para avaliar o efeito da amostragem por conglomerados e o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) para avaliar a necessidade de modelagem multinível. Resultados: Para os modelos OLS a maioria dos valores de EPA foi menor que 1. Os valores de CCI indicam que a modelagem multinível é adequada nesse estudo. Os modelos multinível tiveram menores erros padrões que os modelos OLS. Discussão: Os modelos multinível foram melhores que os modelos OLS, mesmo quando o modelo OLS inclui o efeito de setor censitário, indicando a importância da inclusão de efeitos aleatórios. Entre os modelos multinível, a incorporação do efeito aleatório do setor censitário melhorou a qualidade do modelo. Conclusões: Recomenda-se a incorporação da amostragem por conglomerados na análise de dados de utilidade, utilizando modelos multinível.Introduction: Utility values are outcome measures recommended nowadays for use in economic analysis. They generate an unit called QALY (Quality Adjusted Life Years) which aggregates quality of life and survival in one measure. Many studies use complex survey sample (CSS) in the cultural adaptations of this kind of instrument, but do not consider it when analyzing data. In QOL and utility studies the effect of CSS in the final models is unknown. Objective: Evaluate the effect of sampling plan in a study for cultural adaptation of the instrument SF-6D.. Methods: Cross-sectional population-based study (n=469) made in Porto Alegre, through cluster sampling. SF-6D and Standard gamble have been applied. In order to estimate utility, 4 different models were adjusted, 2 Ordinary Lest Square (OLS) and 2 multi-level models. Design effect (deff) was calculated to evaluate the effect of cluster sampling and intraclass correlation coefficient (ICC) to evaluate the need of multi-level modeling. Results: For OLS models most of deff values were smaller then 1. ICC values indicate multilevel modeling is adequate in this study. Multi-level models had smaller standard errors then OLS models. Discussion: Multi-level modeling was better then OLS models, even when OLS models included the effect of cluster, showing how important is the inclusion of random effects. Among multi-level models, incorporating random effect of cluster improved model quality. Conclusions: It’s recommended incorporating cluster sampling in analysis of utility data, through multi-level modeling

SITUAÇÃO DA SAÚDE NO RS

O Rio Grande do Sul vem passando por um rápido processo de transição epidemiológica, caracterizado por uma redução da mortalidade por doenças infecciosas e um aumento na expectativa de vida, juntamente com a emergência das doenças crônicodegenerativas e das causas externas de mortalidade. O Estado vem apresentando constantes quedas no coeficiente de mortalidade infantil, sendo que, em 2011, apresentou a segunda menor mortalidade infantil do País (11,4 óbitos/1.000) e, em 2013, atingiu um coeficiente de 10,47 óbitos para cada 1.000 nascidos vivos. A expectativa de vida ao nascer é outro importante indicador das condições socioeconômicas e ambientais e do nível de qualidade da saúde de uma determinada região. A expectativa de vida do gaúcho ao nascer vem aumentando ao longo dos últimos anos. O número médio de anos que se espera viver ao nascer, de acordo com o IBGE, é de 77,2 em 2014, sendo que as mulheres têm esperança de vida maior (80,6 anos) do que os homens (73,7 anos). O aumento na expectativa de vida, associado à redução das taxas de natalidade e fecundidade, resulta em uma maior proporção de idosos na população, o que torna obrigatória a reorganização do Sistema de Saúde. No que diz respeito às causas de mortalidade, em 2012, as doenças do aparelho circulatório estavam em primeiro lugar, seguidas pelas neoplasias (2º), doenças do aparelho respiratório (3º) e causas externas (4º), sendo que as causas de mortalidade variam proporcionalmente segundo a faixa etária. Todas essas mudanças no perfil de necessidade da assistência têm impacto importante na maneira como se dá a organização dos serviços de saúde para atender adequadamente a população