The relationship between organisational characteristics and the effects of clinical guidelines on medical performance in hospitals, a meta-analysis

We are grateful to our colleagues involved in the systematic review of guideline dissemination and implementation strategies across all settings especially Cynthia Fraser, Graeme MacLennan, Craig Ramsay, Paula Whitty, Martin Eccles, Lloyd Matowe, Liz Shirran. The systematic review of guideline dissemination and implementation strategies across all settings was funded by the UK NHS Health Technology Assessment Program. Dr Ruth Thomas is funded by a Wellcome Training Fellowship in Health Services Research. (Grant number GR063790MA). The Health Services Research Unit is funded by the Chief Scientists Office of the Scottish Executive Department of Health. Dr Jeremy Grimshaw holds a Canada Research Chair in Health Knowledge Transfer and Uptake. However the views expressed are those of the authors and not necessarily the funders.Peer reviewedPublisher PD

Struggling with the governance of interprofessional elderly care in mandated collaboratives: a qualitative study

Background Governing interprofessional elderly care requires the commitment of many different organisations connected in mandated collaboratives. Research over a decade ago showed that the governance relied on clan-based mechanisms, while lacking formal rules and incentives for collaborations. Awareness and reflection were seen as first steps towards progression. We aim to identify critical governance features of contemporary mandated collaboratives by discussing cases introduced by the healthcare professionals and managers themselves. Methods Semi-structured interviews (n = 24) with two regional mandated collaboratives took place from November 2019 to November 2020 in the Netherlands to learn more about critical governance features. The interviews were thematically analysed by the project team (authors) to synthesise the results and were subsequently validated during a focus group. Results Critical governance features of interorganisational activities in mandated collaboratives include the gradual formulation of shared vision and clear client-centred goals, building trust and acquaintanceship for the advancement of an open collaborative culture, establishing a non-extreme formalised governance structure through leadership, mutual trust and innovation support and facilitating information exchange and formalisation tools for optimal elderly care. Conclusion Trust and leadership form the backbone of interorganisational functioning. Interorganisational functioning should be seen in light of their national embedment and resources that are (being made) available, which makes them susceptible to constant change as they struggle with balancing between critical features in a fluid and intermingled governance context. The identified critical features of (contemporary) mandated collaboratives may aid in assessing and improving interprofessional functioning within integrated elderly care. International debate on governance expectations of mandated collaboratives may further contribute to sharpening the roles of both managers and healthcare professionals

Bouwstenen voor toezicht op netwerkzorg: Spreken over het functioneren van samenwerkende organisaties

Achtergrond en doelstelling Complexe zorg – meervoudige hulpvragen vanuit zowel medisch als sociaal domein – wordt steeds meer georganiseerd in persoonsgerichte zorgnetwerken. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) werkt aan het toezicht op deze vorm van zorg. De inspectie is gestart met het ontwikkelen van toezicht op de directe zorg (microniveau) en werkt door aan het toezicht op de samenwerkende organisaties (mesoniveau). Aan het consortium van ESHPM (Erasmus Universiteit Rotterdam) en IQ healthcare (Radboudumc) is gevraagd bouwstenen aan te leveren voor toezichtstrategieën, die bijdragen aan het ontwikkelen en borgen van goed functionerende samenwerking tussen de diverse organisaties betrokken bij de persoonsgerichte zorgnetwerken. De opdracht spitst zich toe op zorgnetwerken voor kwetsbare ouderen en mensen met chronische psychische aandoeningen. Het functioneren van regionale samenwerkingsplatforms De samenwerking tussen de organisaties die betrokken zijn bij de persoonsgerichte zorgnetwerken laten zich kenschetsen als samenwerkingsplatforms. Zo’n platform bestaat uit verschillende overlegtafels op regionaal of lokaal (wijk, gemeente) niveau. Regionale samenwerkingsplatforms komen veelal organisch tot stand vanuit gezamenlijke innovatieve projecten. Gestreefd wordt naar het aanstellen van een coördinator met een kleine ondersteunende staf. Deze coördinator kan overzicht bieden en verbindingen leggen. Er is (nog) weinig aandacht voor het eigen kwaliteitsbeleid en het organiseren van voldoende kritische reflectie op de doelen en activiteiten. Financiering van activiteiten is uitdagend. Daarnaast is afstemming nodig over een evenwichtige capaciteitsverdeling binnen de regio en over de regiogrenzen heen. Daarbij moet gesproken worden over de verdeling van de zorgtaken – om te voorkomen dat aanbieders “de krenten uit de pap” vissen – wat raakt aan het eigenbelang van de betrokken organisaties. De kracht van Nederlandse samenwerkingsplatforms is het flexibele en dynamische karakter, waarmee meters kunnen worden gemaakt. Huiver bestaat voor het creëren van een extra organisatie laag. Samenwerkingsafspraken zijn wel nodig (governance). Daarmee kunnen kwetsbaarheden of risico’s worden ingedamd, zoals de afhankelijkheid van enkele enthousiaste personen, het projectmatige werken, het niet bespreken van tegengestelde belangen en onvoldoende financiële borging. Het bewust organiseren van aandacht voor mogelijke “witte vlekken” (doelgroepen en onderwerpen) past goed bij de taken op het mesoniveau van platforms. Daarnaast is het verbinden van de activiteiten met zowel de eigen organisaties (en daarmee de directe patiënten/cliëntenzorg) als de landelijke partijen van belang voor het goed kunnen functioneren van de samenwerkingsplatforms. Het toezicht op het mesoniveau van persoonsgerichte zorgnetwerken Het toezicht op het mesoniveau van persoonsgerichte zorgnetwerken in Nederland brengt voor de IGJ een aantal onzekerheden met zich mee. Deze onzekerheden betreffen het duiden van het risico (bijvoorbeeld minder data of niet eenduidig wat prioriteit behoeft), de adressant (niet duidelijk wie aanspreekbaar is of ontbreken van wettelijk kader) en de norm (geen duidelijke standaarden of lastig te operationaliseren normen). De IGJ heeft mede daarom vooral ingezet op agenderen en stimuleren. Voordat de inspectie overgaat tot een interventie genereert het al allerlei effecten. Door alleen al data te verzamelen en te delen kan de toezichthouder partijen bij elkaar brengen die gezamenlijk de data gaan bespreken. Of, uitgenodigd worden voor een inspectietraject activeert de deelnemers. Dat dergelijke effecten optreden heeft te maken met de benodigde focus in het inspectiewerk. Focus aanbrengen, hoe noodzakelijk dat ook is, heeft als keerzijde dat bepaalde aspecten minder aandacht krijgen of buiten beeld blijven. In de praktijk heeft het toezicht op netwerken nog een sterke focus op het bestaande, zoals de kernspelers, de kwaliteit van de in gang gezette initiatieven en of het netwerk een duidelijke gezamenlijke visie heeft en die waarmaakt. Zo is er minder aandacht voor het sociaal domein of de rol van de kleinere aanbieders en financiers. Het gevaar bestaat dan dat daarmee bestaande beperkingen of tekortkomingen van netwerken impliciet worden geaccordeerd. Tijdens het (formatief) beoordelen van samenwerkingsverbanden probeert de inspectie vooral de beweging te beoordelen en in gang te houden: is er voldoende voortgang in het verbeteren van de samenwerking? De onderzochte toezichttrajecten laten zien dat de inspectie zelfs werking kan genereren in een situatie van ‘toezicht zonder stok’, zonder het gebruikelijk arsenaal aan handhavingsinstrumenten. Dat de inspectie komt kijken, genereert een besef van urgentie en een zekere druk bij inspectees (de ondertoezichtstaanden) om hun best te doen of om zaken goed voor te bereiden. Vreemde ogen dwingen. De (vreemde) ogen van de inspectie fungeren niet alleen als een lens waarmee de toezichthouder naar het veld kijkt. Ze werken als een spotlight die de aandacht vestigt op iets of iemand en dit kan allerlei effecten sorteren, zogenaamde performatieve effecten. Inspectees zijn in het algemeen positief over de agenderende en stimulerende rol van het toezicht; al worden er wel in beperkte mate enkele kritische kanttekeningen bij de uitvoering geplaatst. Een belangrijk kritiekpunt betrof de opmerking van enkele inspectees dat de rol of stijl van het toezicht niet consistent was. Deels is dat een gevolg van de Nederlandse aanpak waarbij de toezichthouder meerdere rollen kan vervullen – van agenderen en stimuleren tot streng handhaven. Daarnaast is er nog steeds een focus op ‘naleven’ aanwezig, zoals komen de netwerken de afspraken na en weten ze de doelen te bereiken die ze hebben gesteld. Een deel van de inspectees suggereert dat IGJ minder een klassieke toezichthouder (controleren en handhaven) hoeft te zijn en nog meer als ‘sparringpartner’ kan fungeren. Bouwstenen voor de strategiebepaling Alvorens toegang, kwaliteit en veiligheid onderzocht kunnen worden, dient het eerst vertaald te worden naar een toezichtobject dat inspecteerbaar is voor de inspectie. Het toezichtobject omschrijft gedrag of kenmerken waarop de inspectie toezicht houdt. Het vaststellen van een toezichtobject is geen eenmalig proces. Het vergt voortdurend onderhoud en aanpassingen, vanwege de continue veranderingen in de zorg of de wijze waarop het veld reageert of anticipeert op het toezicht. Het toezicht op het mesoniveau van netwerken brengt bovendien onzekerheden omtrent het risico, de adressant en de norm met zich mee. Er is een vorm van toezicht nodig dat weet om te gaan met die onzekerheden en lerend van aard is. Reflexief toezicht lijkt daarbij te passen. De toezichthouder reflecteert dan voortdurend op het doel, de rol en de werking van het toezicht. Reflexief toezicht erkent de beperkingen van het toezicht en probeert daarom meerdere actoren (publiek en privaat) te betrekken. Participatie en dialoog kunnen leiden tot reacties van inspectees en andere actoren die beter passen bij de kenmerken van het probleem en de omstandigheden. Voor reflexief toezicht is het wel nodig dat de inspectie voldoende experimenteerruimte krijgt of blijft houden om continu haar strategie te kunnen aanpassen. De inspectie kan in het toezicht op netwerken voortgaan met agenderen en stimuleren, waarbij de bal bij de inspectees of adressanten wordt gehouden. Hierbij is het van belang te waken om als toezichthouder niet te snel schakelen naar handhaven, indien bijvoorbeeld een aanbieder niet goed meedoet in het netwerk. Het agenderen en stimuleren in zorgnetwerken lijkt goed te passen bij themagestuurd toezicht. De toezichthouder richt zich dan op bepaalde thema’s of risico’s die relevant zijn voor de samenwerkende organisaties in de persoonsgerichte zorgnetwerken. Om meer sectorbreed een beweging in gang te zetten kunnen de samenwerkende partners een keer betrokken worden bij de inspectiebezoeken in een andere regio. Dat biedt input voor de interne reflectie van de samenwerkingsplatforms. Voor het genereren van zoveel mogelijk werking is het belangrijk landelijke partijen te betrekken bij de themakeuze en de verdere uitwerking. Themagestuurd toezicht biedt tevens de ruimte om tijdens het toezichttraject nog aan de verdere ontwikkeling van open standaarden te werken. Meer in het algemeen zou de inspectie het veld kunnen stimuleren om meer vast te leggen wat minimaal nodig is rond bepaalde cliëntgroepen of in de regio, zoals wat dient in regionale samenwerkingsplatforms besproken te worden en wie dient daarbij aan te sluiten. Het toezicht op zorgnetwerken lijkt zelf ook te vragen om een netwerkbenadering, waarbij de IGJ zowel in dialoog met het veld als met landelijk partijen en andere toezichthouders (zoals NZa, TSD, gemeenten) het toezicht verder ontwikkelt. Randvoorwaarden voor het goed functioneren op microniveau zijn niet alleen een uitkomst van de inspanningen van het regionale netwerk, maar worden evenzeer bepaald door de landelijke mogelijkheden (wettelijke kaders en ontwikkelingen in sectoren) en financiële kaders. Daarvoor is het nodig om alle actoren te activeren die een belangrijke rol vervullen in het creëren van de randvoorwaarden voor persoonsgerichte netwerkzorg, zoals landelijke spelers en financiers (verzekeraars en gemeenten). Bij het kiezen van adressanten is het belangrijk dat de inspectie verder kijkt dan het wettelijk kader dat definieert wie tot de inspectees behoren. Net als voor de persoonsgerichte zorgnetwerken zelf geldt voor de IGJ het aandachtspunt dat zij het sociaal domein voldoende betrekken. Tijdens een inspectietraject is het belangrijk om de juiste of passende spelers aan tafel te hebben om zoveel mogelijk werking te genereren. Bij de keuze van adressanten spelen meerdere overwegingen, omdat de genodigden meerdere functies kunnen vervullen zoals een beeld krijgen van wat er aan de hand is of bewust bepaalde partijen te activeren. Daarnaast is het nodig om bewust te zijn van wat het mogelijke effect is van de samenstelling van de tafelgenoten op wat er aan tafel kan gebeuren: waarover meer of minder gemakkelijk gesproken kan worden. Bij het verzamelen van data vooraf of tijdens een inspectiebezoek is goed om oog te hebben voor de meerdere functies die data kunnen vervullen, zoals data om partijen bij elkaar te brengen of om een gesprek op gang te brengen. Bij het beoordelen van het netwerk – is er voldoende beweging – is het nodig een balans te vinden tussen het concreet en inspecteerbaar maken van de samenwerking en voldoende ruimte geven aan regionale variëteit en ontwikkeling. Dat vergt een vraag-stijl van inspecteren waarmee de bal meer neer wordt gelegd bij de inspectees: zij moeten aantonen dat de samenwerking goed verloopt en bijdraagt aan persoonsgerichte netwerkzorg. Tijdens dat gesprek kan de inspectie nog meer als een kritische ‘sparringpartner’ functioneren. De inspectie hoeft niet volledig mee te gaan in hoe op dit moment een bepaald netwerk is georganiseerd. Door actief te vragen naar wat er nog niet is, wat nog meer nodig zou kunnen zijn en of het netwerk nog steeds passend is voor de (toekomstige) opgaven op het gebied van netwerkzorg, kan de inspectie een stap verder gaan dan het primair beoordelen van de in gang gezette initiatieven. In de dialoog is het van belang om een goede balans te vinden tussen afstand en betrokkenheid. Voor welke werkwijze de IGJ ook kiest, het is zaak om deze zowel intern als naar buiten toe duidelijk te communiceren. Conclusie De kernboodschap is dat het zinvol is om het toezicht op zorgnetwerken te continueren. Via agenderen en stimuleren genereert het toezicht al veel effecten: vreemde ogen dwingen. Het toezicht verder ontwikkelen richting handhaving of het klassieke nalevingstoezicht lijkt niet nodig. Inspectees zijn over het algemeen positief over de agenderende en stimulerende rol van het toezicht, al zou de IGJ nog meer als ‘sparringpartner’ kunnen fungeren. Hieronder zijn alle aanbevelingen voor het continu ontwikkelen van een toezichtstrategie voor zorgnetwerken op een rij gezet. Aanbevelingen op een rij 1. Het toezichtobject en toezichtkader voor het mesoniveau van zorgnetwerken is geen vast gegeven; blijf deze door ontwikkelen in samenspraak met stakeholders (inclusief cliëntvertegenwoordigers) en inspectees. 2. Stimuleer het veld tot verdere ontwikkeling van (open) normen voor samenwerking. 3. Wees alert op performatieve effecten van het toezicht en dat de werking van een bepaalde werkwijze op den duur kan veranderen. 4. Versterk het reflexieve toezicht. Reflecteer voortdurend – in dialoog met het veld en andere stakeholders – op het doel, de rol en de werking van het toezicht. 5. Blijf voortgaan met agenderen en stimuleren en wees terughoudend in het overschakelen naar handhaving. 6. Investeer meer in themagestuurd toezicht. 7. Overweeg om bij inspectiebezoeken in het kader van het themagestuurd toezicht inspectees uit andere regio’s mee te nemen. 8. Blijf verder kijken dan het wettelijk kader bij het kiezen van adressanten. Betrek nog meer het sociaal domein, de financiers (verzekeraars en gemeenten) en landelijke spelers. 9. Blijf investeren in de afstemming met andere toezichthouders, in het bijzonder de gemeenten. 10. Bediscussieer welke samenwerkingspartners aan tafel behoren te zitten en heb daarbij oog voor meerdere functies of redenen waarom het wenselijk is dat een partij aan tafel zit. 11. Maak voldoende gebruik van de meerdere functies die data kunnen vervullen: om partijen bij elkaar te brengen, als tin-opener, als kenmerk van goed functioneren netwerk en als input voor agendering. 12. Zoek een balans tussen het concreet en inspecteerbaar maken van de samenwerking en voldoende ruimte geven aan regionale variëteit en ontwikkeling. 13. Vervul nog meer de rol van ‘sparringpartner’ tijdens inspectiebezoeken, waarbij voorbij de bestaande, goede initiatieven wordt gekeken en het netwerk wordt uitgedaagd om na te gaan of de huidige opzet nog past in het geheel aan regionale initiatieven en uitdagingen. 14. Versterk en verhelder verder – zowel intern als extern – de rol van de inspectie bij samenwerkingen

Medication management strategy for older people with polypharmacy in general practice: a qualitative study on prescribing behaviour in primary care

BACKGROUND: For older patients with polypharmacy, medication management is a process of careful deliberation that needs periodic adjustment based on treatment effects and changing conditions. Because of the heterogeneity of the patient group, and limited applicability of current guidelines, it is difficult for GPs to build up a routine. AIM: To gain insight into GPs’ medication management strategies for patients with polypharmacy, and to explore the GPs’ perspectives and needs on decision-making support to facilitate this medication management. DESIGN AND SETTING: Two focus group meetings with Dutch GPs, discussing four clinical vignettes of patients with multimorbidity and polypharmacy. METHOD: Questions about medication management of the vignettes were answered individually; the strategy chosen in each case was discussed in plenary. Analysis followed a Framework approach. RESULTS: In total, 12 GPs described a similar strategy regarding the patients’ medication management: defining treatment goals; determining primary goals; and adjusting medications based on the treatment effect, GPs’ and patients’ preferences, and patient characteristics. There was variation in the execution of this strategy between the GPs. The GPs would like to discuss their choices with other professionals and they valued structured medication reviews with the patient, as well as quick and practical support tools that work on demand. CONCLUSION: To facilitate decision making, a more extensive and structured collaboration between healthcare professionals is desired, as well as support to execute structured medication reviews with eligible patients, and some on-demand tools for individual consultations

Variation in Integrated Head and Neck Cancer Care: Impact of Patient and Hospital Characteristics

Background: Monitoring and effectively improving oncologic integrated care requires dashboard information based on quality registrations. The dashboard includes evidence-based quality indicators (QIs) that measure quality of care. This study aimed to assess the quality of current integrated head and neck cancer care with QIs, the variation between Dutch hospitals, and the influence of patient and hospital characteristics. Methods: Previously, 39 QIs were developed with input from medical specialists, allied health professionals, and patients’ perspectives. QI scores were calculated with data from 1,667 curatively treated patients in 8 hospitals. QIs with a sample size of >400 patients were included to calculate reliable QI scores. We used multilevel analysis to explain the variation. Results: Current care varied from 29% for the QI about a case manager being present to discuss the treatment plan to 100% for the QI about the availability of a treatment plan. Variation between hospitals was small for the QI about patients discussed in multidisciplinary team meetings (adherence: 95%, range 88%–98%), but large for the QI about malnutrition screening (adherence: 50%, range 2%–100%). Higher QI scores were associated with lower performance status, advanced tumor stage, and tumor in the oral cavity or oropharynx at the patient level, and with more curatively treated patients (volume) at hospital level. Conclusions: Although the quality registration was only recently launched, it already visualizes hospital variation in current care. Four determinants were found to be influential: tumor stage, performance status, tumor site, and volume. More data are needed to assure stable results for use in quality improvement