Wtórna profilaktyka przeciwzakrzepowa w zespole antyfosfolipidowym

Background. The antiphospholipid antibody syndrome (APS) is an autoimmune disorder in which venous and arterial thrombosis or foetal loss may occur in patients with antiphospholipid antibodies (APA). The optimal intensity of oral anticoagulant (OA) therapy for the prevention of thromboembolism in patients with APS is controversial. The aim of this study was to assess the efficacy of anticoagulation with a targeted International Normalized Ratio (INR) of 2.0-3.0 for secondary prevention of thrombosis in patients with APS. Material and methods. The patient group consisted of 21 patients (9 women and 12 men, aged 14–67, mean 33.9 ± 17.1 years) with APS. Twenty one patients (14 women and 7 men, aged 26-54, mean 44.4 ± ± 9.7 years) with inherited thrombophilia formed the reference group. APS patients and reference groupsubjects received oral anticoagulants (acenocoumarol) (targeted INR = 2.0–3.0) to prevent recurrence of thromboembolism. The INR was determined with rabbit brain thromboplastin reagent (Biomed-WSS, Warsaw) and Behring Thromborel S thromboplastin reagent. Prothrombin fragment 1+2 (F1+2) levels were measured using an enzyme-linked immunosorbent assay method (Behring). Results. Prevention of recurrent thrombosis with acenocoumarol was followed-up in 21 patients with APS for 3–8 years (95 patient-years) and in 21 patients with inherited thrombophilia for 2–5 years (86 patientyears). Only in one APS patient a single recurrence of deep venous thrombosis was recorded (the patient decided to stop taking acenocoumarol). During acenocoumarol treatment, 3 minor bleeding episodes were observed, which did not require the interruption of anticoagulation. None of the reference group-subjects had either recurrence of thromboembolism or bleeding complication. In 10 patients with APS, as well as in 10 with inherited thrombophilia receiving acenocoumarol for prevention of recurrent thrombosis, F1+2 levels were within the normal range over a 16-week observation period. Conclusions. Our current results indicate that oral anticoagulant therapy with a targeted INR of 2.0–3.0 prevents recurrences of venous and/or arterial thrombosis in patients with antiphospholipid antibody syndrome and carries no significant risk of hemorrhagic complications.Wstęp. Zespół antyfosfolipidowy (APS) jest chorobą autoimmunologiczną, definiowaną jako współistnienie przeciwciał antyfosfolipidowych z takimi objawami klinicznymi, jak żylna lub tętnicza zakrzepica oraz utrata ciąży. Kontrowersje wzbudza intensywność wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej za pomocą doustnego antykoagulantu (OA) u pacjentów z APS. Celem niniejszej pracy było ustalenie, czy stosowanie OA w dawce zapewniającej utrzymanie wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) w granicach 2,0–3,0 dobrze zabezpiecza pacjentów z APS przed nawrotami zakrzepicy. Materiał i metody. Badaniami objęto 21 pacjentów (9 kobiet i 12 mężczyzn) w wieku 14–67 lat (średnia wieku: 33,9 ± 17,1 roku) z zespołem antyfosfolipidowym. Grupę porównawczą stanowiło 21 osób (14 kobiet i 7 mężczyzn) w wieku 26–54 lat (średnia wieku: 44,4 ± 9,7 roku) z wrodzoną trombofilią. W ramach wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej pacjenci z obu grup przyjmowali OA (acenokumarol) (INR 2,0–3,0). Wartość INR oznaczano przy użyciu krajowej tromboplastyny mózgów króliczych (Biomed, Wytwórnia Surowic i Szczepionek, Warszawa) oraz Thromborelu S (Dade Behring, Marburg, Niemcy). Fragmenty 1+2 protrombiny (F1+2) oznaczano metodą immunoenzymatyczną za pomocą zestawu firmy Behring. Wyniki. Przebieg wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej z zastosowaniem acenokumarolu obserwowano przez 3–8 lat (95 pacjentolat) u 21 chorych z APS oraz przez 2–5 lat (86 pacjentolat) u 21 osób z wrodzoną trombofilią. Tylko u 1 pacjenta z APS, który samowolnie przestał przyjmować acenokumarol, wystąpił 1 nawrót żylnej zakrzepicy. U 3 chorych z APS w okresie stosowania OA zanotowano niewielkie powikłania krwotoczne, które nie wymagały przerwania leczenia przeciwzakrzepowego. W grupie pacjentów z wrodzoną trombofilią nie zaobserwowano nawrotów zakrzepicy ani powikłań krwotocznych. Zarówno u 10 chorych z APS, jak i u 10 osób z wrodzoną trombofilią przyjmujących acenokumarol, zawartość F1+2 utrzymywała się w granicach normy w okresie 16-tygodniowej obserwacji. Wnioski. Wyniki niniejszej pracy wskazują, że wtórna profilaktyka przeciwzakrzepowa za pomocą acenokumarolu, zapewniająca utrzymywanie wartości INR w granicach 2,0–3,0, zabezpiecza pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym przed nawrotami zakrzepicy, a jednocześnie nie stwarza istotnego zagrożenia powikłaniami krwotocznymi

Initial treatment and secondary prophylaxis of deep vein thrombosis

Główne cele leczenia ostrej zakrzepicy żył głębokich to zatrzymanie narastania skrzepliny i obniżenie ryzyka wystąpienia zatoru tętnicy płucnej. Do osiągnięcia tych celów wykorzystuje się leki przeciwkrzepliwe, wybierając między: 1) heparynami drobnocząsteczkowymi, 2) heparyną niefrakcjonowaną i 3) fondaparynuksem. Rzadko we wstępnym leczeniu zakrzepicy żył głębokich sięga się po leki trombolityczne, a jeszcze rzadziej chirurgicznie usuwa się skrzeplinę, czyli wykonuje trombektomię. Także wskazania do wszczepienia filtru do żyły głównej dolnej są obecnie bardzo ograniczone. Kontynuacją leczenia wstępnego, które zazwyczaj trwa 5-10 dni, jest wtórna profilaktyka przeciwzakrzepowa. Jej celem jest zapobieganie nawrotom zakrzepicy i ochrona przed wystąpieniem zespołu pozakrzepowego. Czas stosowania wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej jest zróżnicowany i zależy od wielu czynników, ale najczęściej zawiera się w okresie 3-12 miesięcy. Od wielu już lat podstawowymi lekami stosowanymi we wtórnej profilaktyce zakrzepicy żył głębokich są pochodne dihydroksykumaryny, określane także jako antagoniści witaminy K. Należy podkreślić, że leki przeciwpłytkowe, takie jak kwas acetylosalicylowy czy pochodne tienopirydyny (selektywne inhibitory agregacji płytek zależnej od ADP), nie mają żadnego zastosowania w profilaktyce i leczeniu zakrzepicy żył głębokich.The main objectives of the initial treatment of acute deep vein thrombosis are to stop clot propagation and prevent potentially fatal pulmonary embolism. These goals are usually achieved with anticoagulation using: 1) low-molecular-weight heparin or 2) unfractionated heparin or 3) fondaparinux. The role of thrombolytic therapy and surgical thrombectomy as well as the indications for insertion of an inferior vena cava filter in patients with acute deep vein thrombosis are limited. After a 5-10-day period of the initial treatment, continuing anticoagulant therapy (secondary thromboprophylaxis) is required for prevention of recurrent venous thromboembolic events and post-thrombotic syndrome. The duration of secondary thromboprophylaxis is variable and depends on numerous factors but usually ranges from 3 to 12 months. Coumarin derivatives or vitamin K antagonists have been the preferred agents used for secondary prophylaxis of venous thromboembolism since many years. Antiplatelet agents such as acetylsalicylic acid or thienopyridines (that selectively inhibit adenosine diphosphate-induced platelet aggregation) should not be used in the prevention or treatment of deep vein thrombosis

Patofizjologia, rozpoznawanie i leczenie rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego

Disseminated intravascular coagulation (DIC) is a syndrome characterized by systemic intravascular activation of coagulation, leading to widespread deposition of fibrin in the circulation. The fibrin deposition contributes to multiple organ failure. The massive and ongoing activation of coagulation may result in depletion of platelets, fibrinogen and other coagulation factors, which may cause bleeding (consumption coagulopathy). Disseminated intravascular coagulation is not a disease in itself but is a complication of a variety of disorders and clinical conditions. There is no single lab test sufficiently accurate to establish or reject a diagnosis of DIC. However, a combination of widely available haemostatic lab tests, may be helpful in making the diagnosis of DIC, according to a recently developed algorithm. The cornerstone of the treatment of DIC is the specific and vigorous treatment of the underlying disorder. Other therapeutic strategies comprise blood components replacement therapy, inhibition of coagulation activation (heparin, activated protein C) and — very rarely — antifibrinolytics. Hematologia 2011; 2, 4: 326–331Istotą rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC) jest uogólniona aktywacja krzepnięcia krwi z wytworzeniem dużej ilości fibryny, która, blokując przepływ krwi w mikrokrążeniu, przyczynia się do rozwoju niewydolności wielu narządów. W procesie tworzenia zakrzepów dochodzi do zużycia płytek krwi, fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia, objawiającego się skazą krwotoczną (koagulopatia ze zużycia). Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe nie jest odrębną jednostką chorobową, lecz zespołem wtórnym do wielu różnych chorób i stanów klinicznych. Nie ma jednego testu laboratoryjnego, którego wynik pozwoliłby jednoznacznie potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie DIC. Dlatego w procesie jego rozpoznawania wykorzystuje się kilka powszechnie dostępnych laboratoryjnych testów hemostazy, które niedawno zgrupowano w punktowy algorytm diagnostyczny. Najważniejszą zasadą postępowania w DIC jest szybkie zwalczanie choroby podstawowej, w przebiegu której DIC się rozwinęło. Pozostałe opcje terapeutyczne obejmują substytucję składników krwi, hamowanie krzepnięcia (heparyna, aktywowane białko C) oraz, bardzo rzadko, stosowanie antyfibrynolityków. Hematologia 2011; 2, 4: 326–33

Advances in the treatment of patients with hemophilias

Celem pracy jest omówienie wybranych zagadnień związanych z postępem leczenia hemofilii w ostatnich latach, w tym wprowadzenia do praktyki klinicznej nowych, zmodyfikowanych koncen­tratów czynników krzepnięcia, udanej terapii genowej u chorych na ciężką postać hemofilii B oraz udanej długoterminowej profilaktyki krwawień u pacjentów na ciężką postać hemofilii A powikłaną inhibitorem czynnika VIII o wysokim mianie.This paper aims to discuss selected advances made recently for treating hemophilias consisting of the following; introducing new modified clotting factor concentrates for clinical use, successful gene therapy in patients with severe hemophilia B and successful long-term bleeding prevention in patients with severe hemophilia complicated by a high titre of factor VIII inhibitor

Prophylaxis and treatment of venous thromboembolism in medical cancer patients

Choroba nowotworowa jest jednym z największych, niezależnych czynników ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (venous thromboembolism — VTE), na którą składa się zakrzepica żył głębokich (deep vein thrombosis — DVT) i zator tętnicy płucnej (pulmonary embolism — PE). Dane epidemiologiczne wskazują, że 20% wszystkich epizodów VTE wykrywa się u chorych na nowotwór złośliwy. Co więcej, VTE może występować nawet u co 5 pacjenta z nowotworem złośliwym, będąc drugą, po samym nowotworze, najczęstszą przyczyną zgonu w tej grupie chorych. Celem obecnej pracy jest przedstawienie zasad profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjen­tów z nowotworem złośliwym niepoddawanych operacjom chirurgicznym (medical patients), leczonych ambulatoryjnie lub w warunkach szpitalnych. W artykule zostaną także omówione zasady postępowania w sytuacjach szczególnie trudnych, jak na przykład nawrotowa VTE oraz VTE z towarzyszącą małopłytkowością, aktywnym krwawieniem lub niewydolnością nerek.Malignancy is one of the major independent risk factors for the development of venous thromboembolism (VTE) that involves deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). Epidemiological data indicate that 20% of all VTE cases occur in cancer patients. Moreover, VTE is reported in up to every fifth patient with malignant neoplasm and is the second (after neoplasm itself ) leading cause of death in this group of patients. The aim of this paper is to present the principles of prophylaxis and treatment of venous thromboembolism in medical patients with cancer, either being treated in outpatient or inpatient setting. The paper will also address management of challenging cases, such as recurrent VTE or VTE in a patient with thrombocytopenia, active bleeding or renal insufficiency

Profilaktyka krwawień u chorych na hemofilię A powikłaną inhibitorem czynnika VIII

The development of factor VIII inhibitor alloantibodies is nowadays the most important complication of the treatment of severe haemophilia A. The inhibitors occur in approximately 30% of patients with severe haemophilia A and render the treatment of bleeding episodes more difficult. The ultimate goal of treatment for patients with inhibitory antibodies should be to permanently eradicate the inhibitor by immune tolerance induction therapy (ITI). However, ITI procedures fail in 20–40% patients. In these patients, in those waiting for ITI to start, as well as in those undergoing ITI, acute bleeding episodes are generally managed by preparations containing activated coagulation factors: recombinant activated factor VII (rFVIIa) or activated prothrombin complex concentrate (aPCC). Results from recent studies clearly demonstrate that prophylactic administrations of rFVIIa and aPCC are highly effective in decreasing the frequency of bleeding episodes in haemophiliacs with inhibitors. This article discusses the role of rFVIIa and aPCC in the prevention of bleeding in haemophilia A complicated by factor VIII inhibitor. Hematologia 2011; 2, 4: 311–317Wytworzenie alloprzeciwciał przeciwko czynnikowi VIII (inhibitor) jest obecnie najpoważniejszym powikłaniem leczenia substytucyjnego ciężkiej hemofilii A. Inhibitor pojawia się u około 30% chorych na ciężką hemofilię A i utrudnia leczenie krwawień. Nadrzędnym celem w leczeniu hemofilii powikłanej inhibitorem jest trwała eliminacja alloprzeciwciał poprzez tak zwaną indukcję tolerancji immunologicznej (ITI). Niestety, u 20–40% pacjentów nie udaje się uzyskać stanu tolerancji immunologicznej. W tej grupie chorych, jak również u chorych oczekujących na rozpoczęcie ITI lub będących w jej trakcie, ostre krwawienia leczy się koncentratami zawierającymi aktywne czynniki krzepnięcia: rekombinowanym aktywowanym czynnikiem VII (rFVIIa) lub koncentratem aktywowanych czynników zespołu protrombiny (aPCC). Wyniki ostatnio opublikowanych badań dowodzą, że podawane profilaktycznie rFVIIa i aPCC skutecznie zmniejszają częstość krwawień u chorych na hemofilię powikłaną inhibitorem. Celem niniejszej pracy jest omówienie roli rFVIIa i aPCC w profilaktyce krwawień u chorych na hemofilię A powikłaną inhibitorem czynnika VIII. Hematologia 2011; 2, 4: 311–31

Thromboembolic complications in neoplastic disease — management recommendations of the Institute of Hematology and Transfusion Medicine

Choroba nowotworowa jest jednym z największych, niezależnych czynników ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE), na którą składają się zakrzepica żył głębokich oraz wikłającyją w kilkudziesięciu procentach przypadków zator tętnicy płucnej. Ocenia się, że VTE występuje u około 20% pacjentów z nowotworem, będąc drugą, po samym nowotworze, najczęstszą przyczynązgonu w tej grupie chorych, zarówno leczonych w szpitalu, jak i objętych opieką ambulatoryjną. W celu optymalnego wykorzystania dostępnych metod profi laktyki i leczenia w Instytucie Hematologii Transfuzjologii przygotowano zbiór wewnętrznych wytycznych regulujących postępowania w przypadku ryzyka wystąpienia lub obecności VTE w przebiegu choroby nowotworowej. Podobnie do innych publikacji z tego cyklu, publikacja ta dotyczy przede wszystkich praktycznych problemów klinicznych. Szczegółowe uzupełnienia są dostępne na stronie internetowej (http://www.ihit.waw.pl/rekomendacje-ihit.html).Neoplastic disease is one of the major independent risk factors for the development of venous thromboembolic disease (VTE) that may involve: deep vein thrombosis and pulmonary embolism, the latter being responsible for quite a signifi cant complication rate. It is estimated that VTE manifests in approximately 20% of malignant neoplasms and is the second most frequent reason for mortality in the group of neoplastic patients either in inpatient or outpatient treatment. To optimize the utilization of all available resources for VTE prophylaxis and management in neoplastic diseases, the Institute of Hematology and Transfusion Medicine has developed and implemented a set of internal recommendations. As in previous publications of this kind, these recommendations refer mostly to clinical practice. For further details please consult http://www.ihit.waw.pl/rekomendacje-ihit.html