Percutaneous Treatment of Mitral and Tricuspid Regurgitation in Heart Failure

Heart failure has become a real epidemic condition related to poor outcomes despite advances in medical therapies. Prevalence of significant mitral and/or tricuspid regurgitation is high in patients with advanced heart failure. Novel transcatheter techniques have recently emerged as a minimally invasive alternative in patients deemed high-risk for surgery or inoperable. Among them, MitraClip® system is thus far the first device that received regulatory approval and gained widespread clinical application, especially in patients with functional mitral regurgitation. Furthermore, first experiences with new devices for percutaneous mitral and tricuspid valves repair, and transcatheter mitral valve prosthesis have been increasingly reported. Percutaneous therapies for valvular heart disease have therefore become one of the most promising fields in the present and future of interventional cardiology and heart failure

Criterios de ordenación temporal de las intervenciones quirúrgicas en patología cardiovascular y endovascular adquirida. Versión 2022

Waiting list management of cardiac surgical procedures is a main concern for all the Spanish autonomic health systems and for our scientific Society. The first statement for optimal timing of patients waiting for cardiac surgery was published in 2000. Since then, after significant changes in the management of some pathologies, new normative frameworks and the current healthcare situation, a review of the timing criteria to offer an adequate and updated standard of care is needed. In this document we aim to review the available literature in the field and stablish a consensus within a working group of the Spanish Society of Cardiovascular and Endovascular Surgery to optimize the priority recommendations in cardiac surgical waiting lists in our country. (c) 2022 Sociedad Espanola de Cirugia Cardiovascular y Endovascular. Published by Elsevier Espana, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ riccuses/by-nc-nri/4.0/)

Doble terapia antiagregante en el postoperatorio de cirugía coronaria: revisión bibliográfica

Introducción: El uso extensivo y precoz del ácido acetilsalicílico (AAS) está ampliamente aceptado en el postoperatorio de cirugía de derivación coronaria (CDC); sin embargo, su aplicación combinada en doble terapia antiagregante (DTA) es aún hoy controvertida. La DTA podría favorecer la protección de la permeabilidad de los injertos coronarios por una menor vulnerabilidad/desprotección frente a resistencias antiagregantes constitutiva y/o transitoria, así como por efectos pleiotrópicos de limitación de la progresión de la hiperplasia intimal. No obstante, la dosificación y duración del tratamiento no están completamente establecidas. Metodología: Búsqueda bibliográfica en Medline sobre la base de combinaciones de 3 grupos de palabras clave y selección de trabajos en pasos sucesivos. Resultados: Se obtuvieron 56 estudios preliminarmente, siendo 19 seleccionados para análisis: 7 prospectivos aleatorizados controlados, 2 metaanálisis, una revisión bibliográfica, 3 guías clínicas y 6 no aleatorizados. Todos ellos fueron analizados individualmente y clasificados según su resultado favorable o no a la DTA. Conclusiones: No existe evidencia para apoyar extensivamente el uso de DTA en el postoperatorio de CDC aunque, podría ofrecer beneficios en contextos clínicos como la CDC tras síndrome coronario agudo reciente, la utilización extensiva de injertos de vena safena o la CDC sin CEC. Los beneficios mostrados en los estudios favorables para la mejoría de la permeabilidad de los injertos coronarios en el corto-medio plazo no se tradujeron en diferencias en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores. No existieron tampoco diferencias en términos de seguridad frente a eventos hemorrágicos, tanto en el postoperatorio inmediato como en el seguimiento

Terapia de hemadsorción perioperatoria en endocarditis infecciosa: revisión sistemática y metaanálisis

Resumen: La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad sistémica con afectación multiorgánica. Se trata de una entidad grave, que con frecuencia requiere de tratamiento quirúrgico, a pesar del cual las tasas de mortalidad pueden ser elevadas debido a complicaciones derivadas de una respuesta inflamatoria sistémica exacerbada y/o sepsis. Los sistemas de hemadsorción (HA) como Cytosorb® (Cytosorbents Corporation, Nueva Jersey, EE. UU.) permiten la eliminación de citocinas proinflamatorias y endotoxinas para poder mejorar el pronóstico de estos pacientes. Realizamos una búsqueda sistemática en PubMed y Cochrane para identificar trabajos comparativos controlados del uso perioperatorio de Cytosorb® en sujetos intervenidos de cirugía cardiaca por EI. Se efectuó un metaanálisis contrastando diferentes resultados clínicos en el que se incluyeron nueve documentos. La aplicación de la terapia con HA no redujo la mortalidad en el posoperatorio temprano (riesgo relativo [RR] = 0,75; p = 0,05). Tanto la duración de la ventilación mecánica (diferencia de medias [DM] = -6,91 h; p = 0,01) como la del soporte vasopresor (DM = -34,47 h; p = 0,03) fueron significativamente menores en el caso de los pacientes tratados con HA. Sin embargo, las estancias posoperatorias, la incidencia de fallo renal posoperatorio o la necesidad de revisión quirúrgica por sangrado no presentaron diferencias entre grupos. Como conclusión, la utilización del filtro de HA Cytosorb® en la cirugía cardiaca por EI permitió un mejor control de la actividad inflamatoria posoperatoria, con menores requerimientos de soporte vasoconstrictor y duración de la ventilación mecánica, pero sin impacto sobre la mortalidad perioperatoria ni otras complicaciones relacionadas. Abstract: Infective endocarditis (IE) is a systemic disease with multiorgan involvement. It is a severe disease, which frequently requires surgical treatment, despite which mortality rates can be high due to complications related to an uncontrolled systemic inflammatory response and/or sepsis. Hemadsorption systems such as Cytosorb® allow the removal of proinflammatory cytokines and endotoxins to improve the prognosis of these patients. We performed a systematic review in Pubmed and Cochrane to identify controlled comparative studies of the perioperative use of Cytosorb® in patients undergoing cardiac surgery for IE. A meta-analysis was performed comparing different clinical outcomes. 9 studies were finally included in the meta-analysis. The use of hemadsorption therapy did not reduce mortality in the early postoperative period (RR = 0.75; p = 0.05). Both, the duration of mechanical ventilation (mean difference = -6.91 hours; p = 0.01) and the duration of support with vasopressor drugs (mean difference = -34.47 hours; p = 0.03) were significantly shorter in the case of patients treated with hemadsorption. However, postoperative stays, the incidence of postoperative renal failure or the need for surgical revision due to bleeding did not show differences between groups. To conclude, the use of the Cytosorb® hemadsorption filter in cardiac surgery for IE allowed better control of postoperative inflammatory activity, with lower requirements for vasopressor support and duration of mechanical ventilation, but without impact on perioperative mortality or other related complications

Exostents de injertos de vena safena: revisión bibliográfica y metaanálisis de efectividad

Resumen: Los injertos de vena safena (IVS) son los conductos más frecuentemente utilizados en la cirugía de revascularización. Sin embargo, su tasa de fallo es del 35-50% a 5-10 años, debido en parte a la hiperplasia intimal secundaria al estrés parietal. Diferentes exostents han sido desarrollados a fin de paliar este efecto. Se realizó una búsqueda sistemática en Pubmed con diferentes combinaciones de palabras clave para identificar los estudios sobre el uso de exostents. Se realizaron dos metaanálisis, uno basado en la permeabilidad de los injertos y otro sobre el desarrollo de hiperplasia intimal patológica, correspondiéndose con los grados II-III de la clasificación de Fitzgibbon. Se realizó una puesta al día de la evidencia en torno a los 5 exostents disponibles. Se seleccionaron 10 trabajos comparativos controlados para los metaanálisis. La utilización de exostents resultó perjudicial en términos de permeabilidad (RR: 1,67; p = 0,03). No obstante, en el análisis de subgrupos, los dispositivos VEST® no mostraron diferencias significativas respecto del grupo control (RR: 1,11; p = 0,59). Además, estos dispositivos permitieron mantener un mayor porcentaje de injertos en grado I de hiperplasia intimal frente a los injertos no soportados (RR: 0,53; p = 0,02). Se concluyó que los exostents, globalmente considerados, no mejoran la permeabilidad de los IVS a corto-medio plazo. Con el seguimiento realizado, algunos dispositivos como VEST® han demostrado limitar el desarrollo de hiperplasia intimal, lo cual podría comportar beneficios en cuanto a permeabilidad de los injertos en la prolongación del seguimiento de los trabajos en curso. Abstract: Saphenous vein grafts (SVI) are the most common conduits used in revascularization surgery. However, its failure rate is 35-50% at 5-10 years, partially due to intimal hyperplasia secondary to shear wall stress. Different exostents have been developed in order to amend this effect. A systematic review was performed in Pubmed with different combinations of keywords to identify all studies about the use of exostents. Two meta-analyses were performed, one based on the patency of the grafts and another focused on the development of pathological intimal hyperplasia, corresponding to grades II-III of the Fitzgibbon classification. An update of the evidence was carried out regarding the 5 exostents already available. Ten controlled comparative studies were selected for the meta-analyses. The use of exostents was detrimental in terms of patency (RR: 1.67; P = .03). However, in the subgroup analysis, the VEST® devices did not show significant differences compared to the control group (RR: 1.11; P = .59). Furthermore, these devices allowed maintaining more grafts in grade I of intimal hyperplasia, compared to unsupported grafts (RR: 0.53; P = .02). To conclude, exostents, globally considered, do not improve IVS patency in the mid-short term follow-up. However, some devices such as VEST®, have shown to limit the development of intimal hyperplasia, which may improve graft patency in the extension of the follow-up of ongoing studies

Resultados a corto-medio plazo en revascularización miocárdica aislada con injerto de arteria mamaria interna bilateral en 497 pacientes

Objetivos: Analizar retrospectivamente los resultados a corto y medio plazo de los pacientes en los que se realizó cirugía de revascularización miocárdica utilizando injerto de arteria mamaria bilateral. Material y métodos: Entre abril/05 y abril/14, 1.041 pacientes consecutivos fueron tratados con revascularización miocárdica aislada, en 497 (47,7%) de los cuales se utilizaron ambas arterias mamarias. Resultados: La edad media fue 63,3 ± 10 años con 248 pacientes (49,9%)  70 años. El 83% de las cirugías se realizó con circulación extracorpórea, con 4 ± 1 puentes/paciente. La prevalencia de diabetes, obesidad, vasculopatía periférica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue del 31, 18, 15 y 8%, respectivamente. La mortalidad hospitalaria fue del 1,4% (7/497) con EuroSCORE I medio del 4,1%. Durante el postoperatorio presentaron mediastinitis 4 pacientes (0,8%), ictus 10 pacientes (2%), infarto perioperatorio 8 pacientes (1,6%) y precisaron diálisis 13 pacientes (2,6%). No hubo diferencias significativas entre los grupos de edad. La supervivencia a 1, 5 y 7 años fue del 98, 95 y 88%, respectivamente. El análisis multivariante identificó la vasculopatía periférica (p = 0,04) como factor de riesgo de mortalidad hospitalaria, y la insuficiencia renal preoperatoria (p = 0,03) y un tiempo de circulación extracorpórea ≥ 200 min (p = 0,004) como factores de riesgo de mediastinitis. Conclusiones: La cirugía de revascularización miocárdica con doble mamaria presenta unos excelentes resultados a corto y medio plazo independientemente de la edad. En pacientes con elevada comorbilidad, especialmente vasculopatía e insuficiencia renal, se debería individualizar la decisión del uso de doble mamaria

Incidence and prognostic implications of late bleeding events after percutaneous mitral valve repair

Objectives: MitraClip is an established therapy for patients with mitral regurgitation (MR) that are considered of high-risk or inoperable. However, late bleeding events (BE) after hospital discharge and their impact on prognosis in this cohort of patients have been poorly investigated. Our purpose is to address the incidence, related factors and clinical implications of BE after hospital discharge in patients treated with MitraClip. Methods: Prospective registry of all consecutive patients (n = 80) who underwent MitraClip implantation in our Institution between June 2014 and December 2017. BE were defined according to MVARC definitions. A combined clinical end-point including admission for heart failure (HF) and all-cause mortality was established to analyze prognostic implications of BE. Results: During a median follow up of 523.5 days, 41 BE were reported in 21 patients. Atrial fibrillation (AF, HR 4.54, CI95% 1.20–17.10) and combined antithrombotic therapy at discharge (HR 3.52, CI95% 1.03–11.34) were independently associated with BE. In the study period, 15 (18.8%) patients died, 20 (25%) were admitted for HF and 29 (36.3%) presented the combined end-point. After multivariable adjustment BE remained independently associated with an adverse outcome (HR 3.80, CI 95% 1.66–8.72). In the subgroup of patients with AF, HAS-BLED score was higher among subjects with BE (3.1 ± 1.3 vs 2.1 ± 0.9, p = 0.003). HAS-BLED score had a significant discrimination power for the occurrence BE (AUC: 0.677 [0.507–0.848]) in this subgroup. Conclusions: BE are common after MitraClip and are associated with an impaired outcome. Strategies to reduce bleeding events are paramount in this cohort of patients. Keywords: MitraClip, Atrial fibrillation, Bleeding event

Modelo experimental de insuficiencia mitral en modelo animal porcino

Introduction and objectives: There is great interest in the development of devices for the percutaneous management of mitral regurgitation (MR). For this reason, having an experimental model that reproduces the conditions of the disease is of great importance. Our objective was to validate an experimental model of MR in a porcine model. Methods: For the model creation phase 3, 2-month-old 25 ± 3 kg large white pigs were used. An acute myocardial infarction was caused in the circumflex artery territory that hampered the perfusion of the posteromedial papillary muscle. Then, volume overload was induced in the animal by creating an arteriovenous shunt and connecting the aorta and the pulmonary artery using a Dacron tube. Echocardiography and magnetic resonance imaging were performed before the intervention and on week 8. Afterwards, the animal was euthanized to conduct the pathological study. Results: One out of the 3 pigs died during the intervention due to ventricular fibrillation. The remaining 2 pigs survived the procedure and were euthanized as scheduled on week 8. In both cases a transmural infarction occurred, 1 at lateral level and the other one at posteroinferior level with moderate secondary mitral regurgitation. Ventricular dimensions and volumes increased and the overall contractility was maintained despite segmental alterations. Conclusions: The experimental model of chronic MR based on the ischemic damage of the posteromedial papillary muscle associated with volume overload is feasible, safe and reproducible. Also, it can be very useful to test the safety and efficacy of future devices for the management of this condition.Introducción y objetivos: Existe un creciente interés en el desarrollo de dispositivos para el tratamiento de la insuficiencia mitral (IM) de forma mínimamente invasiva. Para este propósito, disponer de un modelo experimental que reproduzca las condiciones de la enfermedad sería de gran utilidad. Nuestro objetivo fue validar un modelo experimental de IM en cerdos. Métodos: Para esta fase de creación del modelo se han utilizado 3 cerdos de raza large white, de 2 meses de edad y un peso de 25 ± 3 kg. Se provocó un infarto en el territorio de la arteria circunfleja que afectó la perfusión del músculo papilar posteromedial, y posteriormente se sometió al animal a una sobrecarga de volumen mediante creación de un shunt arteriovenoso, con la conexión de la aorta y la pulmonar mediante un tubo de dacrón. Se realizó análisis mediante ecocardiografía y resonancia magnética antes de la intervención y a las 8 semanas, y posteriormente el animal fue eutanasiado para realizar el estudio anatomopatológico. Resultados: De los 3 cerdos, 1 falleció durante la intervención por fibrilación ventricular y los otros 2 sobrevivieron al procedimiento y fueron eutanasiados como estaba previsto a las 8 semanas. En ambos se produjo un infarto transmural, uno lateral y otro posteroinferior, con IM moderada secundaria. Las dimensiones y los volúmenes ventriculares aumentaron, y la contractilidad global se mantuvo a pesar de las alteraciones segmentarias. Conclusiones: El modelo experimental de IM crónica basado en el daño isquémico del músculo papilar posteromedial asociado a una sobrecarga de volumen es factible, seguro y reproducible, y puede ser de gran utilidad para comprobar la seguridad y la eficacia de los futuros dispositivos para el tratamiento de esta afección