Parkinson’s disease — how to properly diagnose and efectively and safely treat?

Choroba Parkinsona jest jedną z najczęstszych chorób neurozwyrodnieniowych. Podstawą rozpoznania pozostaje ocena kliniczna chorego, a do kardynalnych objawów zalicza się spowolnienie ruchowe, drżenie spoczynkowe, sztywność mięśniową oraz zaburzenia funkcji postawnych. Jest to schorzenie, którego leczenie objawowe jest niezwykle skuteczne i trwa wiele lat, a główne leki (lewodopa, agoniści dopaminy) mają za zadanie wyrównanie deficytu dopaminergicznego. Z biegiem czasu staje się ono j ednak coraz trudniejsze z uwagi na nasilanie się zaburzeń ruchowych, ryzyko upadków oraz dołączające się objawy pozaruchowe, takie jak zaburzenia funkcji poznawczych, nastroju, snu, psychotyczne oraz dysautonomia. Wiele z tych zaburzeń także poddaje się skutecznemu leczeniu objawowemu. Szczególnie istotna wydaje się wiedza na temat możliwych przyczyn szybkiego pogorszenia stanu chorego (infekcja, odwodnienie, dyselektrolitemia, kr wiak podtwardówkowy jako wynik niestabilności postawy i upadków lub stosowanie niedozwolonych leków, blokujących receptory dopaminowe, jak np. metoklopramid czy neuroleptyki). Upadki mogą powodować złamania kości udowej, a ich przyczyną mogą być stosowane leki dopaminergiczne łącznie z innymi lekami o działaniu hipotensyjnym, wywołujące hiopotonię ortostatyczną lub stosowane w celach poprawy snu (długodziałające benzodiazepiny). Zrozumienie istoty tej choroby, jej objawów oraz zasad terapii pozwala na skuteczniejsze i bezpieczniejsze leczenie.Parkinson’s disease (PD) is one of the most common neurodegenerative disorders. Clinical symptoms like bradykinesia, rest tremor, muscle rigidity and postural imbalance are still the gold standard of diagnosis. PD, however only symptomatic treatment of dopaminergic deficit (levodopa, dopamine agonists) is available, may be effective for many years. After a few years it becomes more diffcult due to progression of motor symptoms, risk of falls and non-motor symptoms like cognitive decline, depression, psychosis, sleep problems and dysautonomia. Many of this symptoms may also be effectively treated. General practitioner should be aware of possible causes for rapid detrioration of PD patients like infections, dehydratation, subdural hematoma due to the gait instability an d falls and not allowed medications like metoclopramide or neuroleptics. Falls may result in hip fractures and may be caused by the concomittant use of medications decreasing blood pressure like dopamine agonists and levodopa along with antyhypertensive medications, which results in orthostatic hypotension or the use of long-acting benzodiazepins for sleep problems. Understanding of the disease symptoms and therapy may help to treat patients more effectively and safely

Fluktuacje i dyskinezy w chorobie Parkinsona — fenomenologia, mechanizmy i metody postępowania

Choroba Parkinsona w swoim zaawansowanym okresie, z powoduwystępowania uciążliwych fluktuacji i dyskinez, sprawia znaczneproblemy terapeutyczne. Leczenie chorego ma charakter indywidualny,ale w ostatnich latach ukazało się wiele wytycznych dotyczącychpostępowania w tym okresie choroby.W leczeniu fluktuacji pomocne mogą być metody niefarmakologiczne,takie jak unikanie podawania lewodopy z posiłkamibiałkowymi czy unikanie stosowania leków spowalniającychperystaltykę jelit. Optymalizacja leczenia dopaminergicznegoobejmuje zwiększenie dawek lewodopy czy agonistów dopaminylub podawanie leków ograniczających metabolizm lewodopy(entakapon, tolkapon, selegilina, rasagilina). W przypadku dyskinezpląsawiczych szczytu dawki skuteczne opcje leczeniafarmakologicznego to amantadyna i klozapina. Jeżeli zawodząmetody farmakologiczne, to znaczną poprawę w zakresie obutych rodzajów powikłań może spowodować głęboka stymulacjamózgu, a u osób z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnegomożna zastosować podskórne wlewy apomorfiny lub dojelitoweDuodopy

Otępienie w zespołach pozapiramidowych

Otępienie i inne zaburzenia psychiczne, takie jak depresja czy omamy wzrokowe, należą do częstych, tak zwanych pozaruchowych, objawów w zespołach parkinsonowskich. Otępienie w chorobie Parkinsona występuje u 20-30% chorych, a po 8 latach trwania choroby - nawet u około 80%. Ma ono charakter podkorowy, inny niż w chorobie Alzheimera. Z tego też powodu trudniej je rozpoznać, bo w początkowym okresie nie dominują zaburzenia pamięci, tylko zaburzenia funkcji wykonawczych czy orientacji wzrokowo-przestrzennej. Otępienie, obok omamów wzrokowych i zespołu parkinsonowskiego, jest też najistotniejszym objawem stosunkowo niedawno ujętej w formie kryteriów klinicznych jednostki chorobowej, jaką jest otępienie z ciałami Lewy’ego. Zarówno otępienie w chorobie Parkinsona, jak i otępienie z ciałami Lewy’ego, poddają się leczeniu riwastygminą. Lekami polecanymi w tych schorzeniach do terapii depresji są leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (szczególnie sertralina), a w leczeniu zaburzeń psychotycznych najskuteczniejsza jest klozapina w małych dawkach. W otępieniu z ciałami Lewy’ego należy pamiętać o nadwrażliwości na neuroleptyki, szczególnie klasyczne. Zaburzenia poznawcze i zaburzenia zachowania, szczególnie o charakterze zespołu czołowego, to charakterystyczna cecha (wraz z upadkami i oftalmoplegią) postępującego porażenia nadjądrowego. W tym przypadku, jak dotąd, nie ma skutecznego leczenia. W zwyrodnieniu korowo-podstawnym cechą dominującą w obrazie klinicznym jest apraksja. Natomiast w zaniku wieloukładowym zazwyczaj nie obserwuje się istotnych zaburzeń funkcji poznawczych

Agoniści dopaminy w leczeniu choroby Parkinsona i zespołu niespokojnych nóg

Leczenie choroby Parkinsona (PD, Parkinson’s disease) jako jednej z niewielu chorób neurodegeneracyjnych, chociaż objawowe, to przez wiele lat może być skuteczne. Oprócz lewodopy, słusznie nadal uważanej za „złoty standard” w leczeniu PD, dysponujemy dziś innymi lekami. Wśród nich pod względem siły działania agoniści dopaminy są umieszczani na drugim miejscu. Mimo największej skuteczności, stosowanie lewodopy w PD wiąże się z ryzykiem rozwoju fluktuacji i dyskinez. Agoniści dopaminy, a szczególnie wprowadzone w ostatnich latach ich postacie o przedłużonym uwalnianiu, są skuteczną alternatywą dla lewodopy we wczesnej fazie leczenia, szczególnie u młodszych chorych, a w fazie rozwiniętej choroby mogą być stosowane w terapii dodanej do lewodopy, ograniczając wymienione powikłania. Jest to także grupa leków o udowodnionej skuteczności w terapii zespołu niespokojnych nóg — w jego postaci codziennej jako tak zwana pierwsza linia leczenia. W niniejszym artykule omówiono zasady stosowania tych leków z wieloma praktycznymi uwagami i w odniesieniu do rekomendacji towarzystw naukowych, wynikających z klasyfikacji interwencji medycznych opartej na dowodach

Późne powikłania ruchowe w chorobie Parkinsona

Leczenie w późnym okresie choroby Parkinsona jest szczególnie trudne. Optymalizacja leczenia zaburzeń ruchowych często niesie ryzyko nasilenia zaburzeń pozaruchowych, szczególnie wywołania zaburzeń psychotycznych czy spadków ciśnienia tętniczego. Leczenie musi być indywidualizowane w zależności od sytuacji chorego, jego profilu objawów ruchowych, pozaruchowych czy innych oraz przyjmowanych leków. Farmakoterapia obejmuje głównie leczenie zespołów skrócenia czasu działania leków (zwiększenie dawek lewodopy, ich częstości, dodanie leków zmniejszających rozkład lewodopy, dodanie agonistów dopaminy) oraz dyskinez pląsawiczych (mniejsze i częstsze dawki lewodopy, zmniejszanie dawki lewodopy i dodanie agonisty, podanie amantadyny lub klozapiny). W leczeniu skrajnie nasilonej niesprawności stosuje się pompy ampomorfinowe, dojelitowe podawanie lewodopy oraz zabiegi neurochirurgiczne

Kliniczne znaczenie blokowania receptora NMDA

Teoria ekscytotoksyczności jako jednego z istotnych mechanizmówuszkodzenia komórek układu nerwowego przyczyniła siędo badań nad rolą aminokwasów pobudzających i receptorówNMDA w patogenezie schorzeń neurozwyrodnieniowych, zespołówpourazowych, w przebiegu niedokrwienia czy zapalenia.Postęp wiedzy teoretycznej oraz odkrycie kwasu glutaminowegojako jednego z najważniejszych neuroprzekaźników w układzienerwowym spowodowały poszukiwanie cząsteczek mogącychmodulować jego aktywność. W praktyce klinicznej do blokerówreceptora NMDA o udowodnionym znaczeniu klinicznym należą:amantadyna, memantyna i riluzol. W pracy przedstawionopodstawy teoretyczne i przegląd praktycznych zastosowań tychleków w neurologii

Drżenie w chorobie Parkinsona — rozpoznawanie i leczenie

Drżenie należy do głównych objawów choroby Parkinsona (PD, Parkinson’s disease). Sama jego obecność nie wystarcza jednak do ustalenia rozpoznania — najważniejszym objawem jest spowolnienie ruchowe (bradykinezja). Drżenie jest częstym objawem ruchowym, jest ono najwcześniej widoczne, a przy niewielkim nasileniu innych objawów PD — niekiedy jedynym, który przyczynia się do wstępnego rozpoznania. Z tego powodu jest ono źródłem najczęstszych pomyłek, ponieważ innym schorzeniem z drżeniem w obrazie klinicznym jest drżenie samoistne, które populacyjnie występuje znacznie częściej. W artykule omówiono zasady badania oraz diagnostyki klinicznej i obrazowej, ułatwiające ustalenie właściwego rozpoznania i podjęcie skutecznego leczenia. W zakresie terapii w PD w przypadku drżenia stosuje się takie same leki, co przy innych objawach, ale aż blisko 30% chorych nie reaguje na podawanie lewodopy. Podobnie nie wszyscy pacjenci odpowiadają na podawanie agonistów dopaminy (pramipeksol, ropinirol, rotygotyna i piribedil), ale należy pamiętać, że leki te, mimo przynależności do jednej klasy, różnią się i warto stosować je wymiennie przy braku poprawy w zakresie drżenia. Inne leki w terapii nasilonego drżenia opornego na standardową terapię, które są zalecane w rekomendacjach europejskich, to antycholinergiki, klozapina i propranolol. Ich stosowanie jednak (szczególnie u starszych chorych) wiąże się z wieloma ograniczeniami. Wartą uwagi opcją terapeutyczną jest zastosowanie rasagiliny w leczeniu drżenia. Metaanaliza kilku badań klinicznych, która objęła ponad 3000 chorych, wskazuje, że jest ona skuteczna w leczeniu drżenia, także o znacznym nasileniu. W przypadku braku poprawy po farmakoterapii można spróbować metod interwencyjnych (niedostępne, choć obiecujące leczenie za pomocą wiązki ultradźwięków niewymagające otwierania czaszki, tak zwana terapia skupioną wiązką fali ultradźwiękowej o wysokiej intensywności wykonywana pod kontrolą rezonansu magnetycznego [FUS, focused ultrasound]) i operacyjnych, z których talamotomię wyparły metody głębokiej stymulacji mózgu w zakresie jądra brzusznego pośredniego wzgórza (VIM, ventral intermediate nucleus)

Toksyna botulinowa w leczeniu spastyczności kończyny górnej

Toksyna botulinowa (BoNT, botulinum neurotoxin) weszła na stałe do arsenału metod terapeutycznych w neurologii (leczenie dystonii, połowiczego kurczu twarzy, spastyczności u dzieci). Od 2014 roku BoNT jest także stosowana w Polsce w ramach programu leczenia spastyczności kończyny górnej u chorych po udarze mózgu. Leczenie to charakteryzuje się wysoką skutecznością, która powinna być oceniana indywidualnie zależnie od celu leczenia. Terapia za pomocą BoNT jest efektywna między innymi w zmniejszaniu napięcia mięśniowego, zwiększaniu zakresu ruchów w stawach i ograniczaniu bólu, ale jedynie umiarkowanie w zakresie odzyskiwania utraconych funkcji. Cechuje się również wysokim bezpieczeństwem, pod warunkiem respektowania zasad terapii. Pojawia się coraz więcej danych z badań zarówno na temat jej zastosowania w innych grupach chorych, na przykład po urazach czaszkowo-mózgowych, jak i o jej skuteczności w terapii długofalowej. Na końcu pracy omówiono zasady prowadzenia chorych w ramach programu lekowego obowiązującego w Polsce