Attaining the "Health for all" commitment. Which model for health insurance ? Some lessons from the European and USA experiences

In 1998 the Fifty-first World Health Assembly passed the "health-for-all policy for the twenty-first century". During this assembly the Member States of the World Health Organization (WHO) reaffirmed their commitment to the principle that "the enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of every human being". Even if there is now a worldwide consensus that health insurance plans should cover the whole population to attain the highest standard of health, a question still remains unsolved. What kind of health insurance coverage is the most likely to attain this goal efficiently? European countries are frequently cited as exemplary for the high level of health attained by their population, while sometimes very different health insurance models are implemented today in these countries. This paper discusses the advantages and shortfalls of the different options, for health insurance and population coverage that have been chosen in Europe. Four topics are treated successively: the choice between private and public insurance, how to guarantee the balance between revenue and expenditure? What should be the basis for health insurance payment? And finally should health care services be totally free of charge for the patients

L'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie : d'un outil global de régulation à une simple prévision des dépenses.

National audienceAfin d'assurer la régulation des dépenses d'assurance maladie, les pouvoirs publics ont, en France, depuis vingt ans, fait clairement le choix de développer une politique d'enveloppes fermées. Les hôpitaux publics reçoivent un budget global depuis 1983; les cliniques privées et des professions paramédicales sont entrées dans des dispositifs d'objectifs quantifiés nationaux (OQN) au début des années 1990. Ce système d'enveloppe fermée a été parachevé par la création d'une sur-enveloppe globale, l'ONDAM (ordonnances du 24 avril 1996), permettant d'encadrer également la médecine libérale, les produits de santé et le secteur médico-social. Son respect par les professionnels de santé devait être assuré par le développement de mesures de baisses tarifaires ou de reversements ex-post. A travers une analyse des niveaux de l'ONDAM, régulièrement dépassé depuis 1997, et des mesures d'ajustement successivement prises, nous montrons que cet instrument global de régulation des dépenses d'assurance maladie est progressivement devenu un simple outil de prévision. Son respect repose, depuis, sur la confiance en la capacité (très incertaine) des producteurs de soins à assurer un équilibre financier global avec des outils principalement qualitatifs (Accords de Bon Usage des Soins dans le cadre d'un ONDAM dit " médicalisé "). Cette évolution semblait inéluctable car l'incomplétude des mécanismes d'encadrement choisis, ou leur non mise en application pour certaines professions, ainsi que le rejet de tout principe de régulation par les médecins spécialistes libéraux, ont transformé l'ONDAM en une enveloppe largement ouverte. Les modalités d'adéquation de l'ONDAM avec l'encadrement nécessaire des dépenses dans le contexte de la procédure européenne contre les déficits excessifs ne sont par ailleurs pas définies dans l'ONDAM médicalisé. Dès lors le respect de l'ONDAM ne pourra être assuré sans une restriction de son champ, à travers la définition d'un panier biens et services de soins garanti par l'assurance maladie restreint, conduisant au déremboursement en dehors du cadre prédéfini

The Implementation and Pitfalls of Health Care Spending Targets in France

In France a National Objective for Health Insurance Spending (ONDAM) is annually voted by the Parliament since 1996 and is divided into four sub-groups corresponding to a category of care. We describe how the initial diversity in providers' payment rules conduced to particular regulation procedures for each of them. We then show how the failure of this initial regulating model forced the Health Authorities to converge on a single price regulation procedure since 2000. Preoccupation of the French Health Authorities is now to identify spontaneous determinants of health care expenditures growth rate and to adjust resources to the ONDAM level

Regulating Private Health Insurance in France : New Challenges for Employer-Based Complementary Health Insurance

In France, people obtain basic health insurance coverage through a public health insurance system. Although public coverage is comprehensive, substantial co-payments and deductibles are more and more required and individuals become increasingly dependant on private complementary health insurance, to be better reimbursed. In the context of strengthened constraints to control public health spending, the market for complementary cover is indeed likely to develop. This expansion has several implications for the regulation of private health insurance. Starting in the early 2000s, public policies have emphasized tools that directly motivate employers to provide group-insurance schemes. These include subsidies to employers for offering complulsory, supplementary coverage, and mandating social partners to negociate the implementation of health coverage in every compagny, whatever its size or activity. Such changes tend, to some extent, to "re-couple" health insurance with companies. This paper explores the implications of this experience for France.Private health care insurance, complementary employer-provided health insurance.

Regulating Private Health Insurance in France : New Challenges for Employer-Based Complementary Health Insurance

URL des Documents de travail : http://ces.univ-paris1.fr/cesdp/CESFramDP2009.htmClassification JEL : I18, G22, G28, J33.Documents de travail du Centre d'Economie de la Sorbonne 2009.56 - ISSN : 1955-611XIn France, people obtain basic health insurance coverage through a public health insurance system. Although public coverage is comprehensive, substantial co-payments and deductibles are more and more required and individuals become increasingly dependant on private complementary health insurance, to be better reimbursed. In the context of strengthened constraints to control public health spending, the market for complementary cover is indeed likely to develop. This expansion has several implications for the regulation of private health insurance. Starting in the early 2000s, public policies have emphasized tools that directly motivate employers to provide group-insurance schemes. These include subsidies to employers for offering complulsory, supplementary coverage, and mandating social partners to negociate the implementation of health coverage in every compagny, whatever its size or activity. Such changes tend, to some extent, to "re-couple" health insurance with companies. This paper explores the implications of this experience for France.En France, l'assurance maladie de base relève du système public de l'assurance sociale. En dépit d'une couverture qui reste étendue, l'élargissement des co-paiements et des franchises rend nécessaire l'accès à une assurance santé complémentaire. Dans un contexte qui voit les contraintes pesant sur les dépenses publiques se durcir, le marché pour l'assurance complémentaire est de fait appelé à se développer. Cette tendance n'est pas sans conséquence sur la régulation de l'assurance maladie privée. Au début des années 2000, les autorités publiques se sont dotées d'instruments destinés à inciter les employeurs à mettre en place des dispositifs d'assurance de groupe rendus obligatoires pour les salariés en même temps qu'elles encourageaient les partenaires sociaux à négocier collectivement l'implémentation de couvertures complémentaires dans l'ensemble des entreprises, quels que soient leur taille ou secteur d'activité. Le papier explore ce qui est en jeu dans cette nouvelle forme de couplage entre l'assurance santé et l'entreprise

Eléments pour un renouveau du modèle de tarification de la chirurgie ambulatoire : les recommandations de la Haute Autorité de Santé

Cet article présente le rationnel des recommandations sur la tarification de la chirurgie ambuatoire publiées par la Haute Autorité de Santé.La chirurgie ambulatoire permet au patient de rejoindre son domicile le jour même de son intervention. Alors qu'elle s'est fortement développée dans de nombreux pays européens pour devenir très largement majoritaire, cette pratique ne représente en France qu'environ 40% du total des interventions chirurgicales. Pour favoriser son développement, une tarification identique entre chirurgie ambulatoire et chirurgie en hospitalisation conventionnelle a été instaurée par les pouvoirs publics à partir de 2009. La HAS a constaté que la tarification identique avait contribué au développement de la chirurgie ambulatoire, mais elle a mis en évidence plusieurs limites dans ce modèle d'incitation tarifaire. Elle a réalisé une revue de la littérature des différentes innovations mises en place à l'étranger au niveau tarifaire, puis élaboré 25 recommandations s'inspirant de la littérature internationale et des avis d'experts, afin de trouver des modalités tarifaires innovantes permettant de renforcer la dynamique de développement de cette activité à l'horizon 2016

Dépistage individuel du cancer du sein des femmes de 50 à 74 ans en France en 2009

National audienceIn 2004, France implemented a national mammographic breast cancer screening programme for women aged 50 to 74 years. Women can retain the option of having an opportunistic screening mammography under medical prescription, however data on opportunistic screening are lack-ing. By analysing the National Health Insurance scheme database (EGB) and a database including information on mammographies from radiolo-gists, the coverage of breast cancer could be estimated at 10% of the target population for opportunistic screening in 2009. The global rate of women’s participation to breast cancer screening was 62% , there of 52% for organised screening. 7 to 8% of women had a mammography for the monitoring of a pathology or the location of a lesion. By age, the rate of screening (opportunistic and organised) increased markedly after 50years due to the first women’s invitation, then it remained stable and decreased after 70 years (50.7% in women aged 74). The existing databases have some limitations which affect the reliability of these estimates. To improve them, a specific codification of opportunist screening should be implemented in records of health care reimbursements. Furthermore all radiologists doing mammographies should report their activity in the Sénolog database, and a quality control should be implemented.Le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie a été généralisé en France en 2004. Les femmes conservent néanmoins la possibilité de pratiquer un dépistage sur prescription d’un professionnel de santé (appelé dépistage individuel). En comparant les données de l’Échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) avec celles de la base Sénolog de l’Observatoire de la sénologie, la part du dépistage individuel dans la population cible pourrait être de 10% en 2009, portant le taux global de participation des femmes au dépistage à 62% (dont 52% pour le dépistage organisé). Le suivi de pathologie ou repérage concernerait quant à lui 7 à 8% des femmes. L’analyse par classes d’âge à partir de l’EGB a montré que le taux de mammographie global augmentait fortement après 50 ans, suite à la première invitation, mais qu’il plafonnait ensuite, pour décroître après 70 ans (50,7% à 74 ans). Les bases de données utilisées ne permettent pas d’assurer la totale fiabilité de cette estimation. Pour l’améliorer, il conviendrait de modifier le codage des mammographies dans la Classification commune des actes médicaux, d’inclure tous les radiologues ayant une activité de sénologie dans la base Sénolog et de mettre en place un contrôle qualité sur la déclaration des circonstances de réalisation des mammographies

Le paiement à l’épisode de soins pour la chirurgie aux Etats Unis : principes, mise en œuvre et évaluation

National audienceLes limites de la tarification à l’acte ou à l’activité sont aujourd’hui bien connues. L’une d’elles est de proposer une approche des soins dite « en silos », en morcelant à la fois les séquences de soins et les différents acteurs contribuant à leur production. Pour résoudre cette difficulté, en 2008, aux Etats unis, la Commission consultative pour les paiements de Medicare a proposé d’expérimenter un nouveau modèle tarifaire, fondé sur le concept de « l’épisode de soins » (bundled payment). A partir d’une revue de la littérature, cet article présente les différentes expérimentations américaines concernant ce nouveau modèle de paiement et rend compte des travaux menés pour évaluer son efficience, en prenant l’exemple de la chirurgie. Il discute la pertinence de ce modèle pour la France

Fiches d'économie de la santé

International audienc

Comptes d’épargne santé : vers un nouveau mode de financement des soins ?

National audienceDans les pays européens, le financement des dépenses de santé repose sur des ressources instantanées. Les enjeux démographiques remettent cependant en cause la soutenabilité de ce modèle à moyen terme. Le recours à des comptes épargne santé dans certains pays (États-Unis et Singapour notamment) peut constituer une piste de réflexion intéressante pour la France, notamment au niveau des restes à charge supportés par les patients. Les comptes épargne présentent en effet l’avantage de permettre un financement intertemporel des soins, d’assurer la portabilité des droits même en cas de changement d’employeur, et de limiter le renoncement aux soins. Des études et travaux de recherche restent à mener avant leur mise en place dans les pays européens, en restant vigilant en matière d’équité d’accès à ce type de dispositif