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Attaining the "Health for all" commitment. Which model for health insurance ? Some lessons from the European and USA experiences
In 1998 the Fifty-first World Health Assembly passed the "health-for-all policy for the twenty-first century". During this assembly the Member States of the World Health Organization (WHO) reaffirmed their commitment to the principle that "the enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of every human being". Even if there is now a worldwide consensus that health insurance plans should cover the whole population to attain the highest standard of health, a question still remains unsolved. What kind of health insurance coverage is the most likely to attain this goal efficiently? European countries are frequently cited as exemplary for the high level of health attained by their population, while sometimes very different health insurance models are implemented today in these countries. This paper discusses the advantages and shortfalls of the different options, for health insurance and population coverage that have been chosen in Europe. Four topics are treated successively: the choice between private and public insurance, how to guarantee the balance between revenue and expenditure? What should be the basis for health insurance payment? And finally should health care services be totally free of charge for the patients
L'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie : d'un outil global de régulation à une simple prévision des dépenses.
National audienceAfin d'assurer la rĂ©gulation des dĂ©penses d'assurance maladie, les pouvoirs publics ont, en France, depuis vingt ans, fait clairement le choix de dĂ©velopper une politique d'enveloppes fermĂ©es. Les hĂŽpitaux publics reçoivent un budget global depuis 1983; les cliniques privĂ©es et des professions paramĂ©dicales sont entrĂ©es dans des dispositifs d'objectifs quantifiĂ©s nationaux (OQN) au dĂ©but des annĂ©es 1990. Ce systĂšme d'enveloppe fermĂ©e a Ă©tĂ© parachevĂ© par la crĂ©ation d'une sur-enveloppe globale, l'ONDAM (ordonnances du 24 avril 1996), permettant d'encadrer Ă©galement la mĂ©decine libĂ©rale, les produits de santĂ© et le secteur mĂ©dico-social. Son respect par les professionnels de santĂ© devait ĂȘtre assurĂ© par le dĂ©veloppement de mesures de baisses tarifaires ou de reversements ex-post. A travers une analyse des niveaux de l'ONDAM, rĂ©guliĂšrement dĂ©passĂ© depuis 1997, et des mesures d'ajustement successivement prises, nous montrons que cet instrument global de rĂ©gulation des dĂ©penses d'assurance maladie est progressivement devenu un simple outil de prĂ©vision. Son respect repose, depuis, sur la confiance en la capacitĂ© (trĂšs incertaine) des producteurs de soins Ă assurer un Ă©quilibre financier global avec des outils principalement qualitatifs (Accords de Bon Usage des Soins dans le cadre d'un ONDAM dit " mĂ©dicalisĂ© "). Cette Ă©volution semblait inĂ©luctable car l'incomplĂ©tude des mĂ©canismes d'encadrement choisis, ou leur non mise en application pour certaines professions, ainsi que le rejet de tout principe de rĂ©gulation par les mĂ©decins spĂ©cialistes libĂ©raux, ont transformĂ© l'ONDAM en une enveloppe largement ouverte. Les modalitĂ©s d'adĂ©quation de l'ONDAM avec l'encadrement nĂ©cessaire des dĂ©penses dans le contexte de la procĂ©dure europĂ©enne contre les dĂ©ficits excessifs ne sont par ailleurs pas dĂ©finies dans l'ONDAM mĂ©dicalisĂ©. DĂšs lors le respect de l'ONDAM ne pourra ĂȘtre assurĂ© sans une restriction de son champ, Ă travers la dĂ©finition d'un panier biens et services de soins garanti par l'assurance maladie restreint, conduisant au dĂ©remboursement en dehors du cadre prĂ©dĂ©fini
The Implementation and Pitfalls of Health Care Spending Targets in France
In France a National Objective for Health Insurance Spending (ONDAM) is annually voted by the Parliament since 1996 and is divided into four sub-groups corresponding to a category of care. We describe how the initial diversity in providers' payment rules conduced to particular regulation procedures for each of them. We then show how the failure of this initial regulating model forced the Health Authorities to converge on a single price regulation procedure since 2000. Preoccupation of the French Health Authorities is now to identify spontaneous determinants of health care expenditures growth rate and to adjust resources to the ONDAM level
Regulating Private Health Insurance in France : New Challenges for Employer-Based Complementary Health Insurance
In France, people obtain basic health insurance coverage through a public health insurance system. Although public coverage is comprehensive, substantial co-payments and deductibles are more and more required and individuals become increasingly dependant on private complementary health insurance, to be better reimbursed. In the context of strengthened constraints to control public health spending, the market for complementary cover is indeed likely to develop. This expansion has several implications for the regulation of private health insurance. Starting in the early 2000s, public policies have emphasized tools that directly motivate employers to provide group-insurance schemes. These include subsidies to employers for offering complulsory, supplementary coverage, and mandating social partners to negociate the implementation of health coverage in every compagny, whatever its size or activity. Such changes tend, to some extent, to "re-couple" health insurance with companies. This paper explores the implications of this experience for France.Private health care insurance, complementary employer-provided health insurance.
Regulating Private Health Insurance in France : New Challenges for Employer-Based Complementary Health Insurance
URL des Documents de travail : http://ces.univ-paris1.fr/cesdp/CESFramDP2009.htmClassification JEL : I18, G22, G28, J33.Documents de travail du Centre d'Economie de la Sorbonne 2009.56 - ISSN : 1955-611XIn France, people obtain basic health insurance coverage through a public health insurance system. Although public coverage is comprehensive, substantial co-payments and deductibles are more and more required and individuals become increasingly dependant on private complementary health insurance, to be better reimbursed. In the context of strengthened constraints to control public health spending, the market for complementary cover is indeed likely to develop. This expansion has several implications for the regulation of private health insurance. Starting in the early 2000s, public policies have emphasized tools that directly motivate employers to provide group-insurance schemes. These include subsidies to employers for offering complulsory, supplementary coverage, and mandating social partners to negociate the implementation of health coverage in every compagny, whatever its size or activity. Such changes tend, to some extent, to "re-couple" health insurance with companies. This paper explores the implications of this experience for France.En France, l'assurance maladie de base relĂšve du systĂšme public de l'assurance sociale. En dĂ©pit d'une couverture qui reste Ă©tendue, l'Ă©largissement des co-paiements et des franchises rend nĂ©cessaire l'accĂšs Ă une assurance santĂ© complĂ©mentaire. Dans un contexte qui voit les contraintes pesant sur les dĂ©penses publiques se durcir, le marchĂ© pour l'assurance complĂ©mentaire est de fait appelĂ© Ă se dĂ©velopper. Cette tendance n'est pas sans consĂ©quence sur la rĂ©gulation de l'assurance maladie privĂ©e. Au dĂ©but des annĂ©es 2000, les autoritĂ©s publiques se sont dotĂ©es d'instruments destinĂ©s Ă inciter les employeurs Ă mettre en place des dispositifs d'assurance de groupe rendus obligatoires pour les salariĂ©s en mĂȘme temps qu'elles encourageaient les partenaires sociaux Ă nĂ©gocier collectivement l'implĂ©mentation de couvertures complĂ©mentaires dans l'ensemble des entreprises, quels que soient leur taille ou secteur d'activitĂ©. Le papier explore ce qui est en jeu dans cette nouvelle forme de couplage entre l'assurance santĂ© et l'entreprise
Eléments pour un renouveau du modÚle de tarification de la chirurgie ambulatoire : les recommandations de la Haute Autorité de Santé
Cet article prĂ©sente le rationnel des recommandations sur la tarification de la chirurgie ambuatoire publiĂ©es par la Haute AutoritĂ© de SantĂ©.La chirurgie ambulatoire permet au patient de rejoindre son domicile le jour mĂȘme de son intervention. Alors qu'elle s'est fortement dĂ©veloppĂ©e dans de nombreux pays europĂ©ens pour devenir trĂšs largement majoritaire, cette pratique ne reprĂ©sente en France qu'environ 40% du total des interventions chirurgicales. Pour favoriser son dĂ©veloppement, une tarification identique entre chirurgie ambulatoire et chirurgie en hospitalisation conventionnelle a Ă©tĂ© instaurĂ©e par les pouvoirs publics Ă partir de 2009. La HAS a constatĂ© que la tarification identique avait contribuĂ© au dĂ©veloppement de la chirurgie ambulatoire, mais elle a mis en Ă©vidence plusieurs limites dans ce modĂšle d'incitation tarifaire. Elle a rĂ©alisĂ© une revue de la littĂ©rature des diffĂ©rentes innovations mises en place Ă l'Ă©tranger au niveau tarifaire, puis Ă©laborĂ© 25 recommandations s'inspirant de la littĂ©rature internationale et des avis d'experts, afin de trouver des modalitĂ©s tarifaires innovantes permettant de renforcer la dynamique de dĂ©veloppement de cette activitĂ© Ă l'horizon 2016
DĂ©pistage individuel du cancer du sein des femmes de 50 Ă 74 ans en France en 2009
National audienceIn 2004, France implemented a national mammographic breast cancer screening programme for women aged 50 to 74 years. Women can retain the option of having an opportunistic screening mammography under medical prescription, however data on opportunistic screening are lack-ing. By analysing the National Health Insurance scheme database (EGB) and a database including information on mammographies from radiolo-gists, the coverage of breast cancer could be estimated at 10% of the target population for opportunistic screening in 2009. The global rate of womenâs participation to breast cancer screening was 62% , there of 52% for organised screening. 7 to 8% of women had a mammography for the monitoring of a pathology or the location of a lesion. By age, the rate of screening (opportunistic and organised) increased markedly after 50years due to the first womenâs invitation, then it remained stable and decreased after 70 years (50.7% in women aged 74). The existing databases have some limitations which affect the reliability of these estimates. To improve them, a specific codification of opportunist screening should be implemented in records of health care reimbursements. Furthermore all radiologists doing mammographies should report their activity in the SĂ©nolog database, and a quality control should be implemented.Le dĂ©pistage organisĂ© du cancer du sein par mammographie a Ă©tĂ© gĂ©nĂ©ralisĂ© en France en 2004. Les femmes conservent nĂ©anmoins la possibilitĂ© de pratiquer un dĂ©pistage sur prescription dâun professionnel de santĂ© (appelĂ© dĂ©pistage individuel). En comparant les donnĂ©es de lâĂchantillon gĂ©nĂ©raliste des bĂ©nĂ©ficiaires (EGB) avec celles de la base SĂ©nolog de lâObservatoire de la sĂ©nologie, la part du dĂ©pistage individuel dans la population cible pourrait ĂȘtre de 10% en 2009, portant le taux global de participation des femmes au dĂ©pistage Ă 62% (dont 52% pour le dĂ©pistage organisĂ©). Le suivi de pathologie ou repĂ©rage concernerait quant Ă lui 7 Ă 8% des femmes. Lâanalyse par classes dâĂąge Ă partir de lâEGB a montrĂ© que le taux de mammographie global augmentait fortement aprĂšs 50 ans, suite Ă la premiĂšre invitation, mais quâil plafonnait ensuite, pour dĂ©croĂźtre aprĂšs 70 ans (50,7% Ă 74 ans). Les bases de donnĂ©es utilisĂ©es ne permettent pas dâassurer la totale fiabilitĂ© de cette estimation. Pour lâamĂ©liorer, il conviendrait de modifier le codage des mammographies dans la Classification commune des actes mĂ©dicaux, dâinclure tous les radiologues ayant une activitĂ© de sĂ©nologie dans la base SĂ©nolog et de mettre en place un contrĂŽle qualitĂ© sur la dĂ©claration des circonstances de rĂ©alisation des mammographies
Le paiement Ă lâĂ©pisode de soins pour la chirurgie aux Etats Unis : principes, mise en Ćuvre et Ă©valuation
National audienceLes limites de la tarification Ă lâacte ou Ă lâactivitĂ© sont aujourdâhui bien connues. Lâune dâelles est de proposer une approche des soins dite « en silos », en morcelant Ă la fois les sĂ©quences de soins et les diffĂ©rents acteurs contribuant Ă leur production. Pour rĂ©soudre cette difficultĂ©, en 2008, aux Etats unis, la Commission consultative pour les paiements de Medicare a proposĂ© dâexpĂ©rimenter un nouveau modĂšle tarifaire, fondĂ© sur le concept de « lâĂ©pisode de soins » (bundled payment). A partir dâune revue de la littĂ©rature, cet article prĂ©sente les diffĂ©rentes expĂ©rimentations amĂ©ricaines concernant ce nouveau modĂšle de paiement et rend compte des travaux menĂ©s pour Ă©valuer son efficience, en prenant lâexemple de la chirurgie. Il discute la pertinence de ce modĂšle pour la France
Comptes dâĂ©pargne santĂ© : vers un nouveau mode de financement des soins ?
National audienceDans les pays europĂ©ens, le financement des dĂ©penses de santĂ© repose sur des ressources instantanĂ©es. Les enjeux dĂ©mographiques remettent cependant en cause la soutenabilitĂ© de ce modĂšle Ă moyen terme. Le recours Ă des comptes Ă©pargne santĂ© dans certains pays (Ătats-Unis et Singapour notamment) peut constituer une piste de rĂ©flexion intĂ©ressante pour la France, notamment au niveau des restes Ă charge supportĂ©s par les patients. Les comptes Ă©pargne prĂ©sentent en effet lâavantage de permettre un financement intertemporel des soins, dâassurer la portabilitĂ© des droits mĂȘme en cas de changement dâemployeur, et de limiter le renoncement aux soins. Des Ă©tudes et travaux de recherche restent Ă mener avant leur mise en place dans les pays europĂ©ens, en restant vigilant en matiĂšre dâĂ©quitĂ© dâaccĂšs Ă ce type de dispositif