Trattamento dei tumori maligni del naso e dei seni paranasali con estensione al basicranio

Il presente studio sul management dei tumori naso-sinusali si pone come un continuum nella storia della mia formazione specialistica maxillo-facciale. Con questo lavoro ho voluto dar seguito, con una revisione della letteratura e una casistica aggiornata, alla mia tesi di laurea “Tumori maligni del naso e dei seni paranasali con estensione al basicranio”, discussa nel 2012. Sono passati 10 anni da quando, per la prima volta, mi sono confrontata con un argomento tanto complesso e insidioso quanto affascinante e entusiasmante. In quel periodo il trattamento dei tumori del naso e dei seni paranasali era al centro di vivaci senonché agguerriti dibattiti internazionali che sono esitati in una trasformazione radicale di questa chirurgia. Questo lavoro testimonia effettivamente una delle più importanti “rivoluzioni” degli ultimi 30 anni nell’ambito della chirurgia del distretto testa collo. Il complesso naso-etmoidale è una struttura anatomicamente complessa, in contiguità con regioni d’interesse critico come l’orbita, l’apparato olfattorio, le ghiandole neuroendocrine, il basicranio e l’encefalo. È sede di un’ampia varietà di tumori con peculiarità cliniche, eziologiche, patologiche e genetiche che li distinguono dai tumori di altri siti del tratto aerodigestivo superiore: né il fumo, né l'alcol, né il papilloma virus (HPV) sono definitivamente associati ai tumori sinonasali. A causa di una corteo sintomatologico aspecifico e spesso associato alla patologia infiammatoria, i pazienti giungono taridvamente all’attenzione dello specialista quando la malattia è localmente avanzata. Complessivamente i tumori maligni naso-etmoidali rappresentano solo il 3% dei tumori testa collo, e meno dello 0,5% di tutti i tumori maligni. Secondo le linee guida internazionali, la chirurgia seguita dalla radioterapia con o senza chemioterapia concomitante, rappresenta la principale modalità terapeutica per queste tipologie tumorali. La storia naturale di queste neoplasie, di per sé localmente aggressive e fino a 60 anni fa considerate inoperabili, è stata radicalmente cambiata dall’introduzione, da parte di Ketcham nel 1963, della resezione cranio-facciale anteriore divenuta in breve tempo il gold standard per la terapia chirurgica dei tumori maligni interessanti la lamina cribrosa. Negli anni successivi un’innumerevole serie di lavori è stata pubblicata sulle resezioni cranio-facciali anteriori avvalorandone l’efficacia oncologica e aggiungendo nozioni e modifiche tecniche che consentono di asportare tutti i tipi di tumori maligni della base cranica. In alcuni casi, essendo la chirurgia del basicranio una chirurgia di confine, è necessaria la collaborazione con il neurochirurgo mediante approcci trans-cranio facciali, per poter aggredire lesioni più estese con infiltrazione del tavolato posteriore del seno frontale, l’encefalo o il tetto orbitario. Negli ultimi 15 anni, il trattamento dei tumori maligni naso-etmoidali, con eventuale estrinsecazione al basicranio ha conosciuto un’ulteriore evoluzione caratterizzato dall’impiego delle tecniche endoscopiche: grazie al miglioramento della tecnica chirurgica e delle conoscenze anatomiche da una prospettiva endonasale, grazie all’evoluzione tecnologica sia in ambito chirurgico che radiologico, grazie all’ interazione e la formazione integrata dell'otorinolaringoiatra e del neurochirurgo per interventi a quattro mani, grazie all’introduzione di tecniche ricostruttive endoscopiche, lo sviluppo di emostatici e alla neuronavigazione intraoperatoria, è stato possibile estendere le sue indicazioni anche alla patologia maligna rino-sinusale rispetto alla quale può avere una valenza sia curativa che palliativa. I vantaggi della chirurgia endoscopica risiedono nell’ottima visualizzazione del campo operatorio, della massa tumorale e dei suoi limiti, in assenza di incisioni cutanee esterne; nella riduzione del dolore post-operatorio, della morbidità e della degenza post-operatoria; nell’evitare le retrazioni del parenchima cerebrale necessarie negli interventi craniotomici e responsabili , seppur temporaneamente, di un deterioramento neurologico post operatorio. Tra gli svantaggi possiamo annoverare la necessità di strumentazione dedicate e all’avanguardia, un trend di apprendimento relativamente lungo, la necessità di un’equipe chirurgica ( neurochirurgo, chirurgo testa-collo) adeguatamente formata. Vi sono però dei limiti anatomici a tale tecnica e sono rappresentati da: estensione laterale della lesione oltre il tetto dell’orbita, infiltrazione dell’encefalo massiva, infiltrazione massiva delle vie lacrimali o delle ossa nasali, infiltrazione cutanea o della parete anteriore o della porzione laterale del seno frontale, delle pareti ossee del seno mascellare ad eccezione della parete mediale o del palato duro. Altri casi in cui è necessaria una tecnica chirurgica transfacciale, transcraniofacciale o combinata sono quelli in cui sia necessaria l’exenteratio orbitae, in cui sia evidente una invasione del parenchima cerebrale o sia riscontrato il coinvolgimento della dura madre lateralmente al nervo ottico. Si considerano limiti relativi alla chirurgia endoscopica con fini curativi: l’invasione vascolare (ICA, seno cavernoso), del chiasma ottico o della fossa cranica posteriore. In questo studio retrospettivo viene analizzata l’esperienza del reparto di Chirurgia Maxillo-Facciale del Policlinico Umberto I° di Roma nel trattamento delle patologie maligne sino-nasali nel periodo compreso tra il Gennaio 2000 e il Dicembre 2022. Nello studio sono stati inclusi tutti i pazienti affetti da patologia maligna del naso e dei seni paranasali con eventuale estensione al basicranio. Sono stati esclusi tutti i pazienti con patologia benigna, compresi quelli affetti da angiofibroma giovanile e papilloma invertito, e i pazienti affetti da cordoma del clivus e da carcinoma rinofaringeo. Sono stati esclusi inoltre tutti i record con un grado di incompletezza superiore al 50%, i casi di recidiva di malattia e i casi già trattati presso altre sedi, eccezion fatta per gli interventi bioptici. La tecnica endoscopica per il trattamento dei tumori maligni naso-sinusali è stata utilizzata a partire dal 2011, per tale motivo la popolazione generale è stata divisa in due sottogruppi temporali 2000-2010 e 2011-2020. Il follow-up è stato effettuato per un periodo minimo di 24 mesi fino a un massimo di 120 mesi con una media di 58,28 mesi. L’analisi statistica dei dati ricavati è stata condotta con il supporto dell’Istituto di Statistica Medica dell’Università Sapienza di Roma e comprende test chi-quadro di Pearson e t-test; la sopravvivenza è stata calcolata attraverso l'analisi di Kaplan-Meier e i modelli di regressione di Cox. In accordo con i criteri di inclusione ed esclusione è stato raccolto un campione costituito da 143 pazienti di cui 93 maschi (65 %) e 50 femmine (35 %) di età compresa tra i 12 anni e gli 88 anni, con età media di 60,4 anni. Il Gruppo 1 è costituito da 66 pazienti, il Gruppo 2 da 77. Gli istotipi riscontrati sono i seguenti: 12 adenocarcinoma (8,4 %); 46 carcinoma squamocellulare (32,1 %); 10 carcinoma adenoidocistico (7 %); 11 ITAC (7,6 %); 7 carcinoma indifferenziato (4,8 %); 8 SNUC (5,6 %) ; 6 neuroblastoma olfattorio (4,1 %); 4 carcinoma neuroendocrino ( 2,8 %); 4 condrosarcoma (2,8 %); 9 emangiopericitoma (6,2 %); 6 melanoma mucoso (4,1 %); 8 linfoma (5,6 %); 2 sarcoma di Ewing (1,4 %); 1 osteosarcoma (0,7 %); 2 paraganglioma (1,4 %); 1 carcinoma a cellule chiare (0,7 %), 4 plasmacitoma ( 2,8%), 1 carcinosarcoma (0,7 %), 1 sarcoma (0,7 %) .Solo 15 pazienti presentavano uno stadio di malattia iniziale mentre 32 uno stadio intermedio e infine 96 pazienti presentavano uno stadio localmente avanzato o molto avanzato di malattia. In fase di studio iniziale 14 pazienti avevano già metastasi linfonodali o a distanza. Complessivamente i pazienti che hanno effettuato il trattamento chirurgico, sono stati 114 ovvero il 79,7% del nostro campione. Di questi 41 (36%) sono stati sottoposti ad intervento chirurgico con approccio transfacciale tradizionale, 29 (25,4%) con approccio combinato trasncraniofacciale, 35 (30,7 %) sono stati sottoposti ad intervento chirurgico per via esclusivamente endoscopica, mentre 9 pazienti (7,9%) sono stati trattati con approcci endoscopici combinati. La fase ricostruttiva ha previsto in 34 casi l’impiego di un lembo libero microvascolare. In 28 casi la ricostruzione è stata effettuata mediante un lembo di galea-pericranio. In 24 casi in cui la chirurgia ha previsto l’exenteratio orbitae o la resezione del mascellare superiore o della fossa infratemporale, la ricostruzione è avvenuta mediante il lembo peduncolato di muscolo temporale. Nei 27 casi con coinvolgimento della basecranica trattati per via endoscopica, la ricostruzione è stata eseguita utilizzando uno innesto multilayer di fascia lata prelevata dal tratto ileo-tibiale. L’incidenza complessiva delle complicanze post operatoria è stata del 21,1% in quanto 17 pazienti appartenenti al gruppo 1 (29,8% dei pazienti operati nel gruppo 1) e 7 pazienti appartenenti al gruppo 2 (13,2% dei pazienti operati nel gruppo 2) hanno presentato complicanze nel periodo post operatorio. Come si evince dalla tabella le complicanze maggiori si sono verificate in seguito ad interventi combinati trans-craniofacciali. Gli approcci endoscopici al contrario sono gravati da una minore morbidità. Nel Gruppo 1, sono stati riportati 23 casi di recidiva locale o di metastasi. L’intervallo libero da malattia medio è stato di 24,3 mesi. Nel Gruppo 2 sono stati sono stati riportati 13 casi di recidiva locale o di metastasi. L’intervallo libero da malattia medio è stato di 19,3 mesi. La sopravvivenza media del Gruppo 1 è stata stimata essere di 67,7 mesi, mentre quella del Gruppo 2 di 72,1 mesi. In accordo con l’analisi di Mantel-Cox non è stata rilevata nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi. Il nostro studio conferma i dati della letteratura recente, mostrando outcome oncologici e curve di sopravvivenza simili tra i due sottogruppi e con morbidità nettamente inferiori per il gruppo sottoposto a chirurgia endoscopica. La rimozione del tumore non in monoblocco ( piece meal resection) , per anni è stato considerato il principale limite di questa tecnica perché oncologicamente non sicuro: a tal proposito la letteratura più recente è densa di lavori che hanno dimostrato che la tecnica endoscopica e la resezione piece meal non inficia la radicalità chirurgica e gli outcome di sopravvivenza a lungo termine purchè i margini di resezione in vivo siano microscopicamente indenni. Lo storico diverbio tra resezione en-bloc e “piece meal resection” è da considerarsi definitivamente concluso e, ad oggi, gli approcci endoscopici e transcraniofacciali dovrebbero essere considerati complementari piuttosto che concorrenti nell'armamentario per il trattamento dei tumori maligni nasosinusali o della basecranica

Treatment timing and multidisciplinary approach in Apert syndrome

Apert syndrome is a rare congenital disorder characterized by craniosynostosis, midface hypoplasia and symmetric syndactyly of hands and feet. Abnormalities associated with Apert syndrome include premature fusion of coronal sutures system (coronal sutures and less frequently lambdoid suture) resulting in brachiturricephalic dismorphism and impaired skull base growth. After this brief explanation it is clear that these anatomical abnormalities may have a negative impact on the ability to perform essential functions. Due to the complexity of the syndrome a multidisciplinary (respiratory, cerebral, maxillo-mandibular, dental, ophthalmic and orthopaedic) approach is necessary in treating the psychological, aesthetic and functional issues. The aim of this paper is to analyse the different functional issues and surgical methods trying to enhance results through a treatment plan which includes different specialities involved in Apert syndrome treatment. Reduced intellectual capacity is associated to the high number of general anaesthesia the small patients are subject to. Therefore the diagnostic and therapeutic treatment plan in these patients has established integrated and tailored surgical procedures based on the patients’ age in order to reduce the number of general anaesthesia, thus simplifying therapy for both Apert patients and their family members

anosmia in COVID-19. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 through the nasoliary epithelium and a possible spreading way to the central nervous system—a purpose to study

Italy is currently one of the countries most affected by the global emergency of COVID-19, a lethal disease of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2).1 A lot of emergency centers from China,2 United Kingdom, and Italy,3 including our Department of Policlinic Umberto I of Rome, reported a significant number of COVID-19 patients presenting anosmia and ageusia as onset symptoms,4 and it is reported that anosmia appear at an early stage of the disease

???Pull-through??? Resection for Total and Subtotal Glossectomy Involving the Posterior Third of Tongue

The lower lip-splitting incision associated with different types of mandibulotomy, in order to obtain wide access to total or subtotal glossectomy, is described. In those cases, high rates of functional and aesthetic deficit and postoperative morbidity (more in cases of patients in which adjuvant radiotherapy has been performed) are described. We present our experience in the treatment of patients undergoing total or subtotal glossectomy and contemporary reconstruction with flaps, and without lip-splitting incision and mandibulotomy. Materials and Methods: Data about patients affected by malignant tumors requiring total or subtotal (posterior third of the tongue) resection that were treated at our department from January 2004 to December 2014 were retrospectively reviewed. Data evaluated included: T and N stage, resection margins, operation time, and post-operative complications, such as fistula and flap necrosis. Results: 41 patients were identified. In two cases microscopic infiltration of one margin was found (R1); in one case a close margin was identified. In 26 cases reconstruction was performed using free flaps, and in the remaining cases a pectoralis major flap was used. In three cases postoperative complications were observed. Discussion and conclusions: In theory, lip-splitting and mandible discontinuity could allow for increased access and tumor visualization, and could facilitate flap positioning. Nevertheless, in our experience, it is not necessary in the case of total or subtotal glossectomy

Facial Palsy: The Right Time for the Right Choice

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Processing and Quality Guidelines for Organic Food Processing

ForewordThese guidelines on quality and processing of organic foods have been prepared as part of the Core Organic Plus funded project “SusOrganic - Development of quality standards and optimi-sed processing methods for organic produce”. They intend to support actors in the organic food processing sector to simultaneously increase resource efficiency and product quality of their produce by providing deeper insights in raw material, process and product relevant aspects. The main focus of the presented work lies on the preservation of fruits, herbs, vegetables, fish and meat by the means of drying and chilling/freezing. THE AIMS OF THESE GUIDELINES ARE TO PROVIDE THE PROCESSORS WITH: • Drying related aspects • A deeper understanding for naturally occurring heterogeneities in raw materials and their impact on drying characteristics • Information on the impact of pre-treatment and holding time between preparation and drying on the resulting product quality • Information on the impact of drying and the related process settings on product quality • Information on improved drying strategies and process control concepts • Best practice examples for processing • Best practice based on LCA and LCCA • Food drying and related food logistics • Chilling and Freezing related aspects • General aspects of superchilling • Superchilling for organic meat and fish • Effects of freezing and freezing rate on organic fruit

Tobacco, alcohol and family history of cancer as risk factors of oral squamous cell carcinoma: case-control retrospective study

The aim of the study is to observe retrospectively the correlation between Oral Squamous Cell Carcinoma (OSCC) and risk factors; including tobacco, alcohol and Family History of Cancer (FHC). A total of 478 patients were included retrospectively from the database of the Department of Oral Sciences and Maxillofacial Surgery, Sapienza University of Rome. A Test Group (TG) consisted of 239 patients with a confirmed diagnosis of OSCC. A Control Group (CG) consisted of 239 patients without history and/or diagnosis of oral cancer. The logistic regression models were used to calculate the adjusted Odd Ratios (ORs) associated with alcohol, tobacco and FHC; including the General Family History of Cancer (GFHC) and Family History of Head and Neck Cancer (FHHNC) and their 95% Confidence Intervals (CI). The high rate of tobacco consumption was associated with an OR of 1.035 (95% CI 1.001–1.070) and a statistical significance (p = 0.041). Drinker patients showed a significant risk of developing OSCC (p = 0.05) and the OR was 1.035 (95% CI 1.010–1.061). The GFHC was associated with a marginal risk of OSCC with an OR of 1.095 (95% CI 0.953–1.259), without significance (p = 0.199). The FHHNC showed a notable risk increase with an OR of 1.871 (95% CI 0.902–3.882), without significance (p = 0.092). Alcohol and tobacco may be associated with an increase in the risk of OSCC

Endoscopic sinus surgery in sinus-oral pathology.

OBJECTIVE: Oral surgery is compounded by safe and well-known techniques and presents a low rate of complications. When the superior alveolar ridge is approached, surgery may result in oroantral fistula or tooth or implant dislocation in maxillary sinus. Those conditions lead to development of the maxillary sinusitis that, if underestimated, may evolve in orbital cellulitis and cerebritis or cerebral abscess. Our work aimed to compare the surgical techniques suitable for treatment of those complications and define the better surgical strategy. METHODS: Between 2005 and 2010, 55 patients, presenting with displaced or migrated oral implants in the paranasal sinuses, with oroantral communication or with paranasal sinusitis of odontoiatrogenic origin, were visited and referred for treatment in the Maxillofacial Surgery Department of the University of Rome "La Sapienza." Surgical treatment consists of one of the following procedures: functional endoscopic sinus surgery (FESS); intraoral approach to the sinus with Caldwell-Luc technique; and oroantral fistula closure with a local flap, alone or combined with FESS. RESULTS: The study group consisted of 55 patients: 28 female and 27 male patients aged 43 to 78 years (mean, 60 years). All had undergone oral surgery before our first visit: 17 patients had a prosthetic implant surgery (3 lateral-approach sinus augmentation and 15 implant placement). Seventeen patients had tooth extractions, 7 did root canal treatments, and 14 had sinus maxillary augmentation. CONCLUSIONS: Functional endoscopic sinus surgery has slowly taken the place of the Caldwell-Luc technique in treating odontogenic maxillary sinusitis. Advantages of FESS are the less invasivity, the preservation of sinus anatomy and physiology, the reduction of recovery time, and oral rehabilitation without loosening efficacy compared with the previous transoral approach. © 2014 Mutaz B. Habal, MD

Endoscopy-assisted intraoral removal of elongated styloid process: mini-invasive surgical treatment of Eagle syndrome

The aim of this work is to illustrate a transoral mini-invasive approach to safely remove elongated styloid process in Eagle syndrome. A 34-year-old Asian male came to our center referring pharyngeal and cervical pain on the right side on swallowing and opening the mouth. Computed tomography showed elongation of the right styloid process. Surgical removal was performed through endoscopy-assisted intraoral approach using a pituitary curette to perform dissection and piezosurgery for the osteotomy. Surgical intervention was completed in 25 minutes. Postoperative period was uneventful except for transient (12 hours) right facial palsy that resolved spontaneously. Two months after surgery, patient referred resolution of symptoms. This technique is easy to perform and permits to obtain good result with reduction of surgical time and with low risk of complication