Esophageal adenocarcinoma after sleeve gastrectomy. Actual or potential threat? Italian series and literature review

Background:Sleeve gastrectomy (SG) leads to esophageal mucosal damage in an elevated percent-age of cases, configuring a clinical condition of Barrett’s esophagus (BE) in a proportion as high as15–18.8%. BE may rarely evolve into esophageal adenocarcinoma (EAC).Objectives:To raise awareness of BE as a precancerous lesion which may progress toward malig-nancy after this popular bariatric procedure.Setting:Bariatric referral centers, Italy.Methods:All patients referred to our bariatric center who developed an EAC after SG between 2012and 2019 were reviewed and consecutively included in this study. The available scientific literatureregarding this complication is additionally reviewed.Results:The 3 male patients comprised in this case series underwent laparoscopic SG between 2012and 2015 in different bariatric referral centers. Age and body mass index at baseline ranged from 21–54 years and 43.1–75.6 kg/m2, respectively. All patients were lost to follow-up early after surgery (3.761.4 months), and were diagnosed with EAC at a mean of 27.367.6 months after SG. The 4 re-ported cases in the scientific literature developed an EAC at a mean of 32.5623 months fromSG. Overall, a diagnosis of EAC was made approximately 30.3617.1 months postoperatively, whichseems relatively and worryingly early after surgery. Conclusion:Although the rate and probability of progression from BE to EAC is still not well defined,assuming that the rising popularity and execution of SG leads to a growth in the BE incidence, then thepreoperative identification and stratification of cancer risk factors in this subset of patients is stronglyencouraged. Clinical and endoscopic follow-ups are essential to allow for prevention and early diag-nosis and for epidemiologic data collection purposes

Predictors of weight loss in patients with obesity treated with a Very Low-Calorie Ketogenic Diet

IntroductionThe Very Low-Calorie Ketogenic Diet (VLCKD) has emerged as a safe and effective intervention for the management of metabolic disease. Studies examining weight loss predictors are scarce and none has investigated such factors upon VLCKD treatment. Among the molecules involved in energy homeostasis and, more specifically, in metabolic changes induced by ketogenic diets, Fibroblast Growth Factor 21 (FGF21) is a hepatokine with physiology that is still unclear.MethodsWe evaluated the impact of a VLCKD on weight loss and metabolic parameters and assessed weight loss predictors, including FGF21. VLCKD is a severely restricted diet (<800 Kcal/die), characterized by a very low carbohydrate intake (<50 g/day), 1.2–1.5 g protein/kg of ideal body weight and 15–30 g of fat/day. We treated 34 patients with obesity with a VLCKD for 45 days. Anthropometric parameters, body composition, and blood and urine chemistry were measured before and after treatment.ResultsWe found a significant improvement in body weight and composition and most metabolic parameters. Circulating FGF21 decreased significantly after the VLCKD [194.0 (137.6–284.6) to 167.8 (90.9–281.5) p < 0.001] and greater weight loss was predicted by lower baseline FGF21 (Beta = −0.410; p = 0.012), male sex (Beta = 0.472; p = 0.011), and central obesity (Beta = 0.481; p = 0.005).DiscussionVLCKD is a safe and effective treatment for obesity and obesity related metabolic derangements. Men with central obesity and lower circulating FGF21 may benefit more than others in terms of weight loss obtained following this diet. Further studies investigating whether this is specific to this diet or to any caloric restriction are warranted

Intragastric occupying space devices

In 2016, 39% of adults were overweight, and about 13% of the world’s adult population were obese. Obesity represents a growing global public health despite the availability of diet and lifestyle counseling, pharmacologic therapy, and bariatric surgery. Endoscopic bariatric therapies (EBTs) encompass a wide range of devices requiring flexible endoscopy for placement or removal and procedures performed via flexible endoscopy for the treatment of obesity. Current primary EBTs can be classified as space-occupying or non-space-occupying devices (restrictive, bypass, or aspiration therapy). Intragastric balloons (IBG) act as space-occupying devices, reducing stomach capacity and inducing satiety by several mechanisms. To date, ORBERA® Intragastric Balloon System, RESHAPE DUO Intragastric Balloon, and OBALON Balloon System are approved by the US Food and Drug Administration (FDA) based on demonstrated safety and efficacy in randomized controlled trials (RCTs). Two other balloons are currently under FDA investigation: the Spatz Adjustable (Spatz Medical, Great Neck, NY) and the Elipse Balloon (Allurion, Natick, MA). TransPyloric Shuttle consists of two bulbs connected by a flexible silicone tether which facilitates partial gastric obstruction resulting in delayed gastric emptying and early satiety. Space-occupying devices represent a good therapeutic option in the treatment of morbid patients, above all if used as obesity prevention tool. Some of those devices need to demonstrate greater reliability in terms of safety

IL BAMBINO IMMUNODEFICIENTE: QUALI VACCINI?

Negli ultimi 30 anni si è assistito a una maggiore sopravvivenza dei bambini con alterazioni congenite o acquisite del sistema immunitario, a questo hanno in parte contribuito in parte le vaccinazioni. Il giudizio sull’opportunità o meno di praticare una determinata vaccinazione si fonda su 3 considerazioni: i vantaggi della vaccinazione rispetto alla gravità della malattia che intendiamo prevenire, l’efficacia e la sicurezza: gli effetti collaterali del vaccino devono risultare di gran lunga meno temibili della malattia che intendiamo prevenire. Non vi sono dubbi sull’utilità potenziale delle vaccinazioni nel bambino immunodepresso che in alcuni casi può trarne giovamento anche in misura maggiore degli altri bambini; ma la condizione di immunodeficienza può interferire con l’efficacia e la sicurezza dei vaccini, ovviamente in misura e modalità differenti a seconda del deficit immunitario. [1] Le Immunodeficienze primitive (Primary immune defects [PID]) comprendono un insieme eterogeneo di malattie geneticamente determinate e congenite, caratterizzate da anomalie nella differenziazione e/o nella funzione di uno o più componenti del sistema immunitario. Le immunodeficienze secondarie sono solitamente acquisite o possono essere definite come la perdita totale o funzionale dei componenti immunitari della risposta cellulare o umorale, che si verifica a causa di malattie e/o dei loro trattamenti. La condizione di immunodeficienza si manifesta abitualmente con una abnorme suscettibilità alle infezioni, che si associa frequentemente a manifestazioni di tipo allergico, autoimmune o linfoproliferativo. Nel sospetto di PID vanno considerati come “campanelli di allarme” la ricorrenza di infezioni atipiche, la familiarità per PID, alcuni quadri di autoimmunità, un’anamnesi familiare positiva per neoplasie recidivanti e/o atipiche, una storia familiare di decessi per cause infettive o distress respiratorio nei primi mesi di vita oppure la presenza di sintomi e segni suggestivi per una immunodeficienza sindromica. [2] La vaccinazione dei bambini, dei neonati e degli adolescenti immunocompromessi è uno step fondamentale nel monitoraggio di queste complesse patologie, ed è molto importante il suo uso corretto come strumento di prevenzione, che può condizionare in larga misura morbilità e mortalità di questi pazienti. [3] Nelle forme secondarie, il momento migliore per vaccinare è prima che l’immunodeficienza diventi evidente e progressiva. Per i bambini con trattamento immunosoppressivo le vaccinazioni dovrebbero quindi essere effettuate prima o dopo considerando che la risposta immunitaria è adeguata fino a 2 settimane prima del trattamento e per un periodo variabile tra i 3 e i 12 mesi dopo la terapia immunosoppressiva. Se nella possibilità di ridurre o sospendere transitoriamente il trattamento immunosoppressivo, si devono utilizzare questi tempi per vaccinare. Data l’eterogeneità della popolazione con immunodeficienza, le diverse caratteristiche cliniche e l’evoluzione della malattia nel tempo è doveroso seguire scrupolosamente le raccomandazioni specifiche di ciascun vaccino per ogni situazione specifica. In linea generale la vaccinazione con microrganismi vivi attenuati è controindicata nei bambini con immunodeficienza grave per la possibilità di sviluppo di malattia post vaccinale. Invece i vaccini inattivati e l’immunizzazione passiva non suscitano problemi né di tolleranza e tantomeno di sicurezza e pertanto tali vaccini vanno somministrati seguendo il calendario vaccinale dei bambini sani. Si dovrà tenere conto che la maggior parte di questi vaccini (contro DTP, epatite B, epatite A, influenza, pneumo e meningococco, Hib) sono meno immunogeni negli immunocompromessi rispetto alla popolazione generale, per cui a volte sono necessarie più dosi di richiamo. Se possibile, si dovrebbero determinare gli anticorpi sierici a 4-6 settimane dalla vaccinazione, per valutare la risposta immunitaria e programmare nuove immunizzazioni. I bambini speneclomizzati o con alterazioni del sistema del complemento dovrebbero essere vaccinati per il pneumococco e il meningococco, anche se non inclusi nel calendario vaccinale. Il vaccino anti-influenzale è indicato in tutti i bambini con immunodeficienze congenite o acquisite, ed è utile ripeterlo annualmente per prevenire l’influenza e le sue complicanze. Anche se indiretta, risulta molto efficace per la protezione degli immunodepressi la vaccinazione dei conviventi, soprattutto dei fratelli, sempre che non esistano controindicazioni specifiche. È consigliato vaccinare annualmente con vaccini anti-influenzali, e se indicati per l’età con MPR,varicella e rotavirus, tutti i membri della famiglia. Proprio a causa dell’elevato rischio di infezioni gravi e ricorrenti nei pazienti con PID è doveroso utilizzare tutte le misure preventive possibili. I pazienti con immunodeficienza primaria umorale presentando un elevato rischio di infezione di batteri capsulati e di meningoencefaliti, per cui, i vaccini inattivati sarebbero estremamente raccomandati. Infatti, nonostante la scarsa o l’assente risposta umorale, potrebbero indurre risposte cellulari che li renderebbero almeno parzialmente protettivi. [4-5] In pazienti con terapia con immunoglobuline endovena (IGIV) la vaccinazione può essere eseguita quando la concentrazione di immunoglobuline nel siero è bassa, ossia pochi giorni prima della dose successiva di IGIV, riducendo le interferenze e migliorando la risposta immunitaria [6]. Per l’immunodeficienza primaria umorale con deficit totale di anticorpi non sono consigliati i vaccini vivi poiché le IVIG interferiscono seriamente con la risposta immunitaria al vaccino MMR, cosi come con quello della varicella. Per l’agammaglobulinemia la disposizione di legge prevede la somministrazione del vaccino antipolio inattivato Salk per evitare il rischio di poliomielite post vaccinale particolarmente elevato in questi pazienti. Anche i familiari dovranno essere vaccinati solo con il vaccino Salk al fine di evitare la diffusione dei virus attenuati (Sabin) nell'ambiente con il potenziale rischio di trasmissione al paziente. Invece nei pazienti con deficit di IgA o delle sottoclassi delle IgG, non esiste nessuna controindicazione per i vaccini con virus vivi. I pazienti con immunodeficienze cellulari o combinate sono particolarmente suscettibili a infezioni da patogeni intracellulari , principalmente virus, alcuni batteri, funghi e parassiti. I vaccini inattivati invece non sono pericolosi. Anche se non esiste nessuno studio di immunogenicità e di sicurezza in questo tipo di PID. Sono controindicati i vaccini vivi come quelli contro la poliomelite orale, MMR, BCG, la varicella o la febbre gialla. Vi sono però alcuni difetti parziali di CD4 come la sindrome di DiGeorge in cui il vaccino contro la varicella ha benefici superiori al rischio. Non ci sono prove disponibili sulla vaccinazione contro il rotavirus in bambini immunodepressi, ma ci sono casi di gastroenterite associata al vaccino in bambini con gravi immunodeficienze combinate. Per le immunodeficienze con difetto dei fagociti sono indicati tutti i vaccini sia inattivi sia gli attenuati , sono invece controindicati i vaccini con batteri vivi attenuati come quello contro la BCG. I deficit di complemento si associano a infezioni da batteri capsulati, per cui sono particolarmente indicati vaccini contro il meningococco, pneumococco e HiB, associati all’antiinfluenzale annuale. Non vanno sottoposti a vaccinazione con microrganismi vivi attenuati i bambini con immunodeficienza secondaria a leucemie, linfomi, patologie tumorali, trapianto di midollo o terapie immunosoppressive al di fuori dei periodi precedentemente indicati. Sicuramente i vaccini sono la soluzione meno costosa al problema delle infezioni nelle immunodeficienze, pur con i limiti descritti, tuttavia l'aumento delle conoscenze, a livello molecolare, sulla risposta immune e il miglioramento delle attuali tecniche di biologia molecolare potranno portare all'elaborazione di nuovi approcci nello sviluppo dei vaccini in futuro

Lack of correlation between gastroesophageal reflux disease symptoms and esophageal lesions after sleeve gastrectomy

Background: The postoperative development or worsening of gastroesophageal reflux disease (GERD) represents the major drawback of laparoscopic sleeve gastrectomy (SG). A GERD diagnosis is often based only on symptoms and proton pump inhibitors (PPI) intake, while objective tests like esophagogastroduodenoscopy and pH measurements are performed less frequently. Objectives: To evaluate the association between reflux symptoms and GERD-related esophageal lesions. Settings: University hospital, Rome, Italy. Methods: A comprehensive clinical control entailing GERD symptoms, PPI intake, and esophagogastroduodenoscopy was proposed to all patients who underwent SG between June 2007 and February 2011, irrespective of the presence of GERD symptoms. One hundred forty-four of 219 patients agreed to take part in the study (follow-up rate: 65.8%). Results: After a mean follow-up of 66 months, GERD symptoms and PPI intake were recorded in 70.2% and 63.9% of patients, respectively. Mean visual analogue scale score was 2.9 ± 3.3. The overall frequency of erosive esophagitis was 59.8%, while nondysplastic Barrett's esophagus was detected in 13.1%. The frequency of esophageal biliary reflux was 68%. GERD symptoms and visual analogue scale score were not significantly associated with the development of erosive esophagitis and Barrett's esophagus and the severity of the esophageal lesions. Moreover, the frequency of erosive esophagitis and Barrett's esophagus in patients consuming PPI were similar to that of patients without PPI. Conclusion: Symptoms investigation alone is not a reliable tool to diagnose GERD after SG. The use of objective diagnostic tests, such as esophagogastroduodenoscopy, should be carefully considered in the postoperative follow-up schedule of SG patients

Indagine epidemiologica nella città di Roma sulle malattie respiratorie ed allergiche in bambini di età prescolare

In Italia non sono mai stati condotti studi epidemiologici sulle malattie allergiche e respiratorie nei bambini di 3-5 anni. Lo scopo del nostro studio è quindi di valutare la prevalenza delle malattie respiratorie ed allergiche nei bambini in questa fase di età

SEVERE ASTHMA IS REALLY UNCOMMON

We describe the case of a 10-year-old girl with a history of severe persistent asthma and exercise-induced-asthma, controlled using an appropriate treatment with inhaled corticosteroid-long-acting beta-2 adrenergic agonists (ICS+LABA) and leukotriene receptor antagonists. She was healthy until the age of 8 years, when she presented two episodes of radiologically diagnosed pneumonia. After that, she began to present persistent cough, also nocturnal, stridor, dyspnea and respiratory distress and she was sent by pediatrician to our hospital. She performed a global spirometry which shows an obstructive and restrictive phenotype (FEV1: 75,3% and MEF50: 57,6%), without a significantly dilatation after inhaled salbutamol (400 mcg). She underwent to a systemic therapy with oral corticosteroid, with not benefit. She had no fever neither upper respiratory tract infections. We excluded gastro-oesophageal reflux disease, cystic fibrosis, Mycoplasma and Chlamydia pneumonia. Cardiological examination was negative. During hospitalization, she spontaneously expectorated a thick fibrinous mucoid formation. A chest X ray and a computed tomography (CT) scan showed atelectasis of both lung, widespread hyperlucency, and occlusion of the right main bronchus, compatible with a diagnosis of plastic bronchitis. Plastic bronchitis is a rare disease characterized by the formation of large gelatinous or rigid branching airway casts. The prevalence and etiology of plastic bronchitis are still unknown and the symptoms may also overlap with those of other diseases such as severe asthma, in the severe mucus plugging sometimes seen in allergic bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA) or in middle lobe syndrome. In the pathogenesis of the disease the inflammation is usually present and initiates cast formation. Treatment includes bronchodilators, inhaled and oral corticosteroids, mucolytics, airway clearance therapy and antibiotics. Other therapies can include inhaled heparin, urokinase, tissue plasminogen activator (TPA), dornase alfa and oral macrolide antibiotics as mucoregulatory therapy2. Conclusions: The presence of asthmatic symptoms without clinical improvement after appropriate therapy is not always suggestive of severe asthma. Therefore, for the appropriate diagnosis, we have to exclude the other lung diseases and, among the differential diagnoses, is possible to consider also plastic bronchitis

Rhinocerebral zygomycosis with pansinusitis in a 14-year-old girl with type 1 diabetes: a case report and review of the literature

Background: Zygomycosis is a rare life-threatening fungal infection affecting mostly patients with predisposing conditions such as diabetes mellitus, immunodeficiency, haemochromatosis or major trauma. Methods. We describe a case of rhinocerebral zygomycosis in a girl with type 1 diabetes and review previous published cases and treatment options. Results: A 14-year-old girl with type 1 diabetes mellitus occurred with dental pain, facial swelling, ecchymosis and left eye decreased visual acuity, unresponsive to antibiotic therapy. The coltures of the sinusal mucosa were positive for fungal species belonging to the Zygomycetes. She performed antifungal therapy with posaconazole (POS) with a very slow improvement and a poor glycemic control, leading to blindness of the left eye. Conclusion: Our report adds further awareness on rhinocerebral zygomycosis and emphasizes on urgent diagnosis and timely management of this potentially fatal fungal infection through an adequate treatment. © 2013 di Coste et al.; licensee BioMed Central Ltd

Improving weight loss by combination of two temporary antiobesity treatments

Background: It is generally accepted that the efficacy with an intragastric balloon decreases after the first 4 months of treatment. Aim of this study is to evaluate if the association of a very low-calorie ketogenic diet (VLCKD) can improve the results in terms of weight loss parameters and co-morbidities, as compared to usually prescribed low-calorie diet (LCD). Methods: For the present study (January 2016–June 2017), 80 patients (20 M/60 F, mean age 37.8 ± 6.1 years; excess weight 56 ± 10 kg; mean BMI 37.2 ± 3.8 kg/m2) underwent Orbera positioning. After 4 months, they were randomized into two groups according to the type of treatment: group A (Bioenterics intragastric balloon – Orbera + VLCKD) (n = 40), and group B (Orbera + LCD) (n = 40). Results: All patients completed the study with good adherence to diet therapy treatment allocation. After the 6-month treatment period, at time of Orbera removal, mean weight loss was 19 kg and 12 kg in groups A and B respectively (p < 0.05). Mean BMI was 28.9 ± 2.8 and 31.6 ± 3.1 kg/m2 (p < 0.05), and %EWL was 33.1 ± 3.3 and 21.1 ± 2.9 (p < 0.05) in groups A and B respectively. During the last 2 months in group A, the mean weight loss was 8 kg, while in Group B, the main weight loss was 3 kg (p < 0.001). The VLCKD treatment induced a more significant reduction of major comorbidities related to metabolic syndrome. Conclusions: This study clearly indicates the efficacy of the prescription of very low-calorie ketogenic diet improving the efficacy of intragastric balloon positioning