Self-medication of migraine and tension-type headache: summary of the evidence-based recommendations of the Deutsche Migräne und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), the Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), the Österreichische Kopfschmerzgesellschaft (ÖKSG) and the Schweizerische Kopfwehgesellschaft (SKG)

The current evidence-based guideline on self-medication in migraine and tension-type headache of the German, Austrian and Swiss headache societies and the German Society of Neurology is addressed to physicians engaged in primary care as well as pharmacists and patients. The guideline is especially concerned with the description of the methodology used, the selection process of the literature used and which evidence the recommendations are based upon. The following recommendations about self-medication in migraine attacks can be made: The efficacy of the fixed-dose combination of acetaminophen, acetylsalicylic acid and caffeine and the monotherapies with ibuprofen or naratriptan or acetaminophen or phenazone are scientifically proven and recommended as first-line therapy. None of the substances used in self-medication in migraine prophylaxis can be seen as effective. Concerning the self-medication in tension-type headache, the following therapies can be recommended as first-line therapy: the fixed-dose combination of acetaminophen, acetylsalicylic acid and caffeine as well as the fixed combination of acetaminophen and caffeine as well as the monotherapies with ibuprofen or acetylsalicylic acid or diclofenac. The four scientific societies hope that this guideline will help to improve the treatment of headaches which largely is initiated by the patients themselves without any consultation with their physicians

Der Einfluß des Apothekers auf die Therapie chronischer Wunden

Die Versorgung chronischer Wunden ist ein multifaktorielles Geschehen, die betroffenen Patienten sind alt und multimorbid. 75% der Wunden sind vaskulär bedingt, häufig vorhandene Begleiterkrankungen wie Diabetes, Hypertonie und andere Stoffwechselerkrankungen, sowie Nicotinabusus und Adipositas erschweren die Wundheilung. Mit den traditionellen Vorgehensweisen und Maßnahmen zur Behandlung akuter Erkrankungen allein kann auf Grund der Vielzahl negativer Einflussmöglichkeiten kein optimales Ergebnis erzielt werden. Mit dieser Arbeit sollte die aufgestellte Hypothese, dass der Einfluss des Apothekers auf die Therapie chronischer Wunden den Erfolg und die Kosten der Behandlung nachhaltig verbessern kann, bewiesen werden. Neben der Grund – und den Begleiterkrankungen sind weitere Parameter für den Heilungsverlauf von großer Bedeutung. Die resultierenden (Co) Medikationen, die Auswahl der richtigen Wundauflagen in Abhängigkeit vom Zustand der Wunde und die Compliance der Patienten haben einen großen Einfluss auf den Therapieerfolg. Durch eine engmaschige, lückenlose (Foto) Dokumentation hat der Apotheker als „Case Manager“ stets neueste Informationen über den Zustand der Wunde bzw. den Verlauf der Wundheilung und kann gegebenenfalls zeitnah intervenieren. UAWs bei einem Wechsel der Begleitmedikation, allergischen Reaktionen oder Infektionen können so im Sinne von „pharmaceutical care“ effektiv entgegengetreten werden. Der Apotheker bewertet dabei Informationen aus unterschiedlichen Bereichen: Physiologie bzw. Pathophysiologie der Wunde, Pharmakologie bzw. Medikation und der Wundauflagen selbst, wie auch der Begleitmedikation. Compliance, Ernährungszustand, Lagerung und richtige Anwendung der ausgewählten Produkte spielen ebenfalls eine wichtige Rolle. Die aus der Beurteilung der Gesamtsituation einzuleitenden Maßnahmen erfolgen dann streng nach definierten Standards oder Leitlinien. Der Beweis der Hypothese wurde im Rahmen einer Studie erbracht. Dabei wurde nach einem vorher festgelegten Studiendesign gearbeitet: Im Anschluss an eine abgeschlossene Diagnostik (Differentialdiagnostik, Gefäßstatus) und allen notwendigen Maßnahmen zur Kausaltherapie (Revaskularisierung etc.) wurden die Patienten aus der Klinik strukturiert übergeleitet. Direkt an der Schnittstelle stationär -> ambulant wurden die Betroffenen in das Programm aufgenommen, alle Beteiligten im ambulanten Sektor über das Modell informiert und deren Einverständnis zur Folgebehandlung eingeholt. Alle relevanten Daten wurden – unter Berücksichtigung des Datenschutzes - aus den Arztbriefen / Wundüberleitungsbögen entnommen, zentral erfasst und gespeichert. Die Therapieempfehlung durch die Klinik erfolgte nach einem definierten Standard, dem Prinzip der phasenadaptierten feuchten Wundversorgung folgend. In der weiteren ambulanten Versorgung war der Apotheker für Auswahl und ordnungsgemäßen Einsatz der Produkte verantwortlich. Dabei folgte er ebenfalls konsequent dem Klinikstandard. Die Folgedokumentation erfolgte per Foto (unter Einsatz einer speziellen Software) und per Wundbogen, die Daten wurden halbjährlich ausgewertet und evaluiert. Die Einhaltung des dualen Therapieansatzes war zu jeder Zeit und ohne Versorgungsbruch sichergestellt, eine kontrollierte Auswertung der Daten lässt eine Beurteilung des Behandlungserfolgs zu. Folgende Qualitätskriterien wurden zur Bewertung des Therapieerfolges ausgewählt: Das Erreichen eines Wundschluß ist der primäre Endpunkt. Sollte dieses nicht erreicht werden können, sind stabile Wundverhältnisse bzw. das Vermeiden von Amputationen die alternativen sekundären Endpunkte. Unter dem Einsatz feuchter, phasenadaptierter Wundauflagen betrug die Erfolgsquote der Patienten, die adhärent waren und einen Wundschluß erreichten 95%. Der Einsatz der einzelnen Wundauflagen ist nicht diagnosespezifisch. Eine Fokussierung auf 4-5 Produktgruppen ist möglich, eine Straffung des Sortiments würde zu mehr Transparenz und vereinfachter Auswahl der Auflagen beitragen. Die Bildung von Preiskorridoren innerhalb einer Produktgruppe bzw. eine „Festbetragsregelung“ nach dem Vorbild generischer Gruppen bei Arzneimitteln schafft nur geringe Einsparungen pro Patient pro Jahr und behindert das Ausnutzen spezieller Eigenschaften der einzelnen Wundauflagen passend zur Wunde. 1% der Patienten erreichten stabile Wundverhältnisse und bei 4 % war eine Amputation unumgänglich. Die Anzahl Tage bis zum Wundschluß stellt das 2. Qualitätskriterium dar. Das von uns erreichte arithmetische Mittel von 90 Tagen bis zum Wundschluß, liegt innerhalb der Grenze der Definition einer chronischen Wunde, so dass auch dieses Qualitätskriterium als erfüllt angesehen werden kann. Dabei ist zu beachten, dass die Wundausgangsgröße nicht den Ausschlag für die Abheilungsdauer gibt, sondern die Ausgangsdiagnose und die Begleiterkrankungen. Das 3. Qualitätskriterium ist die Vermeidung eines Rezidivs, das mit < 6% ebenfalls erfüllt wurde. Vergleicht man die strukturierte Arbeitsweise im Wundkompetenznetz mit der Vorgehensweise der Regelversorgung wurden Einsparungen bei den Materialkosten von mehr als 70 % erzielt. Die Gesamtmaterialkosten bis zum Wundschluß betragen 323,70 Euro netto. Hochgerechnet auf das Einzugsgebiet Mittlerer Oberrhein würden sich allein für die AOK Versicherten dort eine Einsparung von ca. 1.3 Mio Euro p.a. ergeben. Die in Kapitel 6 dargestellten Ergebnisse - insbesondere bezogen auf die Wundschluß-raten, die Abheilungsgeschwindigkeit, die Rezidivrate, die Amputationsquote und die Kosten, zeigen, dass der Apotheker eine zentrale Rolle in diesem komplexen System spielen kann. Als aktiver „Case Manager“ vor Ort im Sinne von erweitertem „pharmaceutical care“ trägt er zu positiven Einflüssen auf den medizinischen, pflegerischen und wirtschaftlichen Bereich der Therapie bei. Weitere Erkenntnisse aus der Studie: Klassische klinische Studien (RCTs) eignen sich nur bedingt zur Beweisführung: Bei Patienten mit chronischen Wunden können die eingesetzten Produkte nicht verblindet (Schaum vs. Gel) werden, um die Behandlung zu randomisieren (auch BIAS durch zahlreiche Co Morbiditäten). Die Einstufung einer Wunde nach dem SETI Prinzip, ergibt rechnerisch allein 96 unterschiedliche Ausgangssituationen, wobei die Grenzen zwischen den Stadien auch noch fließend sind und so eine unrealistisch große Menge Patienten zur Studie erforderlich wäre. Nach Expertenmeinung ist der Einsatz feuchter Wundauflagen die „best practice“ Methode, so dass es fraglich wäre ein Votum der Ethikkommission für eine nicht feuchte Wundbehandlung als Vergleichskohorte zu erhalten, falls eine prospektive Untersuchung organisiert werden sollte . Ein Literaturvergleich ist nur bedingt möglich, da es auf Grund der komplexen Datenstrukturen bis zum heutigen Tag keine Untersuchung gibt, die Wundschlussraten, Wundausgangsgrößen, Diagnosen und Materialkosten erfasst und miteinander vergleicht. Im Wundkompetenznetz MOR wurde zudem nicht nur der durchgängige Einsatz moderner Wundauflagen realisiert, sondern ein festgelegter Behandlungspfad implementiert, der sowohl Diagnose, strukturierte Überleitung und Folgedokumentation umfasst. Dabei ist der Einsatz bestimmter Wundauflagen nur ein Teilbaustein des gesamten Prozesses. Allein die Untersuchung der Alltagswirklichkeit = effectiveness ist bei der Beurteilung der Verbesserung der Therapie chronischer Erkrankungen die geeignete Methodik. Die klinische Wirksamkeit = efficacy lässt sich durch die vielfältigen Einflüsse auf den Krankheitsverlauf nicht als suffiziente Messgröße einsetzen. Die strukturierte Therapie chronischer Wunden zeigte, dass eine gezielte Steuerung der Patienten durch „Case Management“ zu einer optimierten Koordinierung der Behandlungsabläufe führt und damit eine signifikante Verbesserung des Therapie- erfolges und der Kostensituation ermöglicht. Im Wundkompetenznetz MOR wurden dabei keinerlei neuartige Arzneimittel, Wundauflagen oder ähnliches eingesetzt. Allein die konsequente Einhaltung und Überwachung der „best practice“ Vorgehensweisen, vor allem an den intersektoralen Schnittstellen führte zu den guten Behandlungserfolgen. Die strikte Umsetzung der von uns geforderten Qualitätskriterien + Gefäßstatus, Differentialdiagnostik + strukturierte Überleitung, feuchte Wundversorgung ohne Phasenbruch + (Foto) Dokumentation sorgen für einen hohen „outcome“. Die Entwicklung und Einführung einer nationalen Leitlinie ist dringend erforderlich. Lagen die Kosten bei allen Diagnosen der Regelversorgung immer höher, ließen sich beim DFS keine signifikanten Unterschiede entdecken, was möglicherweise auf die Einführung der S3 Leitlinie Diabetischer Fuß zurückzuführen ist. Zur Verbesserung der augenblicklichen Datenlage bedarf es einer multizentrischen Studie. Die Signifikanz der Ergebnisse der monozentrischen Untersuchung in der Region Mittlerer Oberrhein ist so eindeutig, dass es weniger Sinn macht in der untersuchten Region weitere Patienten einzuschließen, als vielmehr die gleichen Erhebungen an anderen Orten durchzuführen. Die Komplexität der Versorgung chronischer Wunden erfordert für die Zukunft eine Berücksichtigung weiterer Komponenten, die einen Einfluss auf den Therapieerfolg haben, wie Schmerztherapie als wichtiges Lebensqualitäts- und Compliance Merkmal (v.a. bei Verbandwechsel), Diabetes Versorgung mit oralen Antidiabetika und Insulinen oder die optimale Einstellung des Blutdrucks. Grundsätzlich ist es von Vorteil das ganze Medikationsprofil der Patienten mit in das „Case Management“ im Sinne von „pharmaceutical care“ aufzunehmen, um UAWs oder Wechselwirkungen anderer Art (z.B. Wundheilungsverzögerung unter Cortisonen) besser zu beherrschen

Entwicklung eines Leitfadens zur Durchführung nicht-interventioneller Studien in Apotheken

In der Selbstmedikation ist für viele Patienten die Apotheke der erste Anlaufpunkt. Durch Information und Beratung leisten Apotheken einen wichtigen Beitrag zur Entscheidungsfindung und Sicherheit der Selbstbehandlung. Der Interaktionsprozess zwischen Patient und Apotheker profitiert dabei von der leichten Zugänglichkeit zu den Beratungsangeboten. Trotz Eignung der öffentlichen Apotheke als Ausgangspunkt pharmakoepidemiologischer Studien werden apothekenbasierte Untersuchungen in Deutschland bisher kaum durchgeführt. Eine Möglichkeit in Apotheken systematisch Daten zum Arzneimittelgebrauch und zur -sicherheit unter Routinebedingungen zu gewinnen, bietet die Methode der nicht-interventionellen Studie (NIS) im Sinne einer Anwendungsbeobachtung (AWB). Bisherige Empfehlungen fokussieren jedoch in erster Linie auf die Durchführung in Zusammenarbeit mit Ärzten. Das Ziel der Arbeit war es, ausgehend von der Analyse regulatorischer Anforderungen auf europäischer und nationaler Ebene, der Evaluierung apothekenbasierter, arzneimittelorientierter AWB/NIS in Deutschland und der Auswertung internationaler Beobachtungsstudien in Apotheken erstmalig einen Leitfaden für die Planung und Durchführung von AWB/NIS zu formulieren, der Kriterien für das Studienfeld der öffentlichen Apotheke festschreibt. Im ersten Schritt wurden die regulatorischen Rahmenbedingungen einschließlich bisher publizierter Empfehlungen zu AWB/NIS ausgewertet. Auf Basis einer systematischen Literaturrecherche wurden zum einen in Deutschland durchgeführte AWB/NIS sowie internationale Beobachtungsstudien in Apotheken anhand definierter Ein- und Ausschlusskriterien ausfindig gemacht und per standardisiertem Erhebungsbogen analysiert. Auf Basis dieser Schritte wurden Anforderungen an apothekenbasierte AWB/NIS in einem Kriterienkatalog zusammengefasst. Unterschiedliche Aspekte des Kataloges wurden in zwei Pilotprojekten hinsichtlich ihrer Umsetzbarkeit überprüft (Längsschnittstudie zur Anwendung eines Komplexmittels bei Erkältungsbeschwerden, Querschnittsstudie zur Anwendung eines Antacidums bei magensäurebedingten Beschwerden). Auf Basis der Resultate wurden die formulierten Kriterien diskutiert und in einem Leitfaden für Apotheken zusammengefasst. Die rechtliche Basis für NIS bilden europäische Richtlinien sowie das deutsche Arzneimittelgesetz. Diese Grundlagen definieren für NIS in Apotheken Folgendes: Durch Vorgaben der Studie darf kein Einfluss auf die Beratung des Apothekers und die Information des Patienten zur Anwendung des Arzneimittels erfolgen; die Entscheidung einen Patienten in die Studie einzubeziehen liegt allein beim Apotheker. Apothekenbasierte AWB/NIS in Deutschland werden in erster Linie zur Selbstmedikation von Erkältungen, Kopfschmerzen oder Hautproblemen durchgeführt. Von arztgestützten AWB/NIS unterscheiden sie sich vor allem in folgenden Aspekten: Untersuchung verschreibungspflichtiger Arzneimittel, Indikationsgebiet, Therapie-/Beobachtungsdauer. Bisherige deutsche Publikationen wiesen oftmals folgende Defizite auf: Unzureichende Beschreibung der einbezogenen Patienten/Apotheken, Nichtteilnehmer und Nonresponder, ungenügende Umsetzung qualitätssichernder Maßnahmen, Über- oder Fehlinterpretation der Ergebnisse und mangelnde Diskussion methodischer Schwächen. Aus den Publikationen zu internationalen Beobachtungsstudien in Apotheken ließen sich folgende Schwerpunkte extrahieren, die in vielen Aspekten mit den Problemfeldern deutscher AWB/NIS übereinstimmen: Auswahl bzw. Rekrutierung von Patienten/Apotheken, Antwortraten, Nichtteilnehmer und Nonresponder, Pilotierung, Bias, Schulung/Qualifizierung der Apotheken, Finanzierung, Honorierung, Datenerhebung und Ethik. Aus den internationalen Studien lassen sich daher Lösungsansätze ableiten, die für die Durchführung von AWB/NIS in Deutschland genutzt werden können. Die Prüfung zahlreicher abgeleiteter methodischer Kriterien in den Pilotprojekten zeigte eine gute Umsetzbarkeit. Zudem konnten für das Umfeld der öffentlichen Apotheke in Deutschland neue Aspekte untersucht werden, z. B. bei der Rekrutierung von Patienten oder der Dokumentation von Nichtteilnehmern. Aufbauend auf den Ergebnissen wurde ein Leitfaden zur Planung und Durchführung von NIS im spezifischen Umfeld der öffentlichen Apotheke entwickelt. AWB/NIS können einen wertvollen Beitrag zur praxisorientierten Forschung in Apotheken leisten und zur Erweiterung von Daten aus der Versorgungsrealität beitragen, sofern sie sorgfältig geplant und durchgeführt werden. Die in der Auswertung apothekenbasierter NIS in Deutschland aufgefundenen methodischen Schwächen verdeutlichen die Notwendigkeit Anforderungen festzuschreiben. Zur Förderung der qualitativen Umsetzung dieser Studien konnten im Rahmen der vorliegenden Arbeit erstmals methodische Anforderungen in einem Leitfaden für die öffentliche Apotheke formuliert werden

Rx-to-OTC switch and the provision of data exclusivity in Europe - specification and elaboration of eligibility criteria based on a status quo analysis

Insbesondere seit den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts finden Entlassungen von Arzneimitteln und/oder der zugehörigen Indikation aus der Verschreibungspflicht (Rx) in den Bereich Selbstmedikation OTC), so genannte "Rx-to-OTC Switches", nicht nur in den USA, sondern zunehmend auch in Europa Verbreitung. Patienten profitieren dabei von einem direkteren und schnelleren Zugang zu einem breiteren Arzneimittelspektrum, dem andererseits die Risiken einer fehlenden ärztlichen Kontrollinstanz gegenüberstehen. Nichtsdestotrotz hat sich heute, ausgehend von der anfänglichen Entlassung von Medikamenten zur Behandlung akuter, leichter und selbstlimitierender Krankheitsbilder, eine Tendenz hin zur Entlassung zunehmend komplexerer Arzneimitteltherapien zur Behandlung und Prävention (semi-)chronischer Erkrankungen etabliert. Der Wert dieser Entwicklung für das Gesundheitswesen ergibt sich dabei nicht nur aus dem wachsenden Bewusstsein der Bevölkerung für Krankheitsrisiken und -folgen sowie entsprechende eigenverantwortlicher Therapiemaßnahmen, sondern auch aus einer damit verbundenen langfristigen Entlastung der Gesundheitssysteme. Wachsende Anforderungen an Arzneimittelinformation sowie eigenständiges Therapiemanagement und vor allem Therapiesicherheit als notwendige Begleitelemente gehen damit zwangsläufig einher. Innovative Entwicklungen im Bereich Selbstmedikation durch den Rx-to-OTC Switch geeigneter Therapieoptionen zeichnen sich demnach zwar durchaus ab, sind jedoch grundsätzlich von Komplexität und hoher Ressourcenbindung geprägt, was eine angemessene Unterstützung durch das gesetzliche und regulatorische Umfeld erforderlich macht. Der europäische Gesetzgeber hat daher mit Einführung von Artikel 74a, Richtlinie 2004/27/EC, die Möglichkeit der Vergabe einer einjährigen Exklusivitätsperiode etabliert, sofern der Switch auf Basis "signifkanter" präklinischer oder klinischer Daten beschieden wurde. Das Instrument "Datenexklusivität" gehört zu den geistigen Eigentumsrechten und untersagt in diesem Fall den Arzneimittel-Zulassungsbehörden, sich im Rahmen der Prüfung generischer Zulassungsanträge auf originäre Switchdaten zu beziehen, was die Bearbeitung und gegebenenfalls Zulassung letzterer faktisch erst nach Ablauf eines Jahres möglich macht. Zielstellung: Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die folgenden Hypothesen bezüglich der Möglichkeit der Vergabe von Datenexklusivität für Rx-to-OTC Switches in Europa zu überprüfen bzw. zu substantiieren: Hypothese 1: Anhand der angegebenen Kriterien und Datenkategorien ist es unter den aktuellen gesetzlichen Rahmenbedingungen in Europa praktisch nicht möglich, Datenexklusivität für Rx-to-OTC Switches zu erhalten. Hypothese 2: Vorhandene Kriterien und Datenkategorien müssen präzisiert und neue definiert werden, um die Vergabe und den Erhalt von Datenexklusivität bei Rx-to-OTC Switchen möglich zu machen. Methodik: Eine umfangreiche Literaturrecherche zu den Themen "Rx-to-OTC Switch" und "Datenexklusivität" bildete die Grundlage der Status-quo-Analyse und der Hypothesengenerierung. Der Hypothesenüberprüfung diente eine retrospektive Analyse des Rx-to-OTC Switches von Clotrimazol zur Behandlung von Vaginalmykosen (am Beispiel des Originatorpräparates Canesten® GYN von Bayer) unter den gegenwärtigen Prämissen zur Vergabe von Datenexklusivität. Darüber hinaus wurden ausgewählte nationale und internationale Experten mithilfe eines qualitativen Fragebogens zur Einschätzung der aktuellen gesetzlichen Rahmenbedingungen und zu Vorschlägen bezüglich deren Präzisierung bzw. Novellierung unter den Aspekten OTC-Relevanz, Qualität und Machbarkeit interviewt. Auf Basis einer weiteren Literaturrecherche wurde der Einsatz sogenannter "Propensity Scores" bei der statistischen Auswertung von Beobachtungsstudien zur Erhöhung der Datenvalidität als mögliches Qualitätskriterium für eine Exklusivitätsvergabe diskutiert. Eignung und Praktikabilität dieses Ansatzes wurden nachfolgend anhand eines existenten Datensatzes überprüft. Ergebnisse: Beide Hypothesen konnten durch die Forschungsergebnisse bestätigt werden. Die retrospektive Analyse des Clotrimazol-Switches zeigt, dass sich für einen im Lebenszyklus weit fortgeschrittenen Switch-Kandidaten in Anbetracht umfangreicher präklinischer und klinischer Daten vor und für die Rx-Zulassung kaum eine Möglichkeit für die Generierung neuer potentiell "signifikanter" Daten bietet. Vor allem die Sinnhaftigkeit präklinischer Daten wurde in diesem Zusammenhang von einem Groß-teil der Experten hinterfragt. Die "Signifikanz" neuer Daten wurde vielmehr im Sinne einer Relevanzfür die mit der Statusänderung angestrebte Selbstmedikation gesehen. Vor diesem Hintergrund sind die aktuell in den Gesetzestexten verwendeten Terminologien und Datenkategorien nicht nur unspezifisch, sondern auch praktisch kaum anwendbar, sofern in rein konservativem Sinne interpretiert. In der zugehörigen Switchguideline aufgeführte Kriterien sind ebenso wenig ausreichend konkret. Für eine erfolgreiche Vergabe von Datenexklusivität im Rahmen zukünftiger Rx-to-OTC Switches ist folglich eine Präzisierung vorhandener bzw. die Definition neuer Kriterien und Datenkategorien unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Selbstmedikation nötig. Dies wurde von den Befragten auch mit Blick auf die steigenden Anforderungen im Rahmen der Entlassung zunehmend komplexerer Therapieoptionen im Grundsatz mehrheitlich befürwortet. Von besonderer Bedeutung ist dabei in erster Linie eine Erweiterung der Definition klinischer Daten über die klassischen Phase I-III bzw. IV Daten hinaus. In Anbetracht der fehlenden ärztlichen Überwachung im angestrebten Status der Selbstmedikation sollte diese explizit auch Daten zu Selbstdiagnose, Patientenverhalten und Arzneimittelutilisation aus nicht-interventionellen Beobachtungsstudien(NIS) einbeziehen, um Wirksamkeit und Sicherheit auch unter OTC-Bedingungen antizipieren zu können. Unter Einhaltung wissenschaftlich anerkannter Qualitätsstandards liefern letztere wichtige Erkenntnisse bezüglich Therapiepraxis, -erfolg und -sicherheit unter Alltagsbedingungen. Durch den nicht-experimentellen Studiencharakter kann es jedoch unter Umständen zu Verzerrungen der Studienergebnisse kommen. Mithilfe bestimmter statistischer Verfahren wie der sogenannten Propensity-Score-Analyse können diese minimiert und damit die Validität der Ergebnisse erhöht werden. Als wesentliches Qualitätskriterium für NIS Daten sollte diesem Ansatz daher bei deren Bewertung für die Vergabe von Datenexklusivität Rechnung getragen werden. Im Bereich "Präklinik" lassen sich dagegen nur wenige Szenarien wie z.B. die Ermittlung von Interaktionspotentialen als potentiell OTC- und damit exklusivitätsrelevant definieren. Die Reanalyse bereits existenter präklinischer und klinischer Studienergebnisse unter OTC-Aspekten wird als exklusivitätsunterstützend, jedoch nicht ausreichend erachtet. Durch die Aufnahme einer zusätzlichen "nicht-klinischen" Datenkategorie in den relevanten Gesetzestext sollten darüber hinaus auch Erkenntnissen aus epidemiologischen oder Marktforschungsuntersuchungen sowie Umfrage-Ergebnissen entsprechende Berücksichtigung finden. Nicht selten liefern diese für eine Switchentscheidung essentielle Informationen zu Compliance, Patientenzufriedenheit, Lebensqualität etc. Konzepte zur Risikominimierung im Falle der Entlassung komplexerer Therapieoptionen inklusive umfangreicher Informations- und Edukationsprogramme für Patienten wie Fachpersonal, Abgabemodelle oder auch Therapiemanagement/-monitoring Instrumente für Patienten würden ebenfalls hierunter fallen, sofern nicht in die klinische Datengenerierung z.B. im Rahmen einer NIS eingebunden. Schlussfolgerung: Um ihre Funktion hinsichtlich der Initiative innovativer, komplexer Rx-to-OTC Switches zukünftig faktisch erfüllen zu können, müssen die gegenwärtigen gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Vergabe von Datenexklusivität spezifiziert bzw. modifiziert werden. In der vorliegenden Arbeit wurden Vorschläge für Kriterien und Datenkategorien für die Qualifikation von Daten für die Vergabe von Datenexklusivität bei Rx-to-OTC Switches erarbeitet. Unter dem Aspekt der damit verbundenen Anforderungen und Anstrengungen auf Seiten des pharmazeutischen Unternehmers, vor allem aber mit Blick auf die für eine erfolgreiche Einführung und Etablierung eines Switches nötige Transparenz und Konsistenz hinsichtlich essentieller Begleitmaßnahmen wie z.B. Information und Edukation, wird zudem eine Verlängerung der derzeitigen einjährigen Exklusivitätsperiode empfohlen. In jedem Fall ist es vor dem Hintergrund der in dieser Arbeit diskutierten Thematik wünschenswert, im Rahmen von oftmals unterschiedlichen Interessen oder Meinungen unterliegenden Rx-to-OTC Switchentscheidungen eine fundierte wissenschaftliche Bewertung als zentralen Bestandteil eines solchen Prozesses zu etablieren, die der angestrebten Statusänderung angemessen und entsprechend transparent ist

Die Auswirkungen eines vom Apotheker durchgeführten Medikationsassessments und der anschließenden Einleitung daraus resultierender Maßnahmen auf die Versorgungssituation von Typ-2-Diabetikern

Diabetes mellitus Typ 2 ist eine chronische Erkrankung, die in den meisten Fällen mit patientenbezogenen Störfaktoren, zahlreichen Co-Diagnosen und schwerwiegenden Folgeerkrankungen in Verbindung steht. Aufgrund der hohen und weiter steigenden Anzahl Betroffener ist diese Erkrankung von enormer gesellschaftlicher und gesundheitspolitischer Bedeutung. Die Versorgung dieser Patienten kann sehr komplex sein und stellt für alle Beteiligten eine große Herausforderung dar. Zudem verursacht die Stoffwechselerkrankung hohe Kosten, wobei ein hoher Prozentsatz durch die Folgekomplikationen des Diabetes entsteht. Vor diesem Hintergrund wird im Rahmen dieser Arbeit untersucht, ob und inwieweit der Apotheker mit der Durchführung eines umfassenden Medikationsassessments sowie der anschließenden Überwachung relevanter Behandlungsparameter und der ggf. erforderlichen Einleitung geeigneter Maßnahmen Einfluss auf die Versorgungssituation von Typ-2-Diabetikern haben kann. Das in der öffentlichen Apotheke durchgeführte Medikationsassessment zeigt, dass der Versorgungsalltag bei einem bestimmten Prozentsatz der untersuchten Diabetespatienten tatsächlich nicht die Anforderungen erfüllt, die an eine kardiometabolische Therapiekonzeption gestellt werden. Nach wie vor werden zum Zeitpunkt der Datenauswertung im Jahr 2013 bei über der Hälfte (53,66%) der insgesamt 382 analysierten Typ-2- Diabetiker insulinotrope Antidiabetika wie Insuline, Sulfonylharnstoffe oder Glinide zumindest zeitweise eingesetzt. Diese Substanzen sind mit einem erhöhten Hypoglykämierisiko verbunden und sollten, nach Erkenntnissen aus den in diese Arbeit einbezogenen kardiovaskulären Endpunktstudien, kritisch diskutiert werden. Hypoglykämien steigern aktuellen Daten zufolge das kardiovaskuläre Risiko erheblich und sollten daher, insbesondere bei jungen (nach WHO < 65 Jahre), neu diagnostizierten Typ-2-Diabetikern ohne vaskuläre Vorschädigungen und noch hoher Lebenserwartung, nicht bzw. nur nach ausgiebiger Nutzen-Risiko-Bewertung zum Einsatz kommen. Nur insgesamt 77 (20%) und damit ein kleiner Prozentsatz der 382 untersuchten Typ-2-Diabeteiker sind jünger als 65 Jahre. Diese Patienten sollten bei der Durchführung eines Assessments im Hinblick auf die Vermeidung kardiovaskulärer Folgekomplikationen jedoch im Fokus stehen. Da der Diabetes mellitus Typ 2 in den meisten Fällen mit Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Dyslipidämie und Adipositas einhergeht, wird im Rahmen des Medikationsassessments zudem die verschreibungspflichtige Komedikation analysiert. Hier sollte der Apotheker insbesondere die Arzneimittel berücksichtigen, die aufgrund von pharmakodynamischen Interaktionen das Hypoglykämierisiko zusätzlich erhöhen. Zudem kann der Apotheker (kardio-)vaskuläre Risikofaktoren ableiten, die es ermöglichen, kardiovaskulär gefährdete Diabetespatienten zu identifizieren. Mit dieser Vorgehensweise ist es gelungen, zehn Typ-2-Diabetiker, die jünger als 65 Jahre sind, bereits zum jetzigen Zeitpunkt jedoch schon fünf kardiovaskuläre Risikofaktoren aufweisen, zu identifizieren. Speziell bei dieser gefäßgefährdeten Patientengruppe trägt eine sich dem Medikationsassessment anschließende patientenindividuelle Intervention im Sinne des „Case Managements“ dazu bei, die Versorgungssituation zu verbessern. Grundsätzlich ist ein "Case Management" bei einer Zielpopulation, die folgende Kriterien erfüllt, sinnvoll: Typ-2-Diabetiker jünger als 65 Jahre, Hypoglykämie durch Antidiabetika und Co-Medikation, (kardio-) vaskuläres Risiko, anhand der Medikation ableitbar und mittels Patientenbefragung erfassbar. Zur Verbesserung der Versorgungssituation von Typ-2-Diabetikern ist ein patientenindividuelles „Case Management“ insbesondere für jüngere, kardiovaskulär gefährdete Typ-2-Diabetiker sowie die Abkehr von rein blutzuckerzentrierten Therapieansätzen mit insulinotropen Substanzen bei speziell diesen Patienten sinnvoll. Das individuelle „managen“ und die richtige medikamentöse Therapie des kleinen Prozentsatzes an denjenigen Diabetespatienten, deren Risiko, in den nächsten zehn bis zwanzig Jahren eine Folgekomplikation zu erleiden, groß ist sowie multimodale Therapieansätze und der Einsatz neuerer innovativer Antidiabetika sind notwendig. Wie sich die Komplikationsrate bei speziell diesen Patienten über mehrere Jahre unter einem neuen Therapieansatz ohne Hypoglykämierisiko im Vergleich zur Regelversorgung entwickeln würde, könnte der Apotheker mittels Diabetesregister überprüfen. Mit dieser Vorgehensweise kann der Apotheker seinen Versorgungsauftrag neu interpretieren, einen wichtigen Beitrag zur Versorgungsforschung und damit zur Verbesserung der Versorgungsqualität von Typ-2-Diabetikern leisten sowie die zu Beginn dieser Arbeit aufgestellte Hypothese endgültig beweisen

Untersuchung des Patientenbenefits bei Entlassung von Arzneimitteln aus der Verschreibungspflicht am Beispiel von Triptanen

Der Leidensdruck eines Patienten, der an dem Krankheitsbild Migräne leidet, ist hoch. Fast eine Million Menschen in Deutschland leiden täglich an einem Migräneanfall. Dies entspricht rund 38 % aller Personen mit Kopfschmerzen. Davon können 100.000 Personen ihrer täglichen Arbeit nicht mehr nachgehen. Wirtschaftlich betrachtet entstehen in Europa jährlich Kosten von rund 43 Milliarden Euro (Göbel, 2014). Die Migräne ist gekennzeichnet durch anfallartige Kopfschmerzen, die wiederholt, meist hemikranisch und schon in den frühen Morgenstunden auftreten. Die Dauer eines Migräneanfalls beträgt Stunden oder mehrere Tagen. Zusätzlich können Symptome wie Photo- oder Phonophobie, neurologische Ausfälle, Übelkeit oder Erbrechen auftreten (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch online). Es wird im Wesentlichen zwischen einer Migräne mit und ohne Aura unterschieden (Pietrobon & Moskowitz, 2013), deren Auftreten episodisch bis hin zu chronisch sein kann (Yamane, 2014). Seit der Einführung des Wirkstoffes Sumatriptan 1993 stellen die Triptane eine selektive Therapie dar. Mittlerweile umfasst ihre Gruppe insgesamt sieben Arzneistoffe, die sich pharmakokinetisch unterscheiden und als First-Line-Medikation bei akuten Migräneattacken eingesetzt werden. Mit Naratriptan wurde 2006 das erste Triptan aus der Verschreibungspflicht entlassen (Tfelt-Hansen & Steiner, 2007). Mit Almotriptan folgte 2011 ein weiteres (Pues, 2011). Damit steht mittlerweile den Patienten, die den Besuch beim Arzt meiden oder ihn nicht aufsuchen können, eine adäquate Therapieoption zur Verfügung. Nach wie vor bleibt eine vorausgehende Diagnose des Arztes essentiell für die Selbstmedikation mit Triptanten. Daten im Zeitraum von 2005 bis 2014, dass der Gesamtmarkt an Triptanen rückläufig ist (Abnahme des Umsatzes um 32 %) und 2014 bei ca. 56 Mio. Euro lag. Der OTC-Markt dagegen pendelt sich konstant bei ca. zehn Mio. Euro ein. Bei der Anzahl der Packungseinheiten herrscht eine Parität zwischen dem Rx- und dem OTC-Bereich (ca. 2,5 Mio. PE). Somit spielt das OTC-Segment sowohl aus ökonomischer als auch aus patientenindividueller Sicht eine wichtige Rolle. Triptane sind in der klinischen Praxis sehr gut untersucht. Von ähnlich großer Bedeutung sind der Selbstmedikationsbereich bzw. OTC-Patienten in Apotheken, die bisher nicht oder nur unzureichend untersucht wurden. Ziel dieser Arbeit war es, diese Lücke zu schließen. Dazu wurde eine prospektive Studie zur Charakterisierung von OTC-Triptanpatienten durchgeführt, an der sich im Zeitraum von September 2013 bis März 2015 insgesamt 84 Apotheken beteiligten. Die Apothekenrekrutierung stellte sich als schwierig heraus: Sie wurde hauptsächlich persönlich vor Ort in ganz Deutschland durchgeführt. Bei Kauf eines OTC-Triptans wurden Patienten auf diese Studie angesprochen und ihnen wurde ein Fragebogen mit frankiertem Rückumschlag ausgehändigt. 105 Fragebögen (10,6 %) wurden zurückgeschickt, von denen 84 auswertbar waren. Der Fragebogen bestand aus drei Themenblöcken und beruhte auf der Methodik des Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication (Atkinson et al., 2005). Bezogen auf die Gesamtanzahl an Patienten (n=84) beträgt der Anteil an Frauen 87 % (n=73) und der Männeranteil 13 % (n=11). Somit nutzten 6,6-mal mehr Frauen als Männer den Selbstmedikationsbereich. Bei der Inzidenz der Migräne im Allgemeinen liegt der Frauenanteil dreimal höher als bei den Männern. Das Häufigkeitsmaximum bei Migräne liegt im dritten Lebensjahrzehnt (Egle et al., 2003). Im Selbstmedikationsbereich liegt es eine Dekade später, nämlich im vierten Lebensjahrzehnt. 85 % der Patienten sind Nichtraucher (n=71), 68 % nehmen regelmäßig Medikamente ein (n=57) und bei 76 % wurde die Diagnose Migräne von einem Arzt festgestellt (n=64). Die Untersuchung zeigte eine höhere Zufriedenheit (90 % vs. 75 %; n=76 vs. n=63) und Compliance (57 % vs. 40 %; n=48 vs. n=34) im Selbstmedikationsbereich als im ver-schreibungspflichtigen Bereich der Triptane. Die Lebensqualität bei einem Rx-OTC-Switch blieb gleich oder verbesserte sich bei 82 % (n=69) der Teilnehmer. Im OTC-Bereich haben 75 % der Patienten (n=63) Erfahrungen mit Naratriptan gesammelt. Die Studie charakterisiert den OTC-Triptanpatienten detaillierter und zeigt eine gute Be-treuung sowie Vertrauen in das pharmazeutische Personal einer Apotheke. Zur Verbesserung der Beratung sollte stets darauf geachtet werden, ob die Diagnose Migräne von einem Arzt gestellt wurde und mögliche Kontraindikationen oder Anwendungseinschränkungen vorliegen. Zur Sicherheit des Patienten ist im Zweifel – unabhängig von einer nicht mehr vorliegenden Verschreibungspflicht – ein Arztbesuch anzuraten. Daneben besitzen die OTC-Triptane ein geringes Nebenwirkungspotential basierend auf den Verdachtsfällen. Letztendlich profitiert der Patient von der Selbstmedikation

Eignung von Angiotensin-II-Rezeptor(Typ AT1)-Antagonisten zur Anwendung bei Kindern

Die Entwicklung der Angiotensin-II-Rezeptor(Typ AT1)-Antagonisten (kurz AT1-Rezeptorantagonisten) geht auf die 1970-er und 80-er Jahre zurück. Die Stoffgruppe umfasst zurzeit sieben zugelassene Wirkstoffe (Losartan, Valsartan, Eprosartan, Irbesartan, Candesartan, Telmisartan und Olmesartan. Alle AT1-Rezeptorantagonisten besitzen eine Zulassung für die Indikation Essentielle Hypertonie. Einige von ihnen haben weitere Indikationen wie chronische Herzinsuffizienz oder diabetische Nierenerkrankung bei Typ-2-Diabetes mellitus. In Deutschland und allen anderen Europäischen Ländern gelten die Zulassungen für Patienten ab 18 Jahre. In den USA sind Losartan und Valsartan zugelassen für Kinder ab 6 Jahren mit Hypertonie. Die wichtigsten klinischen Wirkungen der AT1-Rezeptorantagonisten sind eine langanhaltende Senkung des systolischen und diastolischen Blutdrucks, Natriurese und Diurese, Verbesserung oder Verzögerung der Entwicklung einer LVH und Verzögerung des Fortschreitens einer Nephropathie. Diese Arbeit untersucht erstmals die Frage nach der Wirksamkeit und Sicherheit der AT1-Rezeptorantagonisten bei Kindern und Jugendlichen mit der Methode einer „Systematischen Übersichtsarbeit“ nach den Standards der Cochrane Collaboration. Darüber hinaus wird eine Methode entwickelt und evaluiert (NIKI-Register), mit der es möglich wäre, in Zukunft neue Erkenntnisse über die Wirkungen von AT1-Rezeptorantagonisten und anderen Medikamenten bei präterminalen chronischen Nierenerkrankungen im Kindesalter zu gewinnen