Forum przypadków klinicznych

Chciałbym, aby dział „Forum przypadków klinicznych” w prezentowanym przeze mnie kształcie poruszał najczęstsze wątpliwości w podejmowaniu decyzji podczas zabiegów endowaskularnych. Kliniczne przypadki zostaną podzielone na działy tematyczne, które będą rozpatrywały ten sam problem w odmiennych aspektach oraz w świetle różnych decyzji operatora. Każdy przypadek zostanie dokładnie omówiony. Będę starał się, aby poruszane tematy budziły emocje i nie były jednoznaczne. Mam nadzieję, że dzięki temu wywołają one dyskusje.In the section of the clinical cases, I would like to focus on the most common doubts in the decision during endovascular procedures. Clinical cases will be divided into thematic sections, which will move the same problem in different ways and in the light of various decisions of the operator. Each case will be thoroughly discussed. I will try to choose topics and cases to arouse excitement and to trigger you to discussions

Jatrogenne rozwarstwienie prawej tętnicy wieńcowej cewnikiem diagnostycznym. Powikłanie, które nie powinno się zdarzać…

In the current issue of Invasive Cardiology we present rare complication of diagnostic coronarography, which has different clinical course, in two female patients.W bieżącym numerze „Kardiologii Inwazyjnej” zaprezentujemy rzadkie powikłanie diagnostycznej koronarografii u dwóch pacjentek, które miało zupełnie różny przebieg kliniczny

Kompleksowa diagnostyka chorego w pracowni kardioangiograficznej — FFR v. IVUS czy razem? Czyli kiedy, komu i co można zaproponować w ramach diagnostyki choroby niedokrwiennej serca

In the paper a patient with permanent atrial fibrillation, clinical symptoms difficult for the assessment before test and non-diagnostic result of the non-invasive imaging studies was presented. The coronary angiography showed borderline lesion in the anterior descending artery. Its significance was confirmed by fractional flow reserve. In turn, invasive treatment strategy including stent selection was guided by the result of intravascular ultrasound.W artykule przedstawiono przypadek pacjenta z utrwalonym migotaniem przedsionków, trudnymi do oceny dolegliwościami klinicznymi i niediagnostycznym wynikiem obrazowych badań nieinwazyjnych. W koronarografii znaleziono graniczne zwężenie w zakresie gałęzi przedniej zstępującej, którego istotność czynnościową potwierdzono oceniając cząstkową rezerwę przepływu. W zaplanowania zakresu zabiegu i doboru stentu kierowano się wynikiem ultrasonografii wewnątrznaczyniowej

Rozwarstwienie opuszki oraz lewej tętnicy wieńcowej — leczenie z zakrętami, które wychodzi na prostą

Przedstawiono opis 87-letniej pacjentki przyjętej z powodu objawów niewydolności serca, u której podczas koronarografii i doszło do rozwarstwienia pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej. Autorzy przedstawili opis wzorcowo przeprowadzonej i klinicznie skutecznej przezskórnej interwencji wieńcowej w tym zagrażającym życiu pacjenta powikłaniu, jak również przedstawili historię kolejnych zabiegów, które ostatecznie pozwoliły na pełne wyleczenie pacjentki.It was shown the case of the 87-year-old woman admitted due to heart failure symptoms. The coronary angiography was complicated by dissection of the left main coronary artery. The authors presented details of perfectly performed and clinically effective percutaneous coronary intervention in this life-threatening complication as well as they showed the story of subsequent coronary interventions, which ultimately led to complete recovery of the patient

Zwapnienie czy skrzeplina w obrębie dystalnego zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej?

An invasive strategy applied in 63-year-old patient with symptoms of heart failure, recurrent chest pain at rest and in angiography with distal left main coronary artery stenosis and difficult for differential diagnosis complex lesion not only in the distal part of left main but also in the proximal part of left anterior descending and circumflex coronary artery has been presented.Przedstawiono strategię zabiegową zastosowaną u 63-letniego chorego z objawami niewydolności serca i spoczynkowymi dolegliwościami dławicowymi, u którego stwierdzono zwężony dystalnie pień główny lewej tętnicy wieńcowej z trudnym do interpretacji przejaśnieniem w rzucie nie tylko dystalnej części pnia, ale i w ujściach gałęzi przedniej zstępującej i gałęzi okalającej

Choroba pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej u czynnego sportowo 62-letniego mężczyzny

Description refers to 62-year-old patient of active sports (marathon and Ironman competitions, past cross-duathlone Polish Champion in his category), with a history of angina during intense physical activity (long distance cycling) and treated dominant right coronary artery (RCA) with sirolimus eluting stent (SES) implantation in march 2016. Patient developed angina since august 2015. Taking into consideration patients willingness to be treated percutaneously, after the completion of the diagnostic coronary angiography and procedure for RCA, he was scheduled for the functional evaluation (Fractional Flow Reserve, FFR) of the left coronary main stem (LMS). In few months time, during the next procedure, initial strategy of FFR assessment was rejected because of lesion severity in the LMS and its tendency to spasm. Therefore Intravascular Ultrasonography (IVUS, Eagle Eye, Volcano Co.) evaluation was introduced and revealed significant stenosis of the LMS, patient was successfully treated with SES implantation. Lesion severity in the left anterior descending artery (LAD) was left to assess during the next angiography after 6 weeks of an amlodipine treatment. The control coronary angiography showed a good effect in GLTW and lack of disease progression in LAD, hence it was decided to continue the optimal medical therapy.Opis dotyczy 62-letniego sportowo aktywnego chorego (maratończyk, startujący w zawodach Ironman, zdobywca między innymi mistrzostwa Polski w cross-duathlonie kilka lat temu), po elektywnej angioplastyce dominującej prawej tętnicy wieńcowej (PTW) z implantacją stentu uwalniającego sirolimus (SES, sirolimus eluting stent) (marzec 2016 rok), z dławicą przy intensywnym wysiłku fizycznym (długodystansowa jazda na rowerze) w wywiadzie. Dolegliwości pojawiły się u chorego w sierpniu 2015 roku. Po diagnostycznej koronarografii zakończonej zabiegiem na PTW, chory nie wyraził zgody na rewaskularyzację kardiochirurgiczną, został zakwalifikowany pierwotnie do czynnościowej oceny (FFR, fractional flow reserve) pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej (GLTW), jednak ostatecznie został poddany badaniu wewnątrzwieńcowej ultrasonografii (IVUS , Eagle Eye, Volcano Co). Na podstawie uzyskanego obrazu (zaawansowanie zmian oraz tendencja do spazmu) choremu ostatecznie implantowano SES jedynie do GLTW. Zmiany w gałęzi przedniej zstępującej (GPZ) pozostawiono do kolejnej oceny angiograficznej po sześciu tygodniach terapii amlodypiną. W kontrolnej koronarografii wykazano dobry efekt angioplastyki GLTW oraz brak progresji w stosunku do poprzedniego badania w GPZ, stąd zadecydowano o dalszym postępowaniu zachowawczym

Zakrzepica w stencie bioresorbowalnym (BVS). Czy to zmierzch technologii, czy czas na refleksję?

The risk of stent thrombosis associated with implantation of bioresorbable vascular stents (BVS) in coronary arteries became the reason for stopping sales of BVS Absorb and opened a discussion on the future of this technology. In this paper the case of stent thrombosis in patient after BVS implantation was shown. The process of invasive treatment of this complication as well as the potential mechanism of this event were discussed in details.W bieżącym numerze przedstawiamy zakrzepicę w stencie bioresorbowalnym (BVS) która zmusza do analizy dwóch bardzo ważnych aspektów: techniki zabiegu implantacji stentów BVS oraz samej technologii i jej przyszłości

Ostre zamknięcie dominującej gałęzi okalającej leczone angioplastyką z implantacją dwóch stentów DES metodą DK-crush u chorego z potwierdzonymi wegetacjami na biologicznej protezie zastawki aortalnej

The following case report features 70 year old male presented with infero-lateralis STEMI, with typical pain at rest of 6 hours duration. His past medical history reveals elective PCI with zotarolimus eluting stent implantation in the left circumflex artery (LCX) in 2015 and aortic valve replacement (AVR) therapy because of its regurgitation with implantation of the biological graft one month prior to the index acute coronary syndrome. It is worth to note that before AVR therapy coronary angiogram revealed good percutaneous coronary intervention (PCI) result and relatively no changes in other arteries. Besides ACS symptom, patient revealed that he had also fever few days before hospital admission. His coronary angiogram revealed in-stent occluded LCX, without sufficient collateral circulation. After several thrombectom passages, with a successful aspiration of vast amount of thrombus, operator decided to perform double-kissing technique (DK-crush) for bifurcation lesion. Unfortunately, after procedure there was some distal embolization in secondary distal branches of LCX and obtuse marginal branch (OM). Because of coexisting anemia, but without history of clinically overt bleeding, GPIIbIIIa inhibitor was not administered. The procedure was performed on unfractionated heparin intraarterial boluses. After PCI patient was without angina, with partial ST segment elevation resolution of more than 50%. Transthoracic echocardiography revealed akinesia of infarct-related territory, with left ventricular ejection fraction around 48%, moderate mitral and mild aortic valve regurgitation. The presence of vegetation on biological aortic valve graft was later confirmed by transesophageal echocardiography. Patient’s status quickly deteriorated as he developped dyspnea, fever and his inflammatory markers were succesfully elevated. Intravenous antibiotics were administered according to the antybiogram (HLAR Enterococcus faecalis was detected) along with intensive diuretic therapy and blood transfusion, and patient became free of symptoms. His control transesophageal echocardiography revealed no vegetations and he was successfully discharged home after 5 weeks of treatment.Opis przypadku dotyczy strategii zabiegu u 70-letniego chorego, przyjętego z powodu zawału STEMI ściany dolno-bocznej, z wywiadem spoczynkowej dławicy trwającej od około 6 godzin do pierwszego kontaktu medycznego, po angioplastyce z implantacją stentu pokrytego zotarolimusem do bifurkacji dominującej gałęzi okalającej (GO) przed dwoma laty, po wymianie zastawki aortalnej z powodu złożonej wady z przewagą niedomykalności — implantacja zastawki biologicznej miesiąc wcześniej. Dodatkowo, pacjent zgłaszał od kilku dni występujące stany podgorączkowe. W koronarografii uwidoczniono niedrożną GO w stencie, bez krążenia obocznego. Po licznych pasażach trombektomem oraz aspiracji znacznej ilości materiału zatorowego zadecydowano o wykonaniu angioplastyki metodą double-kissing crush (DK-crush). Niestety, nie udało się uniknąć zatorowości obwodowej w gałęziach wtórnych, dużej gałęzi marginalnej oraz w 13. segmencie GO. Zabieg przeprowadzono podając bolusy heparyny niefrakcjonowanej. Ze względu na współistniejącą niedokrwistość (bez wywiadu krwawienia), nie włączano inhibitora IIbIIIa. Bezpośrednio po zabiegu chory był bez dolegliwości dławicowych, z rezolucją uniesienia odcinka ST powyżej 50% w kontrolnym EKG. Na podstawie badania echokardiograficznego przezklatkowego wysunięto podejrzenie wegetacji na zastawce aortalnej, które potwierdzono w badaniu przezprzełykowym. Poza tym stwierdzono zaburzenia kurczliwości odpowiadające lokalizacji elektrokardiograficznej zawału, z frakcją wyrzutową 48% i z umiarkowaną niedomykalnością zastawki mitralnej i łagodną aortalnej. W kolejnych dobach doszło do pogorszenia stanu ogólnego, zaobserwowano nasilenie objawów niewydolności serca oraz narastanie parametrów zapalnych. W posiewach krwi wyhodowano Enterococcus faecalis (HLAR, high-level aminoglycoside resistance). Po wdrożeniu antybiotykoterapii według wyników posiewów, intensyfikacji leczenia niewydolności serca i przetoczeniu dwóch jednostek masy erytrocytarnej uzyskano stabilizację stanu chorego. Po 5 tygodniach hospitalizacji w stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu

W poszukiwaniu przyczyny ostrego zespołu wieńcowego — rola i możliwości badania ultrasonograficznego w celu wyjaśnienia niejasnego obrazu angiograficznego

In this paper 65-year-old patient with non-ST-segment elevationmyocardial infarction caused by restenosis in the fractured stenthas been presented. During percutaneous coronary interventionintravascular ultrasound was used to confirm the diagnosis andto inspect the final effect of the procedure.Prezentowany przypadek dotyczy leczenia 65 letniej chorej przyjętej z powodu zawału serca NSTEMI, który został wywołamy restenozą w złamanym stencie. W trakcie leczenia wykonano diagnostyczne badanie IVUS, które zweryfikowało diagnozę i potwierdziło efekt leczenia