Omecamtiv mecarbil in chronic heart failure with reduced ejection fraction, GALACTIC‐HF: baseline characteristics and comparison with contemporary clinical trials

Aims: The safety and efficacy of the novel selective cardiac myosin activator, omecamtiv mecarbil, in patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) is tested in the Global Approach to Lowering Adverse Cardiac outcomes Through Improving Contractility in Heart Failure (GALACTIC‐HF) trial. Here we describe the baseline characteristics of participants in GALACTIC‐HF and how these compare with other contemporary trials. Methods and Results: Adults with established HFrEF, New York Heart Association functional class (NYHA) ≥ II, EF ≤35%, elevated natriuretic peptides and either current hospitalization for HF or history of hospitalization/ emergency department visit for HF within a year were randomized to either placebo or omecamtiv mecarbil (pharmacokinetic‐guided dosing: 25, 37.5 or 50 mg bid). 8256 patients [male (79%), non‐white (22%), mean age 65 years] were enrolled with a mean EF 27%, ischemic etiology in 54%, NYHA II 53% and III/IV 47%, and median NT‐proBNP 1971 pg/mL. HF therapies at baseline were among the most effectively employed in contemporary HF trials. GALACTIC‐HF randomized patients representative of recent HF registries and trials with substantial numbers of patients also having characteristics understudied in previous trials including more from North America (n = 1386), enrolled as inpatients (n = 2084), systolic blood pressure < 100 mmHg (n = 1127), estimated glomerular filtration rate < 30 mL/min/1.73 m2 (n = 528), and treated with sacubitril‐valsartan at baseline (n = 1594). Conclusions: GALACTIC‐HF enrolled a well‐treated, high‐risk population from both inpatient and outpatient settings, which will provide a definitive evaluation of the efficacy and safety of this novel therapy, as well as informing its potential future implementation

CONTRIBUTION A L'IDENTIFICATION DES BASES MOLECULAIRES D'UNE DYSTROPHIE VALVULAIRE FAMILIALE LIEE AU CHROMOSOME X

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20 ans de péricardites constrictives au CHU de Nantes (1986-2006)

Devant une rétention hydrosodée majeure et une fonction ventriculaire gauche conservée, la péricardite constrictive doit être évoquée. C'est une pathologie méconnue et grave dont le diagnostic est fondé sur la démonstration échographique et hémodynamique d'un syndrome d'adiastolie et d'une interdépendance ventriculaire accrue. Le traitement symptomatique repose uniquement sur les diurétiques et la péricardectomie est le seul traitement efficace sous réserve de l'absence d'antécédent de radiothérapie. Notre travail a consisté en une description des 97 cas diagnostiqués au CHU de Nantes sur une période de 20 ans (1986-2006). Cinq grandes étiologies ont été retrouvées : péricardite aiguë (24%), idiopathique (20%), divers (20%), et deux étiologies émergentes : post-chirurgicale (18%) et post-radiothérapique (18%). Le pronostic post-opératoire, bon pour les péricardites constrictives idiopathiques et mauvais pour les post-radiothérapiques, dépend dans notre série de quatre facteurs indépendants : âge supérieur à 63 ans, radiothérapie, symptômes digestifs et persistance de signes droits un mois après la péricardectomie. A partir de ces quatre variables nous proposons un score pronostique de survie des patients opérés.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Étude rétrospective des patients pris en charge pour une amylose cardiaque AL au CHU de Nantes depuis 2000

L'amylose AL est une pathologie systémique liée à des dépôts tissulaires de chaines légères d'immunoglobulines sous forme de fibrilles amyloïdes. L'atteinte cardiologique est historiquement considérée de très mauvais pronostic. Cette étude rétrospective sur 41 patients avec atteinte cardiologique traités essentiellement par chimiothérapie conventionnelle retrouve une survie médiane de 21 mois mais une survie significativement plus longue en cas de réponse hématologique au traitement, atteignant alors une médiane de 75 mois. Les traitements cardiologiques restaient essentiellement limités aux diurétiques. Le pronostic de l'amylose cardiaque AL a été amélioré par les progrès des traitements hématologiques, justifiant un traitement spécialisé précoce pour une amélioration de la survie.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocSudocFranceF

Acquis et perspectives dans le traitement de l'insuffisance cardiaque

Les études épidémiologiques ont permis de montrer l'augmentation importante et constante de la prévalence de l'insuffisance cardiaque, mais aussi la modification du profil des patients parallèlement aux progrès thérapeutiques, technologiques intervenus dans le traitement des pathologies cardiovasculaires. 
Une nouvelle entité a ainsi a été identifiée décrite en particulier chez les sujets âgés : l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée. Cette pathologie reste mal identifiée, mais ses spécificités cliniques et son pronostic, ont pu être précisés, alors que le traitement de fond reste très discuté. Pour l'insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique, les progrès pharmacologiques et techniques, ont permis de réduire la mortalité globale et subite, et d'allonger la survie, avec pour corollaire une augmentation du nombre de cas d'insuffisance cardiaque avancée, et d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque aiguë.
Les progrès de la chirurgie cardiaque, de la cardiologie interventionnelle expliquent en partie ces évolutions. Parallèlement les traitements médicamenteux ont évolué passant des diurétiques et digitaliques à l'utilisation des antagonistes neurohormonaux dont l'impact sur la survie et la qualité de vie a été déterminant. La miniaturisation et l'amélioration des performances des stimulateurs cardiaques et des défibrilllateurs ont aussi participé à ce succès.
L'angiographie, l'échocardiographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et le BNP (Brain Natriuretic Peptide) ont transformé la prise en charge au quotidien, amélioré la compréhension de la physiopathologie et mis en évidence le rôle essentiel du remodelage cardiaque et vasculaire.
Malheureusement les patients restent confrontés à l'échappement au traitement précoce ou tardif. La prise en charge globale favorisant l'observance par les patients et l'application des recommandations permettent d'améliorer la qualité de vie et la survie et d'infléchir le coût économique majeur de cette maladie chronique.
Les nouvelles approches pharmacologiques sont donc essentielles et les études des nouveaux inotropes (activateurs de la myosine, modulateurs du métabolisme énergétique), des nouvelles classes d'aquarétiques et de diurétiques, de même que des nouveaux systèmes d'assistance circulatoire ou de cœur implantable seront déterminantes

Chirurgie de l'insuffisance tricuspidienne isolée au CHU de Nantes (étude rétrospective à propos de 57 cas)

La chirurgie de l'insuffisance tricuspidienne (IT) isolée est une indication opératoire rare mais en augmentation, et peu de données sont disponibles sur la survie. Notre travail est une étude rétrospective monocentrique des 57 patients (âgés de 54 +- 19 ans) opérés au CHU de Nantes entre 1988 et 2008. Les 2 principales étiologies sont les IT fonctionnelles tardives après une chirurgie mitrale (50%) et les IT traumatiques (22%) dont la moitié (n=7) sont en rapport avec des lésions induites par les biopsies endomyocardiques chez des transplantés cardiaques. La mortalité périopératoire est de 14%. L amélioration fonctionnelle est nette pour les survivants, mais les taux de survie à 1, 2, 5 et 10 ans sont respectivement de 63 %, 50%, 35 % et 6.6% pour un suivi moyen est de 47 +- 52 mois. Un moins bon pronostic est associé avec le caractère fonctionnel de l IT, l existence d une HTAP et d une ascite en préopératoire traduisant probablement une dysfonction sévère voire irréversible du ventricule droit, incitant à une prise en charge plus précoce.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Atteintes cardiaques du syndrome de Churg et Strauss (une gravité à ne pas méconnaître)

Les atteintes cardiaques du syndrome de Churg et Strauss (SCS) sont fréquentes et graves. Il faut évoquer ce syndrome devant la dyade asthme et hyperéosinophilie dans un contexte de vascularite. L objectif de cette étude est de décrire les spécificités des formes cardiaques du SCS. C est une des plus grandes séries monocentriques : 23 patients dont 11 ont une atteinte cardiaque. Le pronostic vital était engagé à court terme par 2 tamponnades et 4 myocardites fulminantes. Un patient est décédé de mort subite et un autre transplanté du cœur avec succès. Les ANCA étaient négatifs dans les formes cardiaques. Lorsqu un SCS est suspecté, nous recommandons en urgence : un ECG, un dosage de la troponine et du BNP. Si ce bilan est anormal, l atteinte myocardique est probable ; elle requiert une surveillance monitorée et un traitement spécifique (cyclophosphamide et corticothérapie) si le diagnostic est confirmé. Au stade d insuffisance cardiaque, les b-bloquants (lorsque l asthme est contrôlé) et la greffe cardiaque ne sont pas contre-indiqués.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Place du test au monoxyde d'azote au cours des épreuves de réversibilité de l'hypertension artérielle pulmonaire lors du bilan pré-greffe cardiaque

L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est un facteur prédictif indépendant de mortalité post-greffe cardiaque. Sa sévérité et sa réversibilité sont évaluées lors d'un cathétérisme cardiaque droit couplé à des tests pharmacologiques utilisant des traitements diurétiques, inotropes et vasodilatateurs. La place du monoxyde d'azote inhalé (NOi), vasodilatateur pulmonaire sélectif, n'est pas clairement définie au cours de ces tests chez les patients insuffisants cardiaques. Dans cette étude, nous avons évalué le nombre de patients dont les résistances pulmonaires (RAP) diminuaient d'au moins 25% après 15 minutes de NOi (120 ppm) puis après administration de traitements diurétiques, vasodilatateurs et inotropes. Vingt et un patients ont été inclus entre octobre 2008 et juillet 2009. Les pressions artérielles pulmonaires systoliques (PAPs) à l'état basal étaient de 53,7+-14,2 mm Hg, les résistances artérielles pulmonaires (RAP) de 4,4+-2,4 UW et le gradient transpulmonaire (GTP) de 14,5+-6,2 mm Hg. Après NOi, les PAPs étaient de 53,9+-9,2 mm Hg (p=ns), les RAP de 3,4+-1,7 UW (p=0,01), et le GTP de 12,4+-4,6 mm Hg (p=0,002). Après tests pharmacologiques, les PAPs étaient de 39,1 +-11,4 mm Hg (p<0,0001), les RAP de 2,4 +-1,6 UW (p< 0,0001) et le GTP de 9,5 +-5,9 mm Hg (p=0,0002). Une diminution de 25% des RAP a été atteinte chez 9 patients après NOi et pour 17 patients après les épreuves pharmacologiques, soit 38% supplémentaires par rapport au NOi. Le caractère irréversible de l'HTAP lors du bilan pré-greffe cardiaque ne peut pas être affirmé après un test au NOi seul mais requiert une évaluation combinant diurétiques, inotropes, vasodilatateurs systémiques et vasodilatateurs pulmonaires.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocSudocFranceF

Epidémiologie et prise en charge de l'insuffisance cardiaque dans le service de Médecine polyvalente Urgences du CHU de Nantes

L'insuffisance cardiaque est un véritable problème de santé publique, de plus en plus fréquente. C'est une maladie grave avec une lourde morbi-mortalité. Notre étude a porté sur les patients insuffisants cardiaques hospitalisés dans le service de médecine polyvalente au CHU de Nantes. Leur profil était bien loin de celui des patients inclus dans les grands essais thérapeutiques. La moyenne d'âge était de 82 ans. Les femmes y étaient majoritaires, avec de nombreuses co-morbidités associées. L'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection conservée était présente chez 58% des patients. Nous avons mis en évidence, comme dans la plupart des études, une sous-prescription des traitements recommandés ; principalement les IEC et les b-bloquants. Nous avons également pu constater que l'échographie, examen clé, n'a pu être réalisée pour la totalité des patients hospitalisés. Lors de la prise en charge hospitalière de l'insuffisance cardiaque aiguë, 20% de nos patients ont présenté une variation de la créatininémie de plus de 30%, attribuée à un mésusage des diurétiques. Cette iatrogénie montre bien la fragilité de ce type de patient. Cependant l'âge ne doit pas être un frein dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Il faut savoir évaluer les bénéfices et les risques. L'insuffisance cardiaque, requiert aujourd'hui une prise en charge multidisciplinaire. L'action d'un réseau, complémentaire du médecin généraliste et de l'hôpital, permettrait probablement une amélioration de la prise en charge globale avec une meilleure collaboration entre les différents intervenants.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF