Représentations des femmes nullipares concernant la contraception par dispositif intra-utérin (analyse qualitative par entretiens semi-dirigés)

En France, le nombre d'IVG ne diminue pas et concerne trop souvent des échecs de contraception. Le DIU est une contraception de première intention très efficace, de longue durée d action, indiqué quelle que soit la parité. 1,3% des femmes nullipares de 15 à 49 ans l'utilisent. Les raisons du très faible recours des nullipares au DIU sont complexes et impliquent notamment les représentations des femmes. L objectif de cette étude qualitative a été d explorer les représentations des femmes nullipares concernant la contraception par DIU. Des entretiens semi-dirigés ont été réalisés avec des femmes nullipares, nulligestes, n utilisant pas de contraception par DIU. L'étude a été conduite en recherche de variation maximale, jusqu'à saturation des données. Une analyse thématique des verbatim puis une triangulation ont été réalisées. 16 entretiens ont été conduits entre mai et octobre 2013. Leur analyse a fait émerger 5 thèmes : le DIU est une contraception INENVISAGEABLE, ABSTRAITE, INVASIVE, ne laissant pas de place à un CONTROLE PERSONNEL, malgré des AVANTAGES RECONNUS. Les représentations négatives sur le DIU restent prépondérantes en lien avec sa faible utilisation. Il semble exister un schéma contraceptif figé au sein duquel il est difficile pour les femmes nullipares de considérer chaque moyen contraceptif individuellement et sur un même plan d intérêt. Cette étude met en avant l'importance d'un conseil contraceptif systématique et complet au cours des consultations de contraception en médecine générale incluant la présentation du DIU et la diffusion de supports.INTRODUCTION: Despite an increase in the contraception diffusion, the number of termination of pregnancies is not declining, and additionally, is often a failure of contraception. The Intra-uterine Device is a long acting, first line contraception, which can be used by women whatever their parity is. However, only 1,3% of women aged 15-49 use it in France. Reasons of this low use are complex and involve women's representations about this method of contraception. OBJECTIVE: To explore the nulliparous women's representations about the Intra-uterine Contraceptive Device. METHOD: One to one semi structured interviews were conducted with nulliparous women who never used an IUD and never terminated a pregnancy. Data were subjected to a qualitative study. The sampling was designed to search a maximal variation. The thematic analysis was conducted by triangulation of the searchers. RESULTS: 16 interviews were realized between May and October 2013. The following analytical themes were identified: the IUD is an unthinkable, abstract, invasive contraception, with a lack of personal control in spite of admitted advantages. CONCLUSION: The pejorative representations of the IUD remain dominating for nulliparous women, explaining the low utilization of this contraceptive method. It seems to exist a rigid contraceptive pattern. Thus it is difficult for women to consider individually all contraceptive methods on the same level of interest. This study highlight the importance of a systematic and complete contraceptive counseling including a presentation of the IUD and the diffusion of already existing supports during the contraception's clinic.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Analyse qualitative des attentes des internes en début de D.E.S. de médecine générale au sujet du tutorat

Le collège national des généralistes enseignants promeut un tutorat pédagogique qui permette l'évaluation des compétences dans le but de la certification. Il a été mis en place en 2010 à Grenoble. Nous avons recueilli les attentes des internes de médecine générale par rapport au tutorat ainsi que leurs représentations du tuteur en début de DES. Quatre focus groupes ont été enregistrés, retranscrits, anonymisés puis analysés. Les internes voient le tutorat comme un accompagnement permettant d'élaborer un projet de formation, et comme un compagnonnage dont ils espèrent du soutien. Ils en attendent une aide pour organiser leur vie professionnelle et privée. Ils se questionnent par rapport à leur installation. Leur représentation des tuteurs est hétérogène. Les internes ne perçoivent pas le tuteur comme un évaluateur. Une meilleure information à ce sujet et la définition précise du programme du tutorat en permettraient une meilleure acceptation. Le tuteur pourrait avoir un rôle dans la prévention du syndrome de surmenage professionnel. Son expérience pourrait palier la méconnaissance des soins primaires par les internes. La question de l'identification et de l'appareillement du couple tuteur-tuteuré est au cœur des débats. Un système flexible est à privilégier. Pour améliorer l'adhésion des internes, il semblerait utile d'organiser un événement dédié à la rencontre du couple tuteur-tuteuré, d éduquer les internes dès le début du DES et de pointer leur intérêt à ce que le tuteur soit évaluateur dans le cadre de la certification. Une étude ultérieure devra analyser les effets ressentis par les internes en fin de DES au sujet du tutorat.The national college of teaching general practitioners advocates a compulsory tutorial system which enables an assessment of skills in order to achieve certification. This was implemented in 2010 in Grenoble. With a view to getting more students involved, we collected their expectations as regards the tutorial system as well as their way of picturing their relationship with their tutor in the early months of their DES studies. A qualitative approach in which we resorted to focus groups enabled us to collect the residents' expectations. The talks were recorded, written up, made anonymous and then analyzed. Residents consider the tutorial system as a backing up which enables them to set up a theoretical and practical training plan. They expect some sort of assistance organizing their professional and private life. They question themselves about how to set up their own business and how to build their professional network. The tutorial system is experienced as an apprenticeship ; residents wish for support. The way the tutors are perceived is heterogeneous. However trust and identification rank first. Residents do not see their tutor as an assessor. The surveys show that when the residents are better informed and when the tutorship programme is clearly defined, the residents are more likely to go along the system. General practitioners are likely to come down with a burn-out, the tutor plays a part in preventing such crises. Residents are still unfamiliar with primary care ; their tutor's experience can be very valuable. The tutorial system is considered as an apprenticeship, and is sometimes a first step towards teaching. The issues of the identification and the matching of the tutor-tutored student couple remain the crux of the debates. A flexible system should be favoured. In order to improve the residents' support for the system, it seems to us that it would be profitable to dedicate a special time to the encounter between tutors and tutored students. It would be fruitful to familiarize the residents with the tutorial system from the very beginning of their DES studies, and to emphasize the fact that being assessed by their tutor is a real asset for their certification. Eventually it would be beneficial to know whether the tutorial system lived up to the residents' expectations, once their DES studies are over.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Déterminants du lieu de consultation pour les soins primaires en gynécologie obstétrique (enquête auprès de 521 femmes consultant au CHU de Grenoble)

Historiquement, le suivi gynécologique et obstétrical des femmes était massivement assuré par les gynécologues. La diminution du nombre de ces médecins a modifié les choix des femmes. L objectif de cette étude est de déterminer les raisons de l orientation des femmes pour leurs soins primaires gynécologiques vers les spécialistes d organe exerçant à l hôpital. Il s agit d une étude déclarative basée sur un questionnaire remis aux femmes consultant dans l unité de gynécologie obstétrique du CHU de Grenoble en Mars 2008. Étaient exclues les femmes adressées par un gynécologue obstétricien. 521 questionnaires (73,18% des consultations) ont été retournés, 347 ont été exploités: 265 femmes (76.36%) consultant de leur propre initiative et 82 femmes adressées par un médecin généraliste ou urgentiste. Les soins primaires représentent la majorité des motifs de consultation, d autant plus pour les femmes qui viennent de leur propre initiative. Les médecins de ville relayent les cas complexes au spécialiste, essentiellement en ce qui concerne les pathologies chroniques et les troubles de la fertilité (p<0,0001). 65 à 70% des femmes ont notion d une compétence du médecin généraliste dans ce domaine (p<0,0001) et leur font confiance. Les femmes consultant de leur propre initiative préfèrent le gynécologue parce qu elles pensent qu il est plus compétent et parce qu elles en ont l habitude. Elles acceptent éventuellement la prise en charge du généraliste, en particulier si elles l ont déjà consulté dans ce domaine auparavant (p<0,0001). Il serait utile d analyser le contenu des consultations afin de savoir si les femmes adressées par des généralistes présentent des pathologies plus complexes que celles venues de leur propre grès. Cette étude permet de constater que le déterminant essentiel de consultation pour les soins primaires de gynécologie obstétrique chez le gynécologue est le manque d information des patientes sur les compétences des généralistes. Il semble donc urgent de mettre en œuvre une campagne d information promouvant les compétences des médecins généralistes en soins primaires de gynécologie obstétrique.Historically, the gynaecological and obstetric follow-up of the women was heavily insured by the gynaecologists. The decrease in number of doctors has changed women's choices. The study objective is to determine the reasons of the women guidance for their gynaecological primary care to the specialists practicing at the hospital. A declarative survey was undertaken through a questionnaire given to women who consult in the gynaecology-obstetrics unity of the University Hospital of Grenoble in March 2008. The women sent by a gynaecologist-obstetrician were excluded. 521 questionnaires (73.18% of visits) were returned, 347 were used: 265 women (76.36%) coming on their own and 82 women sent by a general practitioner or emergency doctor. The primary cares represent the majority of consultation reasons, especially for women coming on their own. General practitioners relay complex cases to specialists, mainly with regard to chronic diseases and fertility disorders (p <0.0001). 65 on 70 % of the women have notion of a general practitioner skill in this domain (p < 0, 0001) and rely on them. Women consulting on their own prefer gynaecologist because they think he is more competent and because they are accustomed. They may accept the general practitioner care, especially if they have already consulted in this area before (p <0.0001). It would be useful to analyze the consultations content to know whether women sent by general practitioners present pathologies more complex than those come from their own initiative. This study explains that the consultation key determinant for gynaecology and obstetrics primary care at the gynaecologist is the lack of information for patients on the general practitioner skills. Therefore, it seems urgent to implement an information campaign promoting the general practitioner skills for gynaecology and obstetrics primary care.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Efficacité d'un conseil court donné en consultation de médecine générale sur la consommation alimentaire de calcium des adolescents

Optimiser la construction du pic de masse osseuse est essentielle pendant l adolescence. L apport de calcium doit être optima, 1200 mg/ jour selon les recommandations. L objectif principal de notre étude était d évaluer l efficacité d un conseil simple donné en consultation de médecine générale sur la consommation de calcium des enfants de 9 à 18 ans. Cette étude a été réalisée au cabinet de médecine générale au cours des consultations. 11 médecins installés sur le plateau du Vercors ont participé d octobre 2007 à avril 2008. Ils évaluaient la consommation de produits laitiers et formulait un conseil simple aux enfants dont les apports étaient insuffisants. La consommation de calcium était évaluée en unités, 1 unité correspond à 300 mg de calcium. Les enfants étaient rappelés par téléphone 6 mois après le conseil si leurs apports de calcium sous forme de produits laitiers étaient inférieurs à 3 unités. Le seul critère d inclusion était l âge de 9 à 18 ans inclus. Au total 133 enfants ont participé à l étude et 54 parmi les 59 carencés ont été rappelés. Le critère de jugement principal était l augmentation du nombre d unités de calcium consommé avant et après le conseil. La moyenne des apports en unités de calcium dans le groupe des enfants carencés était de 1,6 unités avant le conseil et de 2,6 unités après, cette différence est significative (p < 0.01). Un conseil court en médecine générale est efficace sur la consommation de calcium des adolescents. Il serait intéressant d étudier les connaissances des médecins généralistes sur la prévention primaire de l ostéoporose. Des études sur grande échelle et la validation de l outil proposé pourraient compléter notre étude.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Utilisation de la sophrologie par les médecins généralistes (une étude exploratoire)

La sophrologie prend ses racines au début des années 1960 et s'inspire de différentes techniques de relaxation et de visualisation. Elle vise le développement personnel mais s'applique également à des fins thérapeutiques. L'entraînement personnel tient une place capitale. Une étude qualitative exploratoire a été réalisée à l'aide de 8 entretiens semi-dirigés de médecins généralistes-sophrologues. Son objectif était de déterminer leurs modes d utilisation de la sophrologie. Les entretiens ont été enregistrés, retranscrits, analysés et hiérarchisés par thèmes. L analyse des entretiens montre les résultats suivants : -Les pratiques sont hétérogènes. -La sophrologie offre un outil relationnel, elle est un des modes possibles de prise en charge thérapeutique. -La relation sophrologique centre les soins sur le patient, qui, sous la direction du sophrologue, devient autonome dans sa pratique de la technique apprise avec son médecin. -Cette technique permet aux médecins de mieux gérer leur stress et par son approche globale, de mieux appréhender leurs patients. Bien que la sophrologie présente des avantages pour les médecins rencontrés, elle s'avère difficile à utiliser en médecine générale pour des raisons matérielles. Par ailleurs elle souffre d'un manque de validité scientifique. Il paraît fondamental d'évaluer les potentialités de cette technique, par une étude analysant ses effets thérapeutiques sur les patients. Une étude qualitative pourrait aussi être proposée pour explorer les particularités de la relation des médecins sophrologues à leurs patients.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Étude d impact d une action de formation médicale continue sur la prise en charge du patient insomniaque en médecine générale

Les troubles du sommeil constituent un véritable problème de santé publique. Le nombre de médecins généralistes diminue. L optimisation des connaissances et des pratiques en médecine générale est essentielle. Cette étude évalue l efficacité de soirées interactives de formation médicale continue, organisées par le Collège National des Généralistes Enseignants, Comment améliorer la prise en charge du patient qui dort mal ? , en France, en 2007-2008. Dans cette étude rétrospective déclarative observationnelle, les pratiques de 152 médecins formés et 152 médecins témoins ont été comparées, à l aide d un questionnaire comprenant 10 items issus des recommandations de la Haute Autorité de Santé. Les résultats sont synthétisés sous la forme d'un score sur 100. De manière statistiquement significative, les médecins formés sont plus en adéquation avec le référentiel de la Haute Autorité de Santé (59,2 +/- 15,3 versus 52,1 +/- 14,7). Cette significativité persiste après ajustement d une variable de confusion identifiée (statut d enseignant clinicien ambulatoire). L utilisation, en cas d'insomnie chronique, d un agenda du sommeil, de méthodes non médicamenteuses et de moyens psychothérapeutiques, était déclarée comme plus fréquente chez les médecins formés. Cette étude montre que la participation à cette action de formation médicale continue est associée à un comportement déclaré des médecins plus conforme au référentiel. Ces résultats mériteraient d être enrichis par une étude avant / après afin d établir un lien de causalité entre formation et changement de comportement. Il reste également à déterminer si ces intentions se concrétisent dans la pratique quotidienne et sur l état de santé des patients.Sleeping disorders are a major problem of public health. The number of general practitioners decreases. The improvement of knowledge and practices in family practice is important. This study estimates the efficiency of an interactive training program, organized by the Collège National des Généralistes Enseignants : "How to improve the management of the patient who sleeps badly? ," in France, in 2007-2008. In this declarative observational retrospective study, the practice of 152 trained doctors and 152 control doctors were compared, on 10 items from the recommendations of the Haute Autorité de Santé (HAS). The results are shorted in a score on 100. In a statistically significant way, trained doctors are more in adequacy with the repository of the HAS (score : 59,2 +/- 15,3 versus 52,1 +/- 14,7). This significativity persists after the adjustment of a variable of confusion identified (status of student mentor). In case of chronic insomnia, trained doctors assessed they used a sleep diary, natural methods and psychotherapic means, more frequently. This study shows that training with this program is associated with a declared behavior more complying with the repository. These results would need an advanced "before / after" study in order to assert a causal link between training and behavior changes. It remains to prove if these statements are a reality in daily practice and if they influence the patient s health.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Élaboration d'un document d'information pour les femmes enceintes sur les marqueurs sériques maternels de trisomie 21, à partir d'une analyse qualitative de la pratique de 26 médecins généralistes

Le dépistage de la trisomie 21 par les marqueurs sériques maternels est mal compris des femmes enceintes. Il est nécessaire de faire des propositions pour augmenter leur compréhension. Les objectifs de cette étude sont d'élaborer un document écrit d'information à destination des femmes enceintes et d'identifier d'autres moyens pour améliorer leur information. Une enquête téléphonique a été réalisée auprès de 26 médecins généralistes. Elle portait sur la manière de présenter les marqueurs sériques, et les connaissances du médecin interrogé ; puis recueillait son opinion sur le contenu d'un document d'information. Les résultats ont été obtenus par analyse qualitative des données de l'enquête. On conclut qu'un complément d'information à destination des praticiens eux-mêmes est nécessaire. Une plaquette, à destination des couples, est proposée. Elle a été élaborée à partir des résultats de l'enquête, et de travaux préalables concernant les attentes des femmes, et les documents préexistants.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Intérêt de santé publique et individuel du certificat de santé du vingt-quatriéme mois, par une revue bibliographique

Le certificat de santé obligatoire du vingt-quatrième mois n'a pas fait l'objet, depuis sa création, d'une évaluation de son intérêt en terme de santé publique ou individuelle. Au niveau épidémiologique ce certificat est une source de données de valeur, surtout devant l'absence de tout autre source de données concernant cette classe d'âge. Son intérêt est certain dans la connaissance et l'amélioration de la couverture vaccinale. Au niveau individuel, le certificat de santé du vingt-quatrième mois n'est important que dans le dépistage des troubles praxiques et des troubles autistiques. Le dépistage et la prise en charge des retards de langage, des troubles de l'audition, de la vision, de la croissance, de l'obésité, et du comportements, ne concerne pas spécifiquement cet examen, hormis dans le cadre d'un suivi régulier global de l'enfant et de son environnement social.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Le groupe de pairs, une technique de formation médicale continue ?

Le groupe de pairs est un mode d'échange et de mise en conformité des pratiques en plein essor en France. Il semble s'adapter à la pratique des généralistes. La question se pose de son efficience et de sa validation en tant que formation médicale continue. L'étude réalisée compare deux groupes de 47 médecins généralistes libéraux en fonction de leur connaissance sur 10 éléments du référentiel de la Haute Autorité Sanitaire, au moyen d'un questionnaire de cas cliniques théoriques. Un groupe est constitué de médecins appartenant à un groupe de pairs (groupe GP), l'autre de médecins n'y participant pas, tirés au sort parmi des médecins généralistes et volontaires pour répondre au questionnaire. Celui-ci a été exposé individuellement à chaque médecin, sur RDV téléphonique. Le groupe GP diffère du groupe témoin par un abonnement plus fréquent à une revue de formation payante (89 % versus 51 %, p 0.001), par leur appartenance à un cabinet de groupe (66 % versus 38 %, p 0.01) et par une date plus récente de séance de formation médicale continue (p 0.01). Les autres paramètres testés (âge, sexe, mode d'exercice, ancienneté) ne sont pas statistiquement différents. Le questionnaire était noté sur 73 points. La cotation moyenne de bonnes réponses est de 49.7 +- 4.3 pour le groupe GP et de 46.9 +- 4.5 pour le groupe témoin(p <= 0.01). Ce résultat persiste après ajustement (régression logistique) sur tous les facteurs pouvant influencer les réponses au questionnaire. Les médecins appartenant à un groupe de pairs semblent multiplier les moyens de formation et de confrontation de leurs pratiques, au quotidien. L'abonnement à une revue médicale en est un élément marquant et pourrait concourir à l'obtention de meilleurs résultats. La participation aux groupes de pairs améliore significativement l'adéquation des réponses concernant le référentiel de la Haute Autorité Sanitaire et ce indépendamment des autres efforts de formation continue. Nos résultats suggèrent donc qu'il puisse être proposé comme une méthode de formation médicale continue à l'efficacité démontrée.Peer tutoring group is a way of and setting practices in full rise in France. It seems to be adapted to General Practitioners' practice. The question arises its validation as a continuous medical training. The study carried out compares two groups of 47 liberal General Practitioners according to their knowledge of 10 elements of the High Medical Authority's reference frame and relied on a questionnaire of theoretical clinical cases. The first group is made up by doctors belonging to a peer tutoring group, the other of doctors not taking part in it. The questionnaire has been exposed individually by phone. The group GP differ of the reference group by the subscription to a paying review of formation (89 % versus 51 %; p 0.001), by belonging to a multi practitioner center (66 % versus 38 % ; p 0.01) and date of the latest continuous training (p = 0.0084). The others tested parameters (age, sexe, way of exercise, time being) are not statistically different. The average quotation of good answers is 49.7 +- 4.3 out of 73 points for the group peer tutoring group and 46.9 +- 4.5 out of 73 points for the reference group. This difference is statistically significant (p = 0,038). The General Practitioners belonging to a peer tutoring group seem to multiply the way of training and confronting their daily practices. The subscription at a medical review is an important element and participates to obtain best results. Their participation in peer group tutoring enters then a logical result of continuing medical education. Peer group improve significantly adequacy of answers about the High Medical Authority's reference frame. Therefore, the participation in a peer tutoring group can be proposed as a method of continuing medical education.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF