Liver Transplantation in Patients with Hepatitis C

As a leading indication for liver transplantation in Western countries, hepatitis C virus (HCV) poses a significant burden both before and after transplantation. Post-transplant disease recurrence occurs in nearly all patients with detectable pre-transplant viremia, therefore compromising the lifesaving significance of transplantation. Many factors involving the donor, recipient and virus have been evaluated throughout the literature, although few have been fully elucidated and implemented in actual clinical practice. Antiviral therapy has been recognized as a cornerstone of HCV infection control; however, experience and success are limited following transplantation in a challenging cohort of patients with liver cirrhosis. Current therapeutic protocols surpass those that were used previously, both in regards to sustained viral response (SVR) and the side-effect profile

Uvodnik: Hepatologija danas - odabrane teme

Kronične bolesti jetre, kao i njihove komplikacije, jedne su od najčešćih bolesti u ordinacijama specijalista gastroenterologije i obiteljske medicine. Zbrinjavanje navedenih bolesnika predstavlja svakodnevni izazov za gastroenterologe i liječnike obiteljske medicine. Zahtijeva pravovremeno otkrivanje bolesti te interdisclipinaran pristup sustavnoj i dugotrajnoj skrbi. Neprepoznato i neliječeno akutno zatajenje jetre povezano je s visokim rizikom smrtnog ishoda i jedna je od najčešćih indikacija za hitnu transplantaciju jetre. S druge strane, neprepoznate i neliječene komplikacije kroničnih bolesti jetre dovode do razvoja ciroze jetre i komplikacija portalne hipertenzije. S porastom učestalosti debljine i metaboličkoga sindroma, učestalost nealkoholne masne bolesti jetre (engl. non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) poprimila je epidemijske razmjere te je danas najčešći uzrok promijenjenih jetrenih parametara. NAFLD je danas rastući etiološki čimbenik hepatocelularnoga karcinoma (HCC), sudjeluje u patogenezi niza izvanjetrenih kroničnih bolesti (kronične bubrežne bolesti, šećerne bolesti tipa 2, kardiovaskularne bolesti, kolorektalnoga karcinoma itd.) i trenutno predstavlja drugu najčešću indikaciju za liječenje transplantacijom jetre. Uz nealkoholnu masnu bolest jetre, u općoj populaciji velik izazov predstavlja dijagnoza bolesnika s virusnim hepatitisima B i C. S obzirom na dostupnost direktnih antivirusnih lijekova s kojima postižemo izlječenje u gotovo 99% bolesnika s kroničnim hepatitisom C, danas je jedan od glavnih izazova kako postići mikroeliminaciju kroničnoga hepatitisa C. Danas infekciju s kroničnim hepatitisom B možemo uspješno kontrolirati širokom paletom dostupnih lijekova, ali ne i izliječiti. Nadalje, alkoholna bolest jetre je i dalje vodeći uzrok terminalne bolesti jetre (ciroze jetre i HCC-a), stoga je nužna, kroz interdisciplinaran pristup, pravovremena protekcija ovih bolesnika. I dalje značajna proporcija bolesnika oboljelih od autoimunih i kolestatskih bolesti jetre dugo vremena ostaje neprepoznata, te ih otkrivamo u već uznapredovanim fazama bolesti. S obzirom na javnozdravstveni značaj navedenih kroničnih bolesti jetre, cilj ovoga tematskog broja je kroz interdisciplinaran pristup liječnika obiteljske medicine te gastroenterologa/specijalizanata gastroenterologije i medicinskih sestara iz područja gastroenterologije, prikazati radove s aktualnim smjernicama o dijagnozi, liječenju i praćenju ovih bolesnika

An unusual case of anemia and intestinal obstruction caused by a benign duodenal tumor

The duodenum is rarely affected by neoplasms with less than 5% of gastrointestinal tumors being found in the small intestine. Nevertheless, they can be of great clinical significance. Usual symptoms include abdominal pain, acid reflux, constipation, and melena. While upper gastrointestinal bleeding is relatively frequent and occurs in around 100 per 100,000 adults per year, duodenal tumors are one of its rarest causes. The most common benign duodenal tumors are adenomas, followed by lipomas, haemangiomas, and leiomyoma

Urea Breath Test

Infekcija bakterijom Helicobacter pylori (H. pylori) izrazito je česta diljem svijeta. Njom je zaraženo 40- 50% populacije u razvijenim zemljama te čak 80-90% populacije u zemljama u razvoju. Ta gram-negativna bakterija ima presudnu ulogu u razvitku svih vrsta kroničnoga gastritisa, stvara predispoziciju za nastanak gotovo 80% želučanih ulkusa i više od 95% ulkusa na dvanaesniku, a prepoznata je i kao želučani karcinogen I. reda. Razvijene su brojne invazivne i neinvazivne tehnike dijagnosticiranja. Tradicionalno se dijagnostika bazirala na endoskopskom pregledu jednjaka, želuca i dvanaesnika, s biopsijama želučane sluznice, a za potrebe histološke i mikrobiološke dijagnostike (invazivne metode). U traženju jednostavnijeg pristupa razvijene su i brojne neinvazivne dijagnostičke metode za otkrivanje same infekcije i za kontrolu uspjeha eradikacijske terapije. Najpopularniji neinvazivni test je urejni izdisajni test, baziran na otkrivanju oznaćenog ugljičnog dioksida (označenog izotopom ugljika - 13C ili 14C) u uzorku izdahnutog zraka, kao rezultat enzimske ureazne aktivnosti bakterije H. pylori. RazliËite vrste izdisajnih testova uspjeπno su testirane i vrednovane, a njihova je osjetljivost i specifičnost najčešće viša od 95%. Testovi su izbora za neinvazivnu dijagnostiku infekcije H. pylori, kao i za kontrolu uspjeha eradikacijske terapije.Infection with Helicobacter pylori (H. pylori) is very common throughout the world, occurring in 40-50% of the population in developed countries and 80-90% of the population in developing regions. This Gram-negative bacterium plays a decisive role in the development of all kind of chronic gastritis, predisposes to almost 80% of gastric and over 95% of duodenal ulcers, and has been recognised as a class I gastric carcinogen. Several techniques, both invasive and noninvasive, have been developed to diagnose H. pylori infection. The diagnosis has been traditionally based on endoscopy with biopsies of the gastric mucosa for histology and culture (invasive technique). In search for less intrusive methods, various non-invasive H pylori testing have been developed, both for diagnostic investigation, and for therapeutic monitoring after eradication therapy. The most popular non-invasive test is urea breath test (UBT), based on the detection of labelled carbon dioxide (labelled with carbon-13 or carbon-14) in expired air as a result of H pylori urease activity. Numerous variations of the UBT have been successfully tested and validated, with a sensitivity and specificity of over 95%. It is the non-invasive test of choice for diagnosing active H. pylori infection as well as for confirming eradication after treatment

Urea Breath Test

Infekcija bakterijom Helicobacter pylori (H. pylori) izrazito je česta diljem svijeta. Njom je zaraženo 40- 50% populacije u razvijenim zemljama te čak 80-90% populacije u zemljama u razvoju. Ta gram-negativna bakterija ima presudnu ulogu u razvitku svih vrsta kroničnoga gastritisa, stvara predispoziciju za nastanak gotovo 80% želučanih ulkusa i više od 95% ulkusa na dvanaesniku, a prepoznata je i kao želučani karcinogen I. reda. Razvijene su brojne invazivne i neinvazivne tehnike dijagnosticiranja. Tradicionalno se dijagnostika bazirala na endoskopskom pregledu jednjaka, želuca i dvanaesnika, s biopsijama želučane sluznice, a za potrebe histološke i mikrobiološke dijagnostike (invazivne metode). U traženju jednostavnijeg pristupa razvijene su i brojne neinvazivne dijagnostičke metode za otkrivanje same infekcije i za kontrolu uspjeha eradikacijske terapije. Najpopularniji neinvazivni test je urejni izdisajni test, baziran na otkrivanju oznaćenog ugljičnog dioksida (označenog izotopom ugljika - 13C ili 14C) u uzorku izdahnutog zraka, kao rezultat enzimske ureazne aktivnosti bakterije H. pylori. RazliËite vrste izdisajnih testova uspjeπno su testirane i vrednovane, a njihova je osjetljivost i specifičnost najčešće viša od 95%. Testovi su izbora za neinvazivnu dijagnostiku infekcije H. pylori, kao i za kontrolu uspjeha eradikacijske terapije.Infection with Helicobacter pylori (H. pylori) is very common throughout the world, occurring in 40-50% of the population in developed countries and 80-90% of the population in developing regions. This Gram-negative bacterium plays a decisive role in the development of all kind of chronic gastritis, predisposes to almost 80% of gastric and over 95% of duodenal ulcers, and has been recognised as a class I gastric carcinogen. Several techniques, both invasive and noninvasive, have been developed to diagnose H. pylori infection. The diagnosis has been traditionally based on endoscopy with biopsies of the gastric mucosa for histology and culture (invasive technique). In search for less intrusive methods, various non-invasive H pylori testing have been developed, both for diagnostic investigation, and for therapeutic monitoring after eradication therapy. The most popular non-invasive test is urea breath test (UBT), based on the detection of labelled carbon dioxide (labelled with carbon-13 or carbon-14) in expired air as a result of H pylori urease activity. Numerous variations of the UBT have been successfully tested and validated, with a sensitivity and specificity of over 95%. It is the non-invasive test of choice for diagnosing active H. pylori infection as well as for confirming eradication after treatment

Treatment of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)

Gubitak tjelesne težine je primarna terapija za većinu bolesnika s NAFLD-om. Započinje intervencijama s ciljem promjene načina života, primarno izmjene režima prehrane i vježbanja. Bolesnicima koji imaju prekomjernu tjelesnu težinu ili pretilost preporučuje se gubitak 5 – 7 %, a bolesnicima s NASH-om 7 – 10 % tjelesne težine brzinom od 0,5 do 1 kg tjedno. U bolesnika koji tijekom šest mjeseci ne ispune ciljeve moguće je razmotriti opciju liječenja barijatrijskom kirurgijom. Terapija lijekovima opcija je liječenja u dijela bolesnika koji ne dostižu ciljeve potrebnoga gubitka tjelesne težine, a koji imaju biopsijom dokazani NASH sa stadijem fibroze ≥ 2 ili rizičnim čimbenicima povezanima s razvojem i/ili progresijom fibroze. Odabir terapije ovisan je o tome ima li bolesnik šećernu bolest. Prema aktualnim smjernicama, bolesnicima bez šećerne bolesti savjetuje se ponuditi liječenje vitaminom E. Iako je u prvoj liniji terapije šećerne bolesti tipa 2 metformin, zbog blagotvornog učinka ostalih ne-beta citotropnih lijekova (pioglitazon, liraglutid) na histološke promjene jetre u bolesnika s NAFLD-om potrebno ih je uzeti u obzir pri odabiru drugoga lijeka za bolesnike s NASH-om (koji ne mogu uzimati metformin ili trebaju dodatnu terapiju za snižavanje glukoze). Zbog mogućih nuspojava sve terapijske opcije potrebno je preispitati pojedinačno za svakog bolesnika imajući u vidu omjer dobrobiti i štetnih posljedica. Bolesnici s NAFLD-om izloženi su povećanom riziku za kardiovaskularne bolesti i često imaju višestruke faktore rizika povezane s komponentama metaboličkoga sindroma. Stoga liječenje bolesnika s NAFLD-om i šećernom bolesti i/ili hipertenzijom uključuje optimizaciju kontrole glukoze u krvi i arterijskoga tlaka. Bolesnici s hiperlipidemijom kandidati su za terapiju hipolipemicima.Weight loss is the primary therapy for most patients with NAFLD. It begins with lifestyle interventions, primarily diet modification and exercise. Overweight or obese patients are advised to lose 5-7% and patients with NASH 7-10% of body weight at a rate of 0.5 to 1.0 kg per week. Bariatric surgery can be considered for patients who do not meet weight loss goals after six months. Drug therapy is also an option in those patients who have biopsy-proven NASH with fibrosis stage ≥2 or risk factors related to the development and/or progression of fibrosis, and who fail to reach their weight loss goals. Choice of therapy also depends on whether the patient has diabetes mellitus. Current guidelines recommend that patients without diabetes mellitus take vitamin E therapy. Although metformin is considered first-line agent for the treatment of type 2 diabetes mellitus, the beneficial impact of other insulin-sensitizing agents (pioglitazone, liraglutide) on liver histology in patients with NAFLD should be taken into consideration when choosing a secondline agent for patients with NASH (who cannot take metformin or need additional glucose-lowering therapy). Given the possible side effects, all treatment options should be considered individually for each patient based on risk-benefit evaluation. Patients with NAFLD are at increased risk of developing cardiovascular diseases and often have multiple risk factors related to components of the metabolic syndrome. Therefore, the management of patients with NAFLD and diabetes and/or hypertension includes optimization of blood glucose and arterial hypertension control. Patients with hyperlipidaemia are candidates for lipid-lowering therapy

INFECTIONS IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS AND LIVER TRANSPLANTATION

Izmijenjeni imunološki odgovor zajednički je nazivnik bolesnicima sa cirozom jetre te onima s transplantiranom jetrom, a sukladno tome obje su populacije pod povećanim rizikom od bakterijskih infekcija. Klinička slika razlikuje se od one u općoj populaciji, a uobičajeni znakovi upale su nepouzdani. Bakterijske infekcije vodeći su uzrok pobolijevanja i smrtnosti u bolesnika s uznapredovalom jetrenom bolesti, a rizik od smrtnog ishoda u sepsi dvostruko je veći nego u općoj populaciji. Bolesnici s transplantatom sve duže preživljavaju zahvaljujući napretku u kirurškoj tehnici i imunosupresiji, a kao vodeće rane i kasne posttransplantacijske komplikacije izdvajaju se upravo bakterijske infekcije. Spektar uzročnika i tip infekcije su široki, a veliku ulogu ima vrijeme proteklo od transplantacije. U obje skupine pravodobna dijagnostička obrada te terapijska intervencija ključ su pozitivnog ishoda.Altered immune response is a feature of both liver cirrhosis and liver transplantation. Both populations are at an increased risk of bacterial infections, often with atypical clinical presentation. Classic features of the infl ammatory response are often absent or altered. In advanced liver disease, bacterial infections are the leading cause of morbidity and mortality, and the risk of fatal outcome due to sepsis is twice as high as in the general population. Patient survival after liver transplantation continues to improve owing to enhanced surgical techniques and development of modern immunosuppressive protocols. A broad spectrum of often atypical bacterial infections are emerging as important posttransplantation complications. Timely diagnosis and therapeutic intervention is necessary for favorable outcome

Older Age in Croatian Clinical Practice is not Discriminative Factor for Liver Transplantation

Transplantacija jetre je oblik terapije kod ireverzibilnog akutnog ili kroničnog zatajenja jetre. Bolje liječenje brojnih bolesti rezultiralo je produženjem životnog vijeka s posljedičnim starenjem populacije. Valja naglasiti da ne postoji dobna granica kako za primatelja tako ni za davatelja organa kod transplantacijskog liječenja, pa se sve češće radi o starijim primateljima/davateljima organa. Cilj ovog rada je utvrditi udio bolesnika starijih od 65 godina liječenih transplantacijom jetre u ukupnom broju jednako liječenih bolesnika, te prikazati vrstu i učestalost komplikacija ovakvog liječenja. Od 1. siječnja 2013 do 1. rujna 2019. godine u KB Merkur transplantacijom jetre liječeno je ukupno 746 bolesnika od kojih je 206 (27,6 %) bilo starije od 65 godina. U toj podskupini bolesnika najčešća indikacija za transplantaciju jetre bila je primarna neoplazma jetre (44,2 %), potom alkoholna bolest jetre (29,6 %), dok su ostale indikacije bile prisutne u 26,2 % bolesnika. Mortalitet tijekom zahvata ili u posttransplantacijskom praćenju u ovoj podskupini bolesnika iznosio je 31 %. Najčešći uzroci smrti bile su: infekcije, sepsa i multiorgansko zatajenje. Kao zaključak može se reći da životna dob bolesnika nije kontraindikacija za transplantacijsko liječenje, osobito kod bolesnika kojima je to jedina metoda liječenja bolesti u vitalnoj indikaciji. Psihijatrijska procjena je važan i sastavni dio pre- i posttransplantacijske faze praćenja bolesnika.Background: Liver transplantation is a method of treatment for irreversible end-stage liver insufficiency. Improved treatment of various diseases has led to the extension of life expectancy and consequently older world population. It must be pointed out that there is no age limit either for organ donation or organ transplantation. Since the population is getting older, today more and more patients who receive liver transplantation are elderly patients. The aim of this study was to show the percentage of elderly patients who received liver transplantation in our centre, as well as to analyse the rate and type of complications of the treatment. The study was retrospective, and included patients treated by liver transplantation in the period between January 1, 2013 and September 1, 2019 at the University Hospital Merkur. There were 746 treated patients, 206 of whom (27.6%) were elderly (>65 years) patients. The main indication for the treatment was primary liver neoplasm (44.2%), followed by alcohol liver disease (29.6%), and other indications (26.2%). The mortality rate during operation and in the post-transplantation follow up period was 31%. The most frequent cause of death were infections, sepsis, and multiorgan failure. Conclusion: Older age is not a contraindication for liver transplantation, especially if it is a lifesaving procedure. Psychiatric assessment is an important and integral part of the pre- and post-transplantation follow-up phase