SAFETY OF LONGTERM THERAPY WITH WARFARIN: POSSIBILITY OF TREATMENT RENEWING AFTER HEMORRHAGIC COMPLICATIONS

The safety of anticoagulant therapy is discussed. Warfarin position in prevention of thrombotic complications is analyzed according to the evidence base medicine approach. Possible hemorrhagic complications of warfarin are described and accompanied with clinical cases. Possibility of renewal of anticoagulant therapy in patients after hemorrhagic complications is discussed

Внутрисердечный тромбоз: частота, факторы риска и место пероральных антикоагулянтов в лечении

This review systematizes the currently known data on intracardiac thrombosis. The main nosology leading to left atrial thrombosis is atrial fibrillation, with up to 90% of all trombi forming in the left atrial appendage. The optimal method to diagnose thrombosis is the transesophageal echocardiography. The detection rate of left atrial appendage thrombosis in early studies ranged from 2.5 to 74.7% and dropped to 1-15.2% in the era of oral anticoagulants. However, there is no basis for performing transesophageal echocardiography as a screening examination for all patients with atrial fibrillation, and the CHA2DS2-VASc clinical scale is the guideline for prescribing and selecting antithrombotic therapy. The article presents data on the possibility of lysis of the left atrial appendage thrombosis against the background of oral anticoagulants therapy, which is of practical importance for patients before cardioversion and pulmonary vein ablation. The results of published studies and observations of patients receiving vitamin К antagonists show that 46.3-85% of thrombi are dissolved. The only prospective study to investigate the possibility of left atrial thrombosis lysis in patients with atrial fibrillation or fluttering while taking direct oral anticoagulants was X-TRA, which studied rivaroxaban therapy and showed thrombi dissolution in 41.5% of patients. The frequency of left ventricular thrombosis in patients with acute coronary syndrome with ST segment elevation in the age of reperfusion therapy is about 6-7%, reaching 19.2% in patients with anterior myocardial infarction and reduction of left ventricular ejection fraction. These recommendations indicate that only vitamin К antagonists may be prescribed in patients with left ventricular thrombosis. However, the results of the COMMANDER HF study showing the potential of rivaroxaban to prevent thromboembolic complications in patients with chronic heart failure have laid the foundation for the use of direct oral anticoagulants in left ventricular thrombosis. At present the study of efficacy and safety of apixaban and rivaroxaban in this category of patients is ongoing, but there are no results at present. In most cases, right ventricular thrombosis is part of the development of a pulmonary embolism, and much less often it accompanies right ventricular arrhythmogenic dysplasia or is associated with implantable devices. Anticoagulants are the basis for the treatment of these patients, and the present guidelines allow for moderate and low risk thromboembolism in patients with pulmonary artery thromboembolism, along with parenteral anticoagulants, prescribing immediate oral anticoagulants, giving preference to Xa-factor antagonists or direct thrombin inhibitors.Настоящий обзор систематизирует известные на сегодняшний день данные о внутрисердечном тромбозе. Основной нозологией, приводящей к формированию тромбоза левого предсердия, является фибрилляция предсердий, при этом до 90% всех тромбов образуется в ушке левого предсердия. Оптимальным методом диагностики тромбоза является чреспищеводная эхокардиография. Частота обнаружения тромбоза ушка левого предсердия в ранних работах составляла от 2,5 до 74,7% и снизилась до 1-15,2% в эру пероральных антикоагулянтов. Однако оснований для проведения чреспищеводной эхокардиографии в качестве скринингового обследования всем больным фибрилляцией предсердия нет, и ориентиром для назначения и выбора антитромботической терапии является клиническая шкала CHA2DS2-VASc. В статье приведены данные о возможности лизиса тромбоза ушка левого предсердия на фоне терапии пероральными антикоагулянтами, что имеет практическое значение для больных перед проведением кардиоверсии и абляции устья легочных вен. Результаты опубликованных исследований и наблюдений за пациентами, получающими антагонисты витамина К, свидетельствуют о растворении 46,3-85% тромбов. Единственное проспективное исследование, посвященное изучению возможности лизиса тромбоза левого предсердия у больных фибрилляцией или трепетанием предсердий на фоне приема прямых оральных антикоагулянтов, было X-TRA, изучавшее терапию ривароксабаном и показавшее растворение тромбов у 41,5% пациентов. Частота тромбоза левого желудочка у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в эпоху реперфузионного лечения составляет около 6-7%, достигая 19,2% у больных с инфарктом миокарда передней локализации и снижением фракции выброса левого желудочка. Настоящие рекомендации говорят о возможности назначения только антагонистов витамина К у больных с тромбозом левого желудочка. Тем не менее результаты исследования COMMANDER HF, свидетельствующие о возможности ривароксабана предотвращать развитие тромбоэмболических осложнений у больных с хронической сердечной недостаточностью, заложили предпосылки использования прямых оральных антикоагулянтов при тромбозе левого желудочка. В настоящее время продолжается изучение эффективности и безопасности апиксабана и ривароксабана у данной категории больных, однако результатов их в настоящее время нет. В большинстве случаев тромбоз полости правого желудочка является составляющим процесса развития тромбоэмболии легочной артерии, гораздо реже он сопровождает аритмогенную дисплазию правого желудочка или ассоциирован с имплантируемыми устройствами. Основой лечения таких пациентов являются антикоагулянты, при этом настоящие рекомендации допускают для больных с тромбоэмболией легочной артерии умеренного и низкого риска, наряду с парентеральными антикоагулянтами, назначение сразу пероральных антикоагулянтов, отдавая предпочтение антагонистам Ха-фактора или прямому ингибитору тромбина

ВОПРОСЫ БЕЗОПАСНОСТИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ, ПРИНИМАЮЩИХ ДАБИГАТРАН

In a question-and-answer format, the most critical issues concerning the safety of therapy and management  of patients taking dabigatran are considered in the article. Particular attention is paid to the prospects of anticoagulant therapy in patients with comorbidities, as well as interactions between novel oral anticoagulants  and other groups of medications, risk assessment of potential complications of therapy.В статье в формате «вопрос — ответ» рассмотрены наиболее актуальные вопросы, касающиеся безопасности терапии и ведения пациентов, принимающих дабигатран. Особое внимание уделено возможности терапии антикоагулянтами у коморбидных пациентов, а также лекарственным взаимодействиям новых пероральных антикоагулянтов и других групп препаратов, оценке риска возможных осложнений терапии

БЕЗОПАСНОСТЬ ТЕРАПИИ И СИСТЕМЫ ПАТРОНАЖА БОЛЬНЫХ, ПРИНИМАЮЩИХ ВАРФАРИН

The paper discusses the most common questions regarding the safety of therapy and patronage system in patients who receive warfarin in the question and answer form. Vitamin K antagonists now are the oral anticoagulants that are most commonly used in the actual clinical practice. Despite a large accumulated body of clinical experience, it is not always easy for a doctor to pick the individual dose of warfarin.В работе в формате вопрос — ответ рассмотрены наиболее частые вопросы, касающиеся безопасности терапии и системы патронажа больных, принимающих варфарин. Антагонисты витамина К в настоящее время остаются наиболее используемыми в реальной клинической практике пероральными антикоагулянтами. Несмотря на накопленный большой клинический опыт, для практического врача не всегда просто бывает подобрать индивидуальную дозу варфарина

Место дабигатрана в лечении больных фибрилляцией предсердий в свете современных рекомендаций

This review is devoted to the aspects of anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation in the light of the modern understanding of this type of arrhythmia as a polymorbid continuously developing syndrome. According to experts, the management strategy of this category of patients is based on an integrated assessment, including the risk of stroke, the presence of symptoms, assessment of structural heart disease and mandatory accounting of concomitant pathology. In this approach, the appointment of anticoagulant therapy as a prevention of stroke in a patient with atrial fibrillation is put in the first place. At the same time, experts emphasize the need for a dynamic reassessment of risks, as well as the use of a multidisciplinary team of specialists to make a complex decision. The review summarizes the basic concepts of the integrated approach, describes various variants of clinical scenarios, including aspects of anticoagulant maintenance of cardioversion and catheter ablation, multicomponent therapy after percutaneous coronary intervention. A separate chapter is devoted to modern algorithms of perioperative management of a patient receiving oral anticoagulants, which is based on the stratification of interventions according to the risk of perioperative bleeding and the characteristics of the anticoagulant prescribed to the patient. The place of dabigatran in the primary and secondary prevention of stroke and systemic embolism in patients with atrial fibrillation is described, studies that served as the basis of the evidence base for the use of dabigatran in patients with atrial fibrillation are presented. The data of register observations, meta-analyses devoted to the evaluation of the efficacy and safety of dabigatran in certain categories of patients (elderly patients, patients with chronic heart failure, diabetes mellitus) are presented, which form the basis of decision-making in real clinical practice.Настоящий обзор посвящен аспектам антикоагулянтной терапии у больных фибрилляцией предсердий в свете современного представления об этом виде аритмии как о полиморбидном непрерывно развивающимся синдроме. По мнению экспертов, в основу стратегии ведения указанной категории пациентов положена интегрированная оценка, включающая риск инсульта, наличие симптомов, оценку структурного заболевания сердца и обязательный учет сопутствующей патологии. В таком подходе назначение антикоагулянтной терапии как профилактики инсульта у больного фибрилляцией предсердий поставлено на первое место. При этом эксперты подчеркивают потребность в динамической переоценке рисков, а также использовании мультидисциплинарной команды специалистов для принятия сложного решения. В обзоре кратко изложены основные понятия комплексного подхода, описаны различные варианты клинических сценариев, включая аспекты антикоагулянтного сопровождения кардиоверсии и катетерной абляции, многокомпонентную терапию после проведения чрескожного коронарного вмешательства. Отдельная глава посвящена современным алгоритмам периоперационного ведения больного, получающего пероральные антикоагулянты, в основу которой положена стратификация вмешательств по риску периоперационных кровотечений и характеристика антикоагулянта, назначенного пациенту. Изложено место дабигатрана в первичной и вторичной профилактике инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий, приведены исследования, послужившие основой доказательной базы использования дабигатрана у больных фибрилляцией предсердий. Приведены данные регистровых наблюдений, метаанализов, посвященных оценке эффективности и безопасности дабигатрана у отдельных категорий пациентов (больных пожилого возраста, пациентов с хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом), которые составляют основу принятия решения в реальной клинической практике

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ДЛИТЕЛЬНОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ МАЛЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

For patients with atrial fibrillation, long-term oral anticoagulant therapy reduces the risk of ischemic stroke and systemic embolism, while increasing the risk of hemorrhagic complications. To assess the safety of therapy, along with major bleeding, minor and clinically relevant bleeding also should be taken into account. Minor, especially recurrent hemorrhages usually do not provide a reason for discontinuing anticoagulant therapy. The described follow-up demonstrated the absence of major hemorrhage in the patient with recurrent minor hemorrhagic complications against a background of 15-year course of anticoagulant therapy (including 9-year course of dabigatran treatment).  Для больных с фибрилляцией предсердий длительная терапия пероральными антикоагулянтами снижает риск ишемического инсульта и системных эмболий, при этом повышая риск геморрагических осложнений. Для оценки безопасности терапии, наряду с большими, важен учет малых и клинически значимых кровотечений. Развитие малых кровотечений, особенно носящих рецидивирующий характер, зачастую является необоснованной причиной отказа от антикоагулянтной терапии. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует отсутствие больших кровотечений у больной с рецидивирующими малыми геморрагическими осложнениями на фоне 15-летней антикоагулянтной терапии (в том числе 9-летнего лечения дабигатраном). 

Аспекты антикоагулянтной терапии у больных фибрилляцией предсердий в свете обновленных рекомендаций Европейского общества кардиологов 2020 года: место дабигатрана

This review focuses on some aspects of anticoagulant therapy in the updated clinical guidelines for atrial fibrillation of the European society of cardiology, published in 2020. Atrial fibrillation is a polymorbid continuously developing syndrome, and therefore the treatment strategy is based on a comprehensive assessment of the patient, including the risk of stroke, the presence and severity of symptoms, and an assessment of structural heart disease and comorbidities. The review describes the principles of the proposed integrated approach, abbreviated “ABC pathway”, as reflecting the three main directions of the treatment strategy. According to experts, the clinical picture of AF (i.e. first detected, paroxysmal, persistent, long-term persistent or permanent) should not determine the indications for the appointment of anticoagulant therapy. The CHA2DS2-VASc scale continues to be the basis for stratification of thromboembolic risk. The role of dabigatran in primary and secondary prevention of stroke and systemic embolism in patients with atrial fibrillation is described. Changes in the position of experts regarding the assessment of bleeding risk are highlighted in order to help identify unmodified and eliminate modifiable risk factors for bleeding, as well as to identify AF patients who are potentially at high risk of bleeding for more frequent monitoring and monitoring of their condition. Questions about the use of direct oral anticoagulants in the choice of rhythm control tactics are highlighted separately. The use of dabigatran in patients undergoing cardioversion and catheter ablation is justified. Practical questions about the continuous strategy of anticoagulant therapy during ablation are highlighted separately. Changes related to multicomponent therapy after percutaneous coronary intervention are highlighted. The main measure to improve the safety of combined antithrombotic therapy is to minimize the duration of triple therapy. The updated recommendations supportlimiting the duration of triple antithrombotic therapy to 1 month, and also provide for early discontinuation of aspirin (≤1 week) and continuation of double antithrombotic therapy in cases of uncomplicated stenting and low risk of thrombosis, or when the risk of bleeding exceeds the risk of thrombotic events.Настоящий обзор посвящен некоторым аспектам антикоагулянтной терапии, изложенным в обновленных клинических рекомендациях по фибрилляции предсердий Европейского общества кардиологов, опубликованных в 2020 г. Обновленные рекомендации обозначили понимание фибрилляции предсердий как полиморбидного, непрерывно развивающегося синдрома, в связи с чем в основу стратегии лечения положена комплексная оценка пациента, включающая риск инсульта, наличие и тяжесть симптомов и оценку структурного заболевания сердца и сопутствующей патологии. Обзор содержит описание принципов предложенного интегрированного подхода, получившего аббревиатуру «ABC», как отражающего три основные направления стратегии лечения. По мнению экспертов, клиническая картина ФП (т. е. впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая или постоянная) не должна обусловливать показания к назначению антикоагулянтной терапии. Основой стратификации тромбоэмболического риска по-прежнему продолжает оставаться шкала CHA2DS2-VASc. Изложено место дабигатрана в первичной и вторичной профилактике инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий. Освещены изменения позиции экспертов, касающиеся оценки риска кровотечения с целью помочь выявить немодифицируемые и устранить модифицируемые факторы риска кровотечения, а также выявить пациентов с ФП, потенциально подверженных высокому риску кровотечений, для более частого наблюдения и мониторирования их состояния. Отдельно освещены вопросы о месте прямых оральных антикоагулянтов при выборе тактики контроля ритма - обосновано использование дабигатрана у больных, подвергаемых кардиоверсии и при катетерных абляциях. Отдельно освещены практические вопросы о непрерывной стратегии антикоагулянтной терапии при проведении абляции. Рассмотрены изменения, касающиеся многокомпонентной терапии после проведения чрескожного коронарного вмешательства. Основной мерой повышения безопасности комбинированной антитромботической терапии является минимизация длительности тройной терапии. Обновленные рекомендации выступают за ограничение длительности тройной антитромботической терапии 1 мес., а также предусматривают раннее прекращение приема аспирина (≤1 нед.) и продолжение двойной антитромботической терапии в случае неосложненного стентирования и низкого риска тромбоза или когда риск кровотечения превышает риск тромботических событий

АСПЕКТЫ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ ТЕРАПИИ И ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНОГО ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ, ПОЛУЧАЮЩЕГО ТЕРАПИЮ РИВАРОКСАБАНОМ. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

The use of modern oral anticoagulants is associated with a significant reduction in the risk of stroke and systemic embolism in patients with atrial fibrillation, and thus with an increase in the life expectancy of patients. That is why multicomponent therapy and perioperative tactics are actual during prolonged anticoagulation, the aspects of which seem to be one of the most difficult from the practical point of view. This clinical observation is an illustration of the management of a patient with atrial fibrillation at high thromboembolic risk who is receiving Rivaroxaban therapy and who has indications for catheter ablation and multicomponent antithrombotic therapy.Применение современных пероральных антикоагулянтов связано со значительным снижением риска инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий и тем самым с увеличением продолжительности жизни пациентов. Именно поэтому на протяжении длительной антикоагуляции актуальными являются многокомпонентная терапия и периоперационная тактика, аспекты которых представляются одними из самых сложных с практической точки зрения. Данное клиническое наблюдение представляет собой иллюстрацию ведения больного фибрилляцией предсердий высокого тромбоэмболического риска, получающего терапию ривароксабаном и имеющего показания к проведению катетерной абляции и многокомпонентной антитромботической терапии

Growth differentiation factor 15 and the risk of cardiovascular events in patients with atrial fibrillation after elective percutaneous coronary intervention

Aim. To study the predictive value of growth differentiation factor 15 (GDF-15) in patients with atrial fibrillation (AF) after elective percutaneous coronary intervention (PCI).Material and methods. The study included 150 patients (men, 69,3%) with AF receiving direct oral anticoagulants in combination with two (89,3%) or one antiplatelet agent (10,7%) after elective PCI. Median age was 71,0 [interquartile range, 66,0; 77,0] years. The median follow-up was 11,5 months [interquartile range, 8,0; 12,0]. The efficacy endpoint was the sum of cardiovascular events (CVEs), including cardiovascular death, ischemic stroke, venous thromboembolism, peripheral arterial thrombosis, acute coronary syndrome, and the need for emergency PCI. The safety endpoint was considered to be BARC type 2-5 bleeding. Prior to PCI, blood plasma samples were taken from patients to determine GDF-15 and D-dimer by enzyme immunoassay.Results. The incidence of CVEs was 16%. The incidence of BARC type 2-5 bleeding was 24,7%. The median GDF-15 level was 1270,0 pg/ml [953,0; 1778,0]. According to multiple regression, the GDF-15 level is associated with D-dimer (t=3,20; p=0,0018), diabetes (t=3,97; p=0,0001) and SYNTAX score II (t=4,77; p<0,0001). In patients with single-vessel coronary artery disease, the GDF-15 level was significantly lower than in patients with three-vessel disease (p=0,0119). According to the ROC analysis, a GDF-15 >1191 pg/ml (p=0,0076) increases the likelihood of CVE (area under the curve, 0,647; confidence interval (CI), 0,5650,723). According to Kaplan-Meier survival curves, significant differences were found in terms of absence of CVEs during the follow-up period between the groups of patients with a GDF-15 >1191 and those with GDF-15 <1191 pg/ml (76% vs 94%, p=0,0032; relative risk, 4,36; CI 1,50-7,48). The relationship of GDF-15 level with BARC type 2-5 bleeding was not revealed.Conclusion. GDF-15 is a novel marker of CVE in AF patients after elective PCI

Эффективность и безопасность ривароксабана у больных неклапанной фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике (по данным регистра РЕГАТА-2)

Introduction. Despite the large evidence base for the use of rivaroxaban, cohort studies are interesting because shows the possibility of anticoagulant therapy in patients with high thromboembolic and bleeding risk and a burden of comorbidity in practice.Aim: to evaluate the efficacy and safety of rivaroxaban therapy in patients with atrial fibrillation in prospective REGATTA registry.Materials and methods. This study is a fragment of a single-center prospective REGATA registry (Registry of Long-term Antithrombotic Therapy (NCT043447187), conducted on the basis of the National Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 152 patients with high thromboembolic risk (median CHA2DS2-VASc = 4) received rivaroxaban therapy (median follow-up 1.5 years). The efficacy endpoint was the sum of cardiovascular complications (including cardiovascular death, ischemic stroke, and acute coronary syndrome). The safety endpoint bleedinds BARC types 2-5.Results. The frequency of cardiovascular events (combining cardiovascular death, ischemic stroke and acute coronary syndrome) was 5.8/100 patient-years. The use of a “reduced” dose of rivaroxaban was an independent predictor of the development of fatal cardiovascular complications. The rate of major bleeding was 3.7/100 patient-years, and the rate of clinical relevant bleedings was 19.4 /100 patientyears. The predictors of major/ clinical relevant bleedings were chronic kidney disease with a decrease in creatinine clearance of less than 50 ml/min and the anamneses of major/ clinical relevant bleedings.Conclusion. The main requirement for improving the safety of anticoagulants is follow up, focused in all changes in the cardiovascular and somatic status of the patient during treatment.Введение. Несмотря на большую доказательную базу использования ривароксабана, представляют собой интерес когортные исследования как иллюстрация возможности антикоагулянтной терапии у больных высокого тромбоэмболического и геморрагического риска и высокой степени коморбидности в рамках повседневной практики.Цель. На основании проспективного наблюдения за больными фибрилляцией предсердий, получающих пероральные антикоагулянты в рамках регистра РЕГАТА, оценить эффективность и безопасность терапии ривароксабаном.Материалы и методы. Данное исследование является фрагментом одноцентрового проспективного регистра РЕГАТА (РЕГистр длительной Антитромботической ТерАпии (NCT043447187)), проводимого на базе Национального медицинского исследовательского центра кардиологии. Настоящий фрагмент включает в себя проспективное наблюдение (медиана наблюдения – 1,5 года) за 152 больными высокого тромбоэмболического риска (медиана по шкале CHA2 DS2 -VASc – 4 балла), получавшими терапию ривароксабаном. Конечную точку эффективности определяли как сумму сердечно-сосудистых осложнений, включавшую сердечнососудистую смерть, ишемический инсульт и острый коронарный синдром. Конечную точку безопасности определяли как сумму больших и клинически значимых геморрагических осложнений 2–5-го типов по классификации академического исследовательского консорциума по кровотечениям BARC.Результаты. У больных фибрилляцией предсердий высокого тромбоэмболического риска, получающих ривароксабан, частота сердечно-сосудистых осложнений (объединивши[ сердечно-сосудистую смерть, ишемический инсульт и острый коронарный синдром) составила 5,8/100 пациенто-лет. Независимыми предикторами развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений явилось использование сниженной дозы ривароксабана. Частота больших кровотечений составила 3,7/100 пациенто-лет, клинически значимых геморрагических осложнений – 19,4/100 пациенто-лет. Предикторами развития больших и клинически значимых геморрагических осложнений у больных фибрилляцией предсердий, принимавших ривароксабан, оказались хроническая болезнь почек со снижением клиренса креатинина менее 50 мл/мин и наличие большого или клинически значимого кровотечения в анамнезе.Выводы. Основным мероприятием, повышающим безопасность лечения, является тщательная система наблюдения, позволяющая учесть не только исходные характеристики, но все изменения сердечно-сосудистого и соматического статусов пациента на протяжении лечения