SAFETY OF LONGTERM THERAPY WITH WARFARIN: POSSIBILITY OF TREATMENT RENEWING AFTER HEMORRHAGIC COMPLICATIONS

The safety of anticoagulant therapy is discussed. Warfarin position in prevention of thrombotic complications is analyzed according to the evidence base medicine approach. Possible hemorrhagic complications of warfarin are described and accompanied with clinical cases. Possibility of renewal of anticoagulant therapy in patients after hemorrhagic complications is discussed

ВОПРОСЫ БЕЗОПАСНОСТИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ, ПРИНИМАЮЩИХ ДАБИГАТРАН

In a question-and-answer format, the most critical issues concerning the safety of therapy and management  of patients taking dabigatran are considered in the article. Particular attention is paid to the prospects of anticoagulant therapy in patients with comorbidities, as well as interactions between novel oral anticoagulants  and other groups of medications, risk assessment of potential complications of therapy.В статье в формате «вопрос — ответ» рассмотрены наиболее актуальные вопросы, касающиеся безопасности терапии и ведения пациентов, принимающих дабигатран. Особое внимание уделено возможности терапии антикоагулянтами у коморбидных пациентов, а также лекарственным взаимодействиям новых пероральных антикоагулянтов и других групп препаратов, оценке риска возможных осложнений терапии

БЕЗОПАСНОСТЬ ТЕРАПИИ И СИСТЕМЫ ПАТРОНАЖА БОЛЬНЫХ, ПРИНИМАЮЩИХ ВАРФАРИН

The paper discusses the most common questions regarding the safety of therapy and patronage system in patients who receive warfarin in the question and answer form. Vitamin K antagonists now are the oral anticoagulants that are most commonly used in the actual clinical practice. Despite a large accumulated body of clinical experience, it is not always easy for a doctor to pick the individual dose of warfarin.В работе в формате вопрос — ответ рассмотрены наиболее частые вопросы, касающиеся безопасности терапии и системы патронажа больных, принимающих варфарин. Антагонисты витамина К в настоящее время остаются наиболее используемыми в реальной клинической практике пероральными антикоагулянтами. Несмотря на накопленный большой клинический опыт, для практического врача не всегда просто бывает подобрать индивидуальную дозу варфарина

Место дабигатрана в лечении больных фибрилляцией предсердий в свете современных рекомендаций

This review is devoted to the aspects of anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation in the light of the modern understanding of this type of arrhythmia as a polymorbid continuously developing syndrome. According to experts, the management strategy of this category of patients is based on an integrated assessment, including the risk of stroke, the presence of symptoms, assessment of structural heart disease and mandatory accounting of concomitant pathology. In this approach, the appointment of anticoagulant therapy as a prevention of stroke in a patient with atrial fibrillation is put in the first place. At the same time, experts emphasize the need for a dynamic reassessment of risks, as well as the use of a multidisciplinary team of specialists to make a complex decision. The review summarizes the basic concepts of the integrated approach, describes various variants of clinical scenarios, including aspects of anticoagulant maintenance of cardioversion and catheter ablation, multicomponent therapy after percutaneous coronary intervention. A separate chapter is devoted to modern algorithms of perioperative management of a patient receiving oral anticoagulants, which is based on the stratification of interventions according to the risk of perioperative bleeding and the characteristics of the anticoagulant prescribed to the patient. The place of dabigatran in the primary and secondary prevention of stroke and systemic embolism in patients with atrial fibrillation is described, studies that served as the basis of the evidence base for the use of dabigatran in patients with atrial fibrillation are presented. The data of register observations, meta-analyses devoted to the evaluation of the efficacy and safety of dabigatran in certain categories of patients (elderly patients, patients with chronic heart failure, diabetes mellitus) are presented, which form the basis of decision-making in real clinical practice.Настоящий обзор посвящен аспектам антикоагулянтной терапии у больных фибрилляцией предсердий в свете современного представления об этом виде аритмии как о полиморбидном непрерывно развивающимся синдроме. По мнению экспертов, в основу стратегии ведения указанной категории пациентов положена интегрированная оценка, включающая риск инсульта, наличие симптомов, оценку структурного заболевания сердца и обязательный учет сопутствующей патологии. В таком подходе назначение антикоагулянтной терапии как профилактики инсульта у больного фибрилляцией предсердий поставлено на первое место. При этом эксперты подчеркивают потребность в динамической переоценке рисков, а также использовании мультидисциплинарной команды специалистов для принятия сложного решения. В обзоре кратко изложены основные понятия комплексного подхода, описаны различные варианты клинических сценариев, включая аспекты антикоагулянтного сопровождения кардиоверсии и катетерной абляции, многокомпонентную терапию после проведения чрескожного коронарного вмешательства. Отдельная глава посвящена современным алгоритмам периоперационного ведения больного, получающего пероральные антикоагулянты, в основу которой положена стратификация вмешательств по риску периоперационных кровотечений и характеристика антикоагулянта, назначенного пациенту. Изложено место дабигатрана в первичной и вторичной профилактике инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий, приведены исследования, послужившие основой доказательной базы использования дабигатрана у больных фибрилляцией предсердий. Приведены данные регистровых наблюдений, метаанализов, посвященных оценке эффективности и безопасности дабигатрана у отдельных категорий пациентов (больных пожилого возраста, пациентов с хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом), которые составляют основу принятия решения в реальной клинической практике

Аспекты антикоагулянтной терапии у больных фибрилляцией предсердий в свете обновленных рекомендаций Европейского общества кардиологов 2020 года: место дабигатрана

This review focuses on some aspects of anticoagulant therapy in the updated clinical guidelines for atrial fibrillation of the European society of cardiology, published in 2020. Atrial fibrillation is a polymorbid continuously developing syndrome, and therefore the treatment strategy is based on a comprehensive assessment of the patient, including the risk of stroke, the presence and severity of symptoms, and an assessment of structural heart disease and comorbidities. The review describes the principles of the proposed integrated approach, abbreviated “ABC pathway”, as reflecting the three main directions of the treatment strategy. According to experts, the clinical picture of AF (i.e. first detected, paroxysmal, persistent, long-term persistent or permanent) should not determine the indications for the appointment of anticoagulant therapy. The CHA2DS2-VASc scale continues to be the basis for stratification of thromboembolic risk. The role of dabigatran in primary and secondary prevention of stroke and systemic embolism in patients with atrial fibrillation is described. Changes in the position of experts regarding the assessment of bleeding risk are highlighted in order to help identify unmodified and eliminate modifiable risk factors for bleeding, as well as to identify AF patients who are potentially at high risk of bleeding for more frequent monitoring and monitoring of their condition. Questions about the use of direct oral anticoagulants in the choice of rhythm control tactics are highlighted separately. The use of dabigatran in patients undergoing cardioversion and catheter ablation is justified. Practical questions about the continuous strategy of anticoagulant therapy during ablation are highlighted separately. Changes related to multicomponent therapy after percutaneous coronary intervention are highlighted. The main measure to improve the safety of combined antithrombotic therapy is to minimize the duration of triple therapy. The updated recommendations supportlimiting the duration of triple antithrombotic therapy to 1 month, and also provide for early discontinuation of aspirin (≤1 week) and continuation of double antithrombotic therapy in cases of uncomplicated stenting and low risk of thrombosis, or when the risk of bleeding exceeds the risk of thrombotic events.Настоящий обзор посвящен некоторым аспектам антикоагулянтной терапии, изложенным в обновленных клинических рекомендациях по фибрилляции предсердий Европейского общества кардиологов, опубликованных в 2020 г. Обновленные рекомендации обозначили понимание фибрилляции предсердий как полиморбидного, непрерывно развивающегося синдрома, в связи с чем в основу стратегии лечения положена комплексная оценка пациента, включающая риск инсульта, наличие и тяжесть симптомов и оценку структурного заболевания сердца и сопутствующей патологии. Обзор содержит описание принципов предложенного интегрированного подхода, получившего аббревиатуру «ABC», как отражающего три основные направления стратегии лечения. По мнению экспертов, клиническая картина ФП (т. е. впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая или постоянная) не должна обусловливать показания к назначению антикоагулянтной терапии. Основой стратификации тромбоэмболического риска по-прежнему продолжает оставаться шкала CHA2DS2-VASc. Изложено место дабигатрана в первичной и вторичной профилактике инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий. Освещены изменения позиции экспертов, касающиеся оценки риска кровотечения с целью помочь выявить немодифицируемые и устранить модифицируемые факторы риска кровотечения, а также выявить пациентов с ФП, потенциально подверженных высокому риску кровотечений, для более частого наблюдения и мониторирования их состояния. Отдельно освещены вопросы о месте прямых оральных антикоагулянтов при выборе тактики контроля ритма - обосновано использование дабигатрана у больных, подвергаемых кардиоверсии и при катетерных абляциях. Отдельно освещены практические вопросы о непрерывной стратегии антикоагулянтной терапии при проведении абляции. Рассмотрены изменения, касающиеся многокомпонентной терапии после проведения чрескожного коронарного вмешательства. Основной мерой повышения безопасности комбинированной антитромботической терапии является минимизация длительности тройной терапии. Обновленные рекомендации выступают за ограничение длительности тройной антитромботической терапии 1 мес., а также предусматривают раннее прекращение приема аспирина (≤1 нед.) и продолжение двойной антитромботической терапии в случае неосложненного стентирования и низкого риска тромбоза или когда риск кровотечения превышает риск тромботических событий

Эффективность и безопасность ривароксабана у больных неклапанной фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике (по данным регистра РЕГАТА-2)

Introduction. Despite the large evidence base for the use of rivaroxaban, cohort studies are interesting because shows the possibility of anticoagulant therapy in patients with high thromboembolic and bleeding risk and a burden of comorbidity in practice.Aim: to evaluate the efficacy and safety of rivaroxaban therapy in patients with atrial fibrillation in prospective REGATTA registry.Materials and methods. This study is a fragment of a single-center prospective REGATA registry (Registry of Long-term Antithrombotic Therapy (NCT043447187), conducted on the basis of the National Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 152 patients with high thromboembolic risk (median CHA2DS2-VASc = 4) received rivaroxaban therapy (median follow-up 1.5 years). The efficacy endpoint was the sum of cardiovascular complications (including cardiovascular death, ischemic stroke, and acute coronary syndrome). The safety endpoint bleedinds BARC types 2-5.Results. The frequency of cardiovascular events (combining cardiovascular death, ischemic stroke and acute coronary syndrome) was 5.8/100 patient-years. The use of a “reduced” dose of rivaroxaban was an independent predictor of the development of fatal cardiovascular complications. The rate of major bleeding was 3.7/100 patient-years, and the rate of clinical relevant bleedings was 19.4 /100 patientyears. The predictors of major/ clinical relevant bleedings were chronic kidney disease with a decrease in creatinine clearance of less than 50 ml/min and the anamneses of major/ clinical relevant bleedings.Conclusion. The main requirement for improving the safety of anticoagulants is follow up, focused in all changes in the cardiovascular and somatic status of the patient during treatment.Введение. Несмотря на большую доказательную базу использования ривароксабана, представляют собой интерес когортные исследования как иллюстрация возможности антикоагулянтной терапии у больных высокого тромбоэмболического и геморрагического риска и высокой степени коморбидности в рамках повседневной практики.Цель. На основании проспективного наблюдения за больными фибрилляцией предсердий, получающих пероральные антикоагулянты в рамках регистра РЕГАТА, оценить эффективность и безопасность терапии ривароксабаном.Материалы и методы. Данное исследование является фрагментом одноцентрового проспективного регистра РЕГАТА (РЕГистр длительной Антитромботической ТерАпии (NCT043447187)), проводимого на базе Национального медицинского исследовательского центра кардиологии. Настоящий фрагмент включает в себя проспективное наблюдение (медиана наблюдения – 1,5 года) за 152 больными высокого тромбоэмболического риска (медиана по шкале CHA2 DS2 -VASc – 4 балла), получавшими терапию ривароксабаном. Конечную точку эффективности определяли как сумму сердечно-сосудистых осложнений, включавшую сердечнососудистую смерть, ишемический инсульт и острый коронарный синдром. Конечную точку безопасности определяли как сумму больших и клинически значимых геморрагических осложнений 2–5-го типов по классификации академического исследовательского консорциума по кровотечениям BARC.Результаты. У больных фибрилляцией предсердий высокого тромбоэмболического риска, получающих ривароксабан, частота сердечно-сосудистых осложнений (объединивши[ сердечно-сосудистую смерть, ишемический инсульт и острый коронарный синдром) составила 5,8/100 пациенто-лет. Независимыми предикторами развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений явилось использование сниженной дозы ривароксабана. Частота больших кровотечений составила 3,7/100 пациенто-лет, клинически значимых геморрагических осложнений – 19,4/100 пациенто-лет. Предикторами развития больших и клинически значимых геморрагических осложнений у больных фибрилляцией предсердий, принимавших ривароксабан, оказались хроническая болезнь почек со снижением клиренса креатинина менее 50 мл/мин и наличие большого или клинически значимого кровотечения в анамнезе.Выводы. Основным мероприятием, повышающим безопасность лечения, является тщательная система наблюдения, позволяющая учесть не только исходные характеристики, но все изменения сердечно-сосудистого и соматического статусов пациента на протяжении лечения

Необходимость определения остаточных концентраций прямых оральных антикоагулянтов у больных фибрилляцией предсердий, подвергнутых транскатетерной имплантации аортального клапана

Introduction. Lengthening the period of direct oral anticoagulant (DOAC) withdrawal before intervention is not allowed. Chronic kidney disease (CKD), impaired liver function, extremely low or high body mass, chronic heart failure (CHF), and age > 90 years can increase blood DOAC levels. DOAC therapy does not require routine laboratory monitoring. However, there are coagulation tests that can be used to detect the presence of a drug in blood. Duration of DOAC discontinuation and the appropriateness of assessing residual anticoagulant concentrations before intervention with a high bleeding risk in a special category of patients is to be defined.Aim. To measure residual concentrations of anticoagulants and their association with perioperative bleeding risk in patients with AF using DOACs in blood samples collected immediately before TAVI.Materials and methods. The 94 patients with atrial fibrillation (AF) included in the study were characterized by senile age, a high risk of thromboembolic complication (ТС), many comorbidities, and a high prevalence of senile asthenia. The apixaban and rivaroxaban concentrations were measured according to the value of anti-Xa activity and control plasmas with normal levels of coagulation factors (Diagnostica Stago, France).Results. The median time of DOAC withdrawal before TAVI was 60 hours [47.5; 72]. However, the DOAC concentration exceeded 30 ng/ml in 1/5 patients (19.2%), and stage 3 or more CKD was more common in these patients. Our study showed the relationship between DOAC concentration and the duration of DOAC withdrawal period. However, the relationship between DOAC concentration and bleeding that occurred in the perioperative period could not be found. Patients with signs of CKD were older and had a lower BMI as compared to patients without CKD.Conclusion. Our data showed the relationship between the DOAC concentration and the duration of DOAC withdrawal period. No relationship was found between DOAC concentrations and bleeding.Введение. Удлинение периода отмены прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) перед вмешательством является недопустимым.Хроническая болезнь почек (ХБП), нарушение функции печени, экстремально низкая или высокая масса тела, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), а также возраст > 90 лет способны увеличить содержание ПОАК. Рутинный лабораторный контроль при терапии ПОАК не требуется, однако существуют коагуляционные тесты, позволяющие судить о присутствии препарата в крови. Длительность прерывания ПОАК и целесообразность оценки остаточных концентраций антикоагулянта перед вмешательством с высоким риском кровотечения у особой категории пациентов требует уточнения.Цель. Определить остаточные концентрации антикоагулянтов и их связь с риском периоперационных кровотечений у пациентов с ФП, принимающих ПОАК, в образцах крови, взятых непосредственно перед ТИАК.Материалы и методы. 94 пациента с ФП, включенных в исследование, отличались старческим возрастом, высоким риском ТО, множеством сопутствующих заболеваний и широкой распространенностью старческой астении. Концентрации апиксабана и ривароксабана определяли по величине анти-Хаактивности и контрольных плазм с нормальным уровнем факторов свертывания (производства Diagnostica Stago, Франция).Результаты. Медиана времени отмены ПОАК перед операцией ТИАК составила 60 ч (47,5; 72), однако у 1/5 больных (19,2%) концентрация ПОАК превышала 30 нг/мл и у этих больных чаще встречалась ХБП 3-й и более стадии. Наше исследование показало взаимосвязь концентрации ПОАК с длительностью периода их отмены. Тем не менее связи концентрации ПОАК с кровотечениями, случившимися в периоперационный период, обнаружить не удалось. Пациенты с признаками ХБП были старше и имели более низкий ИМТ по сравнению с пациентами, у которых ХБП не было.Выводы. Наши данные показали взаимосвязь концентрации ПОАК с длительностью периода их отмены. Связи концентрации ПОАК с кровотечениями не обнаружено