Dziedziczne neuropatie ruchowe i czuciowo-autonomiczne

Dziedziczne neuropatie ruchowe (HMN, hereditary motor neuropathy) są rzadkimi schorzeniami, w których proces patologiczny toczący się w komórkach ruchowych rogów przednich prowadzi do niedowładu i zaniku odsiebnych mięśni kończyn. Objawy choroby występują przede wszystkim w kończynach dolnych, choć w rzadkich przypadkach mogą przeważać w kończynach górnych. Harding, na podstawie objawów, wieku zachorowania oraz sposobu dziedziczenia, wyróżniła siedem postaci HMN — trzy dziedziczone autosomalnie recesywnie i cztery dziedziczone autosomalnie dominująco. Następnie European CMT consortium wprowadziło kryteria diagnostyczne dziedzicznej dosiebnej neuropatii ruchowej (dHMN, distal hereditary motor neuropathy). W latach 90. XX wieku i następnych zidentyfikowano 12 loci i 7 genów, których mutacje powodują dHMN (geny: HSP22, HSP27, GARS, BSCL2, IHGMBP2, DCTN1). W badaniach rodzin wykazano, że HMN cechują się dużą zmiennością wewnątrzrodzinną, a u niektórych chorych nosicieli tej samej mutacji mogą wystąpić dyskretne zaburzenia czucia lub objawy piramidowe. Stwarza to trudności różnicowania z chorobami z kręgu Charcota-Marie’a-Tootha (CMT) i innymi chorobami neuronu ruchowego. Prace przeprowadzane na modelach neuronopatii ruchowej u myszy dają nadzieję na terapię HMN w przyszłości. Dziedziczne neuropatie czuciowo-autonomiczne (HSAN, hereditary sensory autonomic neuropathy) są stosunkowo rzadkimi chorobami uwarunkowanymi genetycznie. Zaburzenia czucia w niektórych neuropatiach z tej grupy prowadzą do znacznych powikłań w postaci owrzodzeń, zniekształcenia stawów, samoistnych amputacji spowodowanych upośledzeniem odbioru bodźców bólowych i zmianami troficznymi. Objawy ruchowe, jeŜeli występują, są niewielkie, ale wskazują na nakładanie się objawów HSAN i CMT. Na podstawie objawów klinicznych Dyck i wsp. przedstawili klasyfikację HSAN. Wyróżniono pięć typów o dziedziczeniu autosomalnym dominującym (HSAN I) i autosomalnym recesywnym (pozostałe HSAN). Badania genetyczne pozwoliły na identyfikację 6 genów (geny: SPTLC1, RAB7, HSN2, IKBKAP, NTRK1, NGFB) i 2 loci powiązanych przyczynowo z dziedzicznymi neuropatiami ruchowo-czuciowymi (HMSN, hereditary motor and sensory neuropathy). Wykazano heterogenność genetyczną klasyfikowanych na podstawie objawów klinicznych HSAN. Badania genetyczne są podstawą dokładniejszego poznania rozwoju i funkcjonowania układu czuciowego oraz autonomicznego

Ostra zapalna polineuropatia demielinizacyjna i aksonalna - zespół Guillaina-Barrégo

We współczesnym ujęciu zespół Guillaina-Barrégo stanowi grupę neuropatii o ostrym początku i jednofazowym przebiegu. Poszcze- gólne formy wyróżnia się na podstawie rodzaju i rozkładu objawów oraz zmian w badaniu elektrofizjologicznym. Najczęściej występująca postać to ostra polineuropatia demielinizacyjna, rzadziej występują formy aksonalne - dotyczące włókien ruchowych i czuciowych lub tylko ruchowych. Oddzielne miejsce zajmuje ze- spół Millera Fishera (oftalmoplegia, ataksja i arefleksja). W surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym w zwiększonym stężeniu występują rozpuszczalne cząsteczki przylegania, chemokiny, me- taloproteinazy, co wskazuje na czynną migrację komórek T przez barierę krew–nerw. W obrazie mikroskopowym w nerwie są widoczne makrofagi czynnie odszczepiające blaszki mieliny i fagocytujące mielinę. Zjawiska te wskazują na autoimmunologiczny mechanizm uszkodzenia, najprawdopodobniej związany z molekularną mimikrą z patogenem, co udowodniono w stosunku do zakażenia Campylobacter jejuni. Leczenie (stosowanie immunoglobulin, plazmaferezy, leków immunosupresyjnych) jest skierowane przeciwko atakowi autoimmunologicznemu i jego skutkom

Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna i jej odmiany

Klasyczna postać przewlekłej zapalnej polineuropatii demieliniza- cyjnej (PZPD) cechuje się symetrycznym rozkładem zaburzeń ruchowych i czuciowych, dotyczących dalszych i bliŜszych części kończyn dolnych i górnych; bywają takŜe zajęte nerwy czaszkowe. Choroba przebiega powoli postępująco (> 2 miesięcy) lub nawracająco; w 10% przypadków występuje u dzieci. Może także występować u kobiet w ciąży lub tuż po porodzie. Podstawą rozpoznania są obraz kliniczny i badanie elektrofizjologiczne oraz badanie płynu mózgowo-rdzeniowego z rozszczepieniem białkowo-komórkowym. Przewlekła zapalna polineuropatia demienilizacyjna u chorych na cukrzycę występuje 10-krotnie częściej niż w populacji ogólnej. Do mniej typowych form PZPD należy zespół Lewisa-Sumnera, który jest asymetryczną, wieloogniskową neuropatią z przewagą zajęcia kończyn górnych i wymaga różnicowania z wieloogniskową neuropatią ruchową z blokiem przewodzenia. Podstawowe różnice w porównaniu z wieloogniskową neuropatią ruchową z blokiem przewodzenia to zaburzenia czucia, które odzwierciedlają także badania elektrofizjologiczne oraz praktycznie niewystępowanie przeciwciał anty-GM1. Obserwuje się także (choć rzadko) odsiebną, symetryczną, nabytą neuropatię demielinizacyjną, w której w części przypadków wykrywa się białko monoklonalne i przeciwciała anty-MAG. Wyróżnia się aksonalny odpowiednik PZPD - przewlekłą zapalną polineuropatię aksonalną, w której rokowanie, wskutek dość szybko występujących zmian odnerwiennych w mięśniach, jest gorsze niż w PZPD. W grupie aksonopatii dyskusyjne jest miejsce wieloogniskowej aksonopatii ruchowej określanej jako MAMA, a także różnicowanie z wieloogniskową neuropatią ruchową bez bloku przewodzenia. W powyższych neuropatiach zakłada się autoimmunologiczny mechanizm uszkodzenia, co pociąga za sobą konieczność podjęcia leczenia steroidami, plazmaferezą, wlewami immunoglobulin i lekami immunosupresyjnymi

Polineuropatie w gammapatiach monoklonalnych

Gammapatia monoklonalna oznacza obecność w surowicy białka monoklonalnego (białko M, paraproteina); może być procesem łagodnym (MGUS, monoclonal gammapathy of undetermined significance) lub złośliwym (szpiczaki, złośliwe procesy limfoproliferacyjne). Łagodna gammopatia monoklonalna występuje częściej u osób powyżej 70. roku życia (3–5%). U 25% z nich, średnio w ciągu 10 lat od wykrycia białka M, rozwija się proces złośliwy, zwłaszcza jeśli białko M należy do klasy IgM lub IgA. Gammapatie stanowią 10% przewlekłych neuropatii, a neuropatia występuje u 58–85% osób z obecnością białka M w surowicy, co nasuwa pytanie o związek przyczynowy występowania białka M i polineuropatii. Najczęściej obserwuje się polineuropatię MGUS IgM z przeciwciałami anty-MAG, która jest polineuropatią demie- linizacyjną, ze znaczną przewagą objawów czuciowych (ataksja). Polineuropatie MGUS IgA i MGUS IgM są podobne do przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej; przewaŜają objawy ru- chowe. Wśród gammapatii monoklonalnych szczególne miejsce zajmuje zespół POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein, skin changes — polineuropatia, organo- megalia, endokrynopatia, białko M, zmiany skórne), który towarzyszy różnym szpiczakom, zwłaszcza osteosklerotycznemu. Poza polineuropatią obserwuje się powiększenie narządów wewnętrz- nych (wątroby, śledziony, węzłów chłonnych), endokrynopatie (tarczyca, przytarczyce, gonady, nadnercza), zmiany skórne (zwiększona pigmentacja, zaczerwienienie, naczyniakowatość, białe paznokcie). Występują także różnego rodzaju epizody niedokrwienne. W patogenezie rozważa się udział cytokin i czynika wzrostu śródbłonka naczyniowego. Neuropatie towarzyszą także amyloidozie pierwotnej i wtórnej oraz krioglobulinemii. Mają one charakter aksonalny. Chorzy z polineuropatią MGUS oraz chorzy z zespołem POEMS wymagają częstej kontroli w celu wykrycia transformacji procesu w złośliwy. W leczeniu stosuje się ostatnio rituksymab i przeszczepy komórek szpiku

Wieloogniskowa neuropatia ruchowa

Wieloogniskowa neuropatia ruchowa z blokiem przewodzenia (MMN-CB, multifocal motor neuropathy with conduction block) jest rzadką chorobą, najprawdopodobniej o podłożu immunologicznym, obejmującą włókna ruchowe nerwów obwodowych. Klinicznie cechuje się asymetrycznym niedowładem, zwykle przeważającym w kończynach górnych, z dołączającym się po latach zanikiem mięśni w zakresie unerwienia poszczególnych nerwów. Warunkiem rozpoznania choroby jest stwierdzenie bloku przewodzenia we włóknach ruchowych i prawidłowych wartości przewodzenia we włóknach czuciowych. W części przypadków, po upływie lat, blok przewodzenia może ustąpić, co nasuwa pytanie o związek MMN-CB z MMN bez bloku przewodzenia. U niektórych pacjentów na początku choroby występują subiektywne zaburzenia czucia, a po latach obserwuje się nieprawidłowe potencjały czuciowe. W tych przypadkach różnicowanie z zespołem Lewisa-Sumnera wydaje się istotne ze względu na wybór leczenia. Uwzględniając możliwość leczenia MMN-CB i MMN, należy potwierdzić lub wykluczyć te schorzenia u osób z podejrzeniem choroby dolnego neuronu ruchowego. W leczeniu MMN rutynowo stosuje się wlewy immunoglobulin, podjęto również próby leczenia rituksymabem

Neuropatie immunologiczne

Poniżej przedstawiono wybrane przypadki ilustrujące zagadnienia kliniczne w neuropatiach immunologicznych. Rozpoznania choroby dokonano u pacjentów podczas hospitalizacji w Klinice Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Następnie chorych (oprócz przypadku 1.) kontrolowano w poradni chorób mięśni

Ogniskowa rodzinna lipodystrofia związana z heterozygotycznę mutacją w genie LMNA 1445G>A (Arg482Gln) w polskiej rodzinie

Familial partial lipodystrophy (FPLD) belongs to the family of laminopathies – disorders associated with mutation in the lamin A/C gene (LMNA). FPLD is characterized by loss of subcutaneous adipose tissue from the limbs, trunk and buttocks, with its concomitant accumulation on the face, neck and intra-abdominal region, and by metabolic disorders. We present the first Polish family with FPLD confirmed genetically. A 34-year-old woman admitted with myalgia and cushingoid appearance was found to have a round face with double chin, neck bump, and loss of fat on extremities. Diagnostic tests revealed impaired glucose tolerance and increased levels of liver enzymes, and ultrasonography revealed hepatic steatosis. Her 9-year-old daughter presented a similar phenotype, but no fat loss. A genetic test revealed the presence of a heterozygous LMNA gene mutation: c.1445G>A, consistent with the “hot spot” for FPLD. Treatment with metformin to improve insulin resistance and address the diabetes proved successful.Rodzinna częściowa lipodystrofia (familial partial lipodystrophy – FPLD) należy do laminopatii – chorób związanych z mutacjami genu laminy A/C (LMNA). Charakteryzuje się utratą podskórnej tkanki tłuszczowej na kończynach, tułowiu i pośladkach z jednoczesnym jej przemieszczeniem na twarz, szyję i do przestrzeni wewnątrzbrzusznej oraz zaburzeniami metabolicznymi. Prezentujemy pierwszą polską rodzinę z genetycznie potwierdzoną FPLD. Trzydziestoczteroletnia chora została przyjęta do szpitala z powodu bólów mięśni oraz cushingoidalnego wyglądu. Klinicznie stwierdzono zaokrąglenie twarzy, podwójny podbródek, nagromadzenie tkanki tłuszczowej na karku oraz zanik tkanki tłuszczowej na kończynach. Badania wykazały nieprawidłową tolerancję glukozy i zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych, zaś USG – cechy stłuszczenia wątroby. Dziewięcioletnia córka chorej prezentuje podobieństwo fenotypowe do matki, jednakże obecnie bez zaniku tkanki tłuszczowej. W badaniu genetycznym u chorej i jej córki stwierdzono heterozygotyczną substytucję w genie LMNA: c.1445G>A (p.Arg482Gln), która znajduje się w miejscu „hot spot” dla FPLD w 8. eksonie. Chorej podano metforminę w celu leczenia insulinooporności i zaburzeń gospodarki węglowodanowej

Progressive Myopathy in Hyperkalemic Periodic Paralysis

• A progressive degenerative myopathy has been well described in hypokalemic periodic paralysis but is not as widely recognized in hyperkalemic periodic paralysis. We studied four families with the latter disease in which some members developed a progressive myopathy. Episodes of paralysis were prolonged, lasting for months in some cases, and in one case paralysis was sufficiently severe to require ventilatory support. The progressive myopathy tended to develop at a time when attacks of paralysis were decreasing in frequency. Muscle biopsy specimens showed variability in fiber size, internal nuclei, and fibers with vacuoles. Electron microscopy showed myofibrillary degeneration and tubular aggregates. An abnormal biopsy specimen was more common in older patients. Our experience suggests that a progressive myopathy is as common in hyperkalemic periodic paralysis as it is in the hypokalemic disorder

Transthyretin-related familial amyloid polyneuropathy (ATTR-FAP) in Poland — genetic and clinical presentation

Background. Transthyretin-related familial amyloid polyneuropathy (ATTR-FAP) is a rare, progressive, hereditary, highly disabling multisystem disorder. ATTR-FAP phenotypes differ according to the type of TTR mutation, geographic region and other as yet unidentified factors. The aim of this study was to establish the clinical and genetic characteristics of Polish patients.Methods and patients. Clinical data and necessary examinations were collected from patients diagnosed with ATTR-FAP at the Department of Neurology of Medical University of Warsaw between 1970 and 2019.Results. 16 patients from eight unrelated families with five different TTR mutations were identified. The family with Val71Ala TTR mutation presented with early onset severe progressive polyneuropathy, with marked visual symptoms in a few patients. The next family with Ile73Val TTR mutation developed symptoms in middle age, and presented with mixed neuropathic and cardiologic phenotype. Four unrelated families were found to have the Phe33Leu TTR mutation with mixed neuropathic and cardiologic phenotype and late onset of symptoms. Other TTR mutations identified were: Val30Met and Asp38Val, both with late onset sensory, motor and autonomic neuropathy.Conclusion. Polish ATTR-FAP cases presented with heterogeneity typical for non-endemic areas. Phe33Leu TTR mutation was the most common, found in four unrelated families