Síndrome de retirada post-ibrutinib en un caso de macroglobulinemia de Waldenstrom

Poster [PC-041] Introducción: El tratamiento de la Macroglobulinemia de Waldenstrom (MW) en primera línea está basado en inmunoquimioterapia. Sin embargo las recaídas y resistencia al Rituximab son frecuentes, por lo que se necesitan otras terapias. Ibrutinib (IB) ha demostrado en varios estudios eficacia. Su discontinuación temporal puede ser necesaria para manejar toxicidades. Presentamos un caso de suspensión de IB en una MW, debido a un episodio de fibrilación auricular, con un cuadro clínico de inicio abrupto con sintomatología y recaída clínico-analítica, compatible con “Síndrome de retirada” en MW recientemente descrito (Castillo JJ, Haematologica 2018). Paciente: y Métodos: Varón de 70 años que estaba siendo tratado de Polimialgia reumática con corticoides. En Enero de 2012 se diagnostica de MW, con de neuropatía periférica (PN). ENG compatible con PN sensitivo- motora; IgM: 814 mg/dl: 1ª línea (Marzo 2012): Rituximabx4 con discreta mejoría. En Junio de 2013 cuadro de Leishmaniasis. En Enero de 2014 progresión de la PN con IgM de 2940 mg/dl : 2ª línea con Rituximabx4 sin apenas mejoría. En Noviembre 2014, clínica de PN, Hb: 10g/dl, IgM: 3790 mg/dl: 3ª línea con DRCx6 con escasa mejoría. En Enero de 2016 empeoramiento importante de la PN (marcha atáxica, hiporreflexia, impotencia), Hb:10, 2 g/dl, IgM 2900 mg/dl, infiltración MO del 60%, MYD88 +, ENG compatible. En Marzo 2016: 4ª línea con IB 420 mg/día. Mejoría rápida (días) de la clínica con descenso de la IgM en torno a 400 mg/dl que se mantiene y ascenso de la HB a valores normales (VGPR). En Diciembre de 2017 episodio de ACxFA sintomática. Se retira IB y se realiza cardioversión con Aminodarona y Apixaban. A los 3 días ingreso por fiebre, quebrantamiento general y reaparición brusca del cuadro neurológico. Analítica aumento rápido e intenso de la IgM (hasta 6490 mg/dl) y anemización (Hb: 8, 5 g/dl). Se reintroduce el IB con mejoría clínica súbita, descenso de la IgM y recuperación paulatina de la Hb (Fig1). Resultados: En la serie publicada de 114 discontinuados, lo presentaron 22 (20%). Se caracterizaba por un cuadro de fiebre, quebrantamiento general, sudoración y artralgias, que ocurría rápidamente tras la discontinuación. De estos, 7 pacientes presentaron también criterios de progresión de la enfermedad con incremento de la IgM (de 796 mg/dl a 1909 mg/dl) y anemización. Nuestro caso se comportó así, con una subida de la Ig M mucho más evidente y progresión clínico-analítica. En la publicación, como le ocurría a nuestro paciente, ocurría más en los pacientes que habían hecho una óptima respuesta al IB. La etiopatogenia no está aclarada, pero se atribuye a un síndrome de liberación de citoquinas (CXCL13 entre otras), con reversión rápida del efecto del fármaco e incremento brusco de la IgM. Nuestro paciente, al tener una respuesta óptima, tuvo un cuadro analítico de subida de la IgM mucho más grave que la publicada. Conclusiones: Presentamos el que creemos es la primera descripción de un Síndrome de retirada de Ibrutinib en MW de nuestro país. El cuadro desapareció al reintroducir el fármaco, una vez controlado el efecto adverso. Manejar y prevenir las toxicidades en pacientes sometidos a IB, es clave para evitar discontinuaciones, no perder eficacia y minimizar este u otros tipos de reacciones

Linfoma de Hodgkin refractario con afectación ósea y esplénica con rápida y completa respuesta a Nivolumab

Abstract [PB-062] Introducción: En el linfoma de Hodgkin (LH) las alteraciones genéticas del cromosoma 9p24.1 de la célula de Reed-Sternberg, causan una sobreexpresión del ligando 1 de muerte programada (PDL-1), que conducen a una evasión del sistema inmune y resistencia terapéutica. Para pacientes que recaen después de un trasplante autólogo y de tratamiento con Brentuxumab, existen pocas posibilidades. Basándose en la sobreexpresión del PDL-1, los inhibidores de PD1/PDL1 son una opción. Nivolumab (anti PD1) ha demostrado eficacia en LH recaído/refractario (R/R). Presentamos un caso con respuesta clínica completa rápida en un LH refractario a Brentuximab y con gran afectación extranodal (ósea y esplénica). Paciente y Métodos: Varón de 55 años diagnosticado de LH celularidad mixta estadio IIIA en Junio de 2005. 1ª línea: ABVDx6 y radioterapia mediastínica con RC. 2ª línea (Enero 2009) por recidiva cervical: Ifosfamida, Vinorelbina y Prednisona con RC. 3ª línea (Junio 2009) con afectación cervical y retoperitoneal: cisplatino, citarabina y dexametasona más radioterapia cervical con RC. 4ª línea (Enero 2011): MOPPx4 y Rituximab Gemcitabina con RC. Pasa a Hematología y se realiza autotrasplante en Noviembre de 2011 con RC. 5ª línea (Noviembre 2016) por afectación cervical, retroperitoneal, esplénica e iliaco: Brentuximabx4 y por mala respuesta se añade Bendamustinax3 con RC. Tras finalizar se realiza PET/TAC (Junio 2017) siendo negativo. En Agosto de 2017 importante clínica con síntomas constitucionales, pérdida de 10 Kg de peso en un mes. Analítica: Hb: 11, 5 g/dl, leucocitos: 2x109/l, plaquetas: 57x109/l. VSG: 120, PCR: 14 mg/dl, metabolismo hierro de proceso crónico. TAC: no adenopatías, esplenomegalia con lesiones. Biopsia de MO: afectación hodgkiniana. Se solicita Nivolumab. Mientras autorización se instaura Gemcitabina-Oxaliplatinox4 con mejoría clínica. Se realiza PET/TAC previo Nivolumab (Noviembre 2017): extensa afectación ósea esqueleto axial y huesos largos y afectación esplénica. Se inicia Nivolumab (16 Noviembre) a 3 mg/kg/ 14 días. Respuesta clínica óptima. No efectos secundarios, ni clínicos, ni analíticos. Tras 9 ciclos se realiza PET/TAC de control con RC. Por edad, hipertratado y deseo del paciente se descarta trasplante alogénico. Continúa tratamiento con Nivolumab, sin ningún efecto adverso y estando previsto discontinuar al año. Conclusiones: Nivolumab es un fármaco que puede rescatar a pacientes con LH R/R a las terapias disponibles (trasplante y Brentuximab), donde las opciones son escasas. Puede servir como tratamiento puente para un trasplante alogénico y en pacientes no candidatos, como nuestro caso, su administración continua puede deparar en un aumento de la supervivencia libre de progresión y supervivencia global. Se necesita más investigación y seguimiento para valorar la duración de la respuesta y el tiempo o secuencia de administración

Efectos inmunológicos inducidos por los inhibidores de BCR. Experiencia en vida real en el hospital clínico Lozano Blesa. Zaragoza

PB-066 Introducción: Ibrutinib es un fármaco inhibidor de la TKB utilizado en Leucemia linfática crónica (LLC), linfoma del manto en recaída y Macroglobulinemia de Waldenström e Idelalisib es un inhibidor de PI3K? aprobado en LLC en recaída. Ambos disminuyen la proliferación de los linfocitos B inactivando el BCR, siendo altamente efectivos. No obstante, su interacción con el microambiente tumoral provoca reacciones inmunológicas como la neumonitis y colitis severa. Nuestro objetivo ha sido determinar la incidencia y el manejo terapéutico de dichas reacciones en nuestro centro. Metodología: Estudio observacional retrospectivo donde se incluyen todos los pacientes tratados con Ibrutinib o Idelalisib durante el período de tiempo : 01/2015- 05/2019. Criterios de inclusión: 1. Colitis: diarrea grado =3 con confirmación histopatológica ; 2. Neumonitis: TAC pulmonar compatible y lavado bronquioalveolar (BAL) excluyendo causas infecciosas. Figura 1. Sigmoiditis Figura 2. Neumonitis bibasal. Vidrio deslustrado Figura 3. Alveolitis en lóbulos superiores. Resultados: Se han incluido 27 pacientes, 10 (37%) mujeres y 17 (63%) hombres. La media de edad fue 73 años (53-84). Tratamiento con Idelalisib: 7 pacientes (25.9%); Ibrutinib: 20 pacientes (74.1 %). No patología pulmonar ni digestiva previa al inicio del tratamiento . De los pacientes tratados con Idelalisib, 1 presentó una sigmoiditis (14%)( caso1) y 1 presentó neumonitis intersticial (14%) (caso 2) . De los tratados con Ibrutinib 1 paciente presentó alveolitis (5%) (caso 3). Del total de pacientes estudiados el 11 % han presentado reacciones inmunológicas ..

Mujer joven con poliadenopatías y anasarca. ¿Es siempre neoplásico?

PB-122 Introducción: La enfermedad de Castleman (EC) es una entidad linfoproliferativa, descrita por primera vez en 1954. Tiene dos formas de presentación: unicéntrica, con afectación de un único ganglio linfático y multicéntrica (ECM), con afectación de múltiples nódulos y presentación clínica en forma de linfadenopatías, fiebre, pérdida de peso, disnea, edemas, anemia e hipoalbuminemia. En la patogenia de la enfermedad hay una sobreproducción de IL6, que induce un síndrome proinflamatorio, responsable de los síntomas clínicos. ECM puede ser secundaria a infección por virus VIH y VHH8. En pacientes que no se demuestra causa etiológica se denomina ECM idiopática (ECMi), dentro de la cual se diferencian dos subtipos clínicos ECMi-TAFRO (trombocitopenia, anasarca, fiebre, fibrosis reticulínica/disfunción renal y organomegalia), o ECMi-NOS (not otherwise specified). ^ Métodos: se presenta el caso de una paciente con enfermedad de Castleman multicéntrica idiopática. Resultados: El caso corresponde a una mujer de 53 años, sin antecedentes patológicos de interés, que en junio 2018, ingresa en el servicio de Medicina Interna de nuestro centro, por cuadro de fiebre, ascitis, derrame pleural y síndrome poliadenopático sin filiar. Durante ingreso presenta una evolución tórpida, objetivándose a la exploración esplenomegalia y cuadro de anasarca. Analíticamente destacan hipoalbuminemia (1, 1 g/dl), insuficiencia renal (creatinina 1, 88 mg/dl, FGE 36 mil/min), anemia (Hb 10, 3 g/dl), trombocitopenia (123000/mm3) y elevación de reactantes de fase aguda (PCR 36 mg/dl, ferritina 1063 ng/ml, fibrinógeno 1000 mg/dl). En PET/TC se observa un patron poliadenopático discretamente hipermetabólico supra e infradiafragmático, con incremento de captación difuso del radiotrazador en bazo (SUV máx ..

Impacto de la técnica quirúrgica en patient blood management

PO-067 Introducción: La autotransfusión es un método de ahorro de sangre frecuentemente utilizado en procedimientos quirúrgicos con elevado riesgo hemorrágico. La cistectomía radical por neoplasia de vejiga es una intervención quirúrgica agresiva, con gran morbimortalidad y altos requerimientos transfusionales. Por este motivo, la autodonación de sangre previa a cirugía se sigue utilizando en estos pacientes. Sin embargo, el abordaje laparoscópico parece disminuir la necesidad de transfusión y podría suponer en sí misma una herramienta de ahorro de hemoderivados. El objetivo de este estudio es valorar la repercusión de esta novedad técnica en la tasa de sangrados y requerimientos transfusionales en estos pacientes. Material y métodos: Estudio observacional descriptivo y retrospectivo, realizado en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, desde enero de 2012 a junio de 2017. Se incluyeron pacientes intervenidos de cistectomía radical, clasificados según en abordaje quirúrgico utilizado en cirugía abierta o laparoscópica, y se compararon los dos grupos en términos de sangrado y requerimientos transfusionales durante la cirugía y tras la misma. Resultados: Se registraron un total de 164 pacientes, 89, 6% varones y 10, 4% mujeres, con una mediana de edad de 67, 1±9, 1 años. El 35, 4% de las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por vía laparoscópica. A pesar de que este abordaje supuso un mayor tiempo de cirugía, de forma estadísticamente significativa (p<0, 003), las tasas de sangrado durante y tras la intervención, así como el consumo de hemoderivados fueron significativamente menores (p<0, 001). ..

Experiencia de uso de antimicrobianos en un servicio de hematología en el contexto de un programa de optimización de antibióticos

Poster [PC-356] Introducción: Se implanta un Programa de Optimización de Antibióticos (PROA) en el Servicio de Hematología (SH) de un hospital de tercer nivel, compuesto por un equipo multidisciplinar (Hematología, Farmacia, Infecciosas). Para entender la situación inicial y detectar posibles acciones de mejora, se realizó un análisis del consumo de antimicrobianos (AM). Material y Métodos: Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo de utilización de AM en el SH durante el período de 2014 a 2017. Variables recogidas: número de ingresos, número de estancias, dosis diaria definida (DDD)/100 estancias de antimicrobianos (antibióticos y antifúngicos) y DDD/100 estancias por grupo clínico (G1: antibióticos de espectro reducido, G2: empírico en infecciones comunitarias, G3: bacterias Gram (-) resistentes, G4: bacterias gram (+) resistentes, G5: antifúngicos de espectro reducido, G6: antifúngicos de amplio espectro, G7: otros). Fuente de datos: Programa de Gestión Económica. Resultados: El número de ingresos en el SH en los años 2014, 2015, 2016 y 2017 fue de 765, 662, 756 y 572 respectivamente. Las estancias de 6839, 6280, 6547 y 5841, respectivamente. La evolución de las DDD/ 100 estancias de AM fue: 114.73, 100.91, 122.31, 133.04, de las DDD/100 estancias de antibióticos fue: 86, 38, 75, 04, 88, 05, 89, 01 y de las DDD/100 estancias de antifúngicos fue: 28.35, 25.87, 34.27 y 44.03. El G3 es el que más consumo presenta, el meropenem el principio activo más prescrito: 42.38, 33.02, 39.08 y 32.92 (DDD/100 estancias en los cuatro años del estudio). En el grupo G4 el uso de la vancomicina se ha incrementado (DDD/100 estancias 0.22, 0.04, 0.97 y 5.37) y el consumo de daptomicina ha disminuido (DDD/100 estancias 6.95, 7.42, 12.96, 8.69). El G6 ha sido el que más incremento ha presentado en 2017, siendo posaconazol (DDD/100 estancias 6.14, 7.25, 5.33 y 12.49) y anfotericina B liposomal (DDD/100 estancias 3.35, 3.22, 12.82 y 12.49) los más prescritos. Cabe destacar en el Grupo G1 el incremento del uso de sulfametoxazol-trimetroprim con DDD/100 estancias de 1.51, 2.46, 4.33, 6.00. Conclusiones: Se observa un incremento en DDD/100 estancias de los AM en el año 2017, sin embargo, los ingresos han disminuido. Puede ser que el paciente que ingresa sea más complejo. Meropenem es el principio activo más prescrito en el SH. La vancomicina ha incrementado su uso debido a la monitorización de niveles con recomendación posológica por parte del Servicio de Farmacia y como consecuencia, daptomicina ha disminuido. En los antifúngicos, aumenta el consumo de los de amplio espectro. Sulfametoxazol-trimetroprim ha aumentado su consumo como profilaxis en nuevos tratamientos. Se ha detectado variabilidad en sus dosis prescritas, por lo que se desarrollarán protocolos para su homogeneización

Eficacia y seguridad del tratamiento con lenalidomida y dexametasona en pacientes con mieloma múltiple no candidatos a trasplante en recaída

PO-019 Introducción: En la actualidad existe una amplia diversidad de tratamientos en pacientes con Mieloma Múltiple (MM) refractarios a tratamiento en primera línea y no candidatos a trasplante de progenitores hematopoyéticos. El tratamiento de estos pacientes con lenalidomida y dexametasona ha sido una de las opciones terapeúticas más utilizadas en los últimos años. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia y tolerabilidad de este tratamiento en un centro hospitalario de tercer nivel. Material Y Métodos: Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes no candidatos a TPH que iniciaron un esquema con lenalidomida entre Enero 2012 a Marzo 2019 y además recibieron al menos una línea previa de quimioterapia. Fuentes: historia clínica electrónica, registro de dispensación de pacientes ambulatorios y externos (FarmaTools) del Servicio de Farmacia. Resultados: En total 22 pacientes (50% mujeres) fueron incluidos en el estudio. La mediana de numero de líneas que recibieron previamente fue de 1(rango entre 1-2). 17 pacientes (77%) recibieron RD como 2º línea y para 5 pacientes (33%) fue la 3ª línea. Como tratamiento en 1ª línea, solo 1 paciente recibió tratamiento con QT convencional (VAD), ..

Nivolumab en linfoma de Hodgkin recaído/refractario: experiencia en Aragón

PB-111 Introducción: En el linfoma de Hodgkin (LH) las alteraciones genéticas del cromosoma 9p24.1 de la célula de Reed-Sternberg, causan una sobreexpresión del ligando 1 de muerte programada (PDL-1), que conducen a una evasión del sistema inmune y resistencia terapéutica. Para pacientes refractarios primarios o que recaen después de un trasplante autólogo y de tratamiento con Brentuxumab, existen pocas posibilidades. Nivolumab es una opción para conseguir respuesta y poder realizar trasplante alogénico. Presentamos la experiencia de 4 casos clínicos de Aragón. Paciente y métodos: Caso 1: Varón de 69 años diagnosticado de LH celularidad mixta estadio IIIA en Junio de 2005. 1ª línea: ABVDx6 y radioterapia mediastínica con RC. 2ª línea: por recidiva cervical: Ifosfamida, Vinorelbina y Prednisona con RC. 3ª línea: afectación cervical y retoperitoneal: cisplatino, citarabina y dexametasona más radioterapia cervical con RC. 4ª línea: MOPPx4 y Rituximab Gemcitabina con RC. Autotrasplante en Noviembre de 2011 con RC. 5ª línea: por afectación cervical, retroperitoneal, esplénica e iliaco: Brentuximabx4 y por mala respuesta se añade Bendamustinax3 con RC. A los 4 meses recaída agresiva con amplia afectación ósea y esplénica. Se administra Nivolumab. Caso 2: Varón de 32 años con LH esclerosis nodular IIIB en 2015. Tratado en otro país con ABVDx6 con RC y recaída al año. Después BEACOPPx4, GEMOXx4 y DHAPx4 sin resultado. En nuestro país Brentuximabx4 con progresión. Se administra Nivolumab. Caso3: Varón de 56 años con LH esclerosis nodular IVsB, en Septiembre de 2017. 1ª línea: ABVDx3 y AVDx3 con refractariedad y neumonitis por Bleomicina.2ª línea:ESAHPx2 con persistencia y toxicidad. 3ª línea: Brentuximabx4 con RC, consolidando con Brentuximab- Bendamustinax4. Progresión posterior rápida. Se administra Nivolumab. Caso 4:varón de 32 años diagnosticado en Abril 2016 de LH depleción linfocítica IVB (ósea). 1ª línea:ABVDx6 con RC. Recaída Mayo 2018.2ª línea: ESHAPx2 con persistencia.3ª línea: Brentuximabx4 con progresión. Se administra Nivolumab. Resultados: En el caso 1 se consigue RC con ..

Experiencia clínica en el manejo de pacientes con leucemia linfática crónica en tratamiento con IBRUTINIB

Poster [PC-225] Introducción: Analizar la respuesta y la tolerancia a Ibrutinib en pacientes con Leucemia Linfática Crónica (LLC) en un hospital de tercer nivel. Material y Métodos: Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y unicéntrico en pacientes con LLC en tratamiento con Ibrutinib en un período comprendido entre Marzo 2015 a Abril 2018. Variables recogidas: demográficas (sexo y edad), citogenética, número de líneas previas de tratamiento, tiempo de evolución (desde el diagnóstico hasta inicio de Ibrutinib), linfocitos totales (al inicio y a los 6 meses de Ibrutinib), tiempo en el que se objetiva el recuento linfocitario menor, durabilidad del tratamiento, tipo de respuesta según criterios de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), motivo de suspensión y eventos adversos (EA) reportados. Resultados: 9 pacientes (mujeres 44.4 %) recibieron tratamiento con Ibrutinib. Con una mediana de edad al diagnóstico de 65 años (49 – 76). Al inicio del tratamiento, 2 pacientes presentaron delección 11q, 6 delección 13q, 4 delección 17p (mutación TP53) y 1 trisomía del 12. La mediana de líneas de tratamiento recibidas previo a ibrutinib fue de 1 (0-4), administrándose en primera línea a un paciente con delección 17p (mutación TP53). El tiempo medio de evolución fue de 83 meses. La media de linfocitosis al inicio y a los 6 meses fue 186 y 41 mil/mm3 respectivamente. La mediana de tiempo en alcanzar el recuento linfocitario menor fue de 6 meses (4-24). La media de duración de dicho tratamiento fue de 280 días. Tras > 6 meses de tratamiento la respuesta fue: 5 pacientes respuesta parcial, 3 completa y 1 progresión (transformación a síndrome de Ritcher). Suspendieron el tratamiento 6 pacientes. Los motivos fueron: 3 por eventos adversos (2 cambiaron a Idelalisib), 2 por éxitus (infección y problema cardiovascular) y 1 por progresión clínica. Los EA registrados en las historias clínicas fueron: 3 eventos hemorrágicos, 2 gastrointestinales, 2 cardiovasculares (fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca congestiva) y 1 astenia. Conclusiones: En nuestra experiencia clínica Ibrutinib es un fármaco eficaz en el tratamiento de LLC. A pesar de su buena tolerancia, el principal motivo de discontinuación fue la aparición de efectos adversos moderados/ graves de tipo hemorrágicos y cardiovasculares. Lo que nos indica la necesidad de realizar una minuciosa selección del paciente más idóneo y una estrecha monitorización durante el tratamiento con Ibrutinib

Experiencia en un centro de la suspension de inhibidores de tirosin cinasa en pacientes con lmc en respuesta molecular completa prolongada

PO-178 Introducción: Los inhibidores de tirosin cinasas (ITK) han mejorado ostensiblemente el pronóstico y evolución de los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica (LMC). En la actualidad la remisión libre de tratamiento (RLT) está siendo considerada como un nuevo objetivo para los pacientes que presentan respuestas profundas y prolongadas, aunque la mayoría de la información corresponde a ensayos clínicos. Con la discontinuación se mejora la calidad de vida de los pacientes y es una medida de contención del gasto sanitario. Presentamos la experiencia de discontinuación de tratamiento de un centro. Pacientes y métodos: Desde 2002 hasta la actualidad hemos tratado 63 pacientes con LMC e ITK, de los que siguen en tratamiento 55 (6 muertes, 4 de ellas no por LMC y 2 pérdida de seguimiento). De ellos han discontinuado el tratamiento con ITK 15 pacientes (27%), de los cuales 3 han sido en el contexto de ensayo clínico y 12 en práctica de vida real. El motivo de discontinuación fueron efectos adversos en 3 pacientes (edemas, estreñimiento y claudicación intermitente), 3 en ensayo clínico y 9 por consenso médico/paciente. El motivo de cambio de ITK en el caso 1 fue por intolerancia, caso 2 por falta de respuesta (<RMM) a Imatinib, con presencia de la mutación G250E y en el caso 3 por falta de respuesta (<RMM). Los casos 7, 8 y 9 dentro de ensayo clínico. Se realizó monitorización de la PCR cuantitativa BCR/ABL mensual durante los primeros 6 meses y después bimensual hasta el año y posteriormente cada 3 meses. Las características de los pacientes se reflejan en Tabla 1. ..