Storia naturale della pouch ileo-anale

Lo scopo dello studio è di descrivere la “Storia naturale della pouch”, partendo dalla nostra esperienza, esaminando i risultati funzionali e le complicanze per ogni anno di follow-up. Si tratta di uno studio retrospettivo in cui sono state revisionate le cartelle cliniche di ricovero ed ambulatoriali di 89 pazienti sottoposti a proctocolectomia totale con pouch ileo-anale dal 1984 al 1997, con, quindi, almeno 20 anni di follow-up. I pazienti sono stati operati presso la divisione di Chirurgia Generale dell’Università di Roma “Sapienza” diretta prima dal Prof. Giorgio Ribotta e poi dalla Prof.ssa Chiara Montesani. Dal gruppo iniziale sono stati esclusi 6 pazienti perché persi durante il follow-up. Pertanto, sono oggetto dello studio 83 pazienti (45 maschi, 38 femmine) di età media di 37 anni (range 12-71), tutti sottoposti ad intervento per diagnosi pre-operatoria di rettocolite ulcerosa. Per tutti i pazienti attraverso l’analisi delle cartelle cliniche e dei dati raccolti durante gli accessi ambulatoriali, i controlli endoscopici o le interviste telefoniche sono stati rilevati i seguenti dati: • diagnosi pre - intervento ed istopatologica sul pezzo operatorio; • complicanze immediate postoperatorie: deiscenze anastomotiche e/o sepsi pelvica; • complicanze tardive: fistole pouch correlate, stenosi IPAA, pouchite ; • failure dell’intervento, ovvero la necessità di asportazione della pouch con il confezionamento di una ileostomia definitiva sec. Brooke o defunzionalizzazione realizzata con il confezionamento di una ileostomia, da considerare “definitiva”. Abbiamo rilevato i risultati funzionali considerando: numero di evacuazioni nelle 24 ore; necessità di evacuazione notturna; continenza completa a feci solide, liquide e gas; incontinenza minore (leakage) con perdita di modesta quantità di muco e feci liquide o gas; difficoltà di svuotamento della pouch con evacuazione frazionata. Questo allo scopo di analizzare: • il rischio di fallimento della pouch ed eventuali correlazioni con le modificazioni della diagnosi istologica nel corso del tempo ovvero per complicanze immediate e a distanza pouch-relate; • l’analisi dei risultati funzionali e la loro evoluzione nel corso del tempo oltre che una eventuale correlazione con le complicanze immediate o tardive. I dati così raccolti per ogni follow-up sono stati inseriti in un database ed è stato quindi possibile, con un’elaborazione statistica, la valutazione del loro andamento nel tempo e la correlazione con i vari parametri esaminati. Il fallimento dell’intervento, inteso come defunzionalizzazione e/o asportazione della pouch, è stato riscontrato in 8 pazienti su 83 (9.6%). La failure della pouch è risultata correlata con : - cambio di diagnosi (Crohn) (p<0.01); - complicanze post operatorie (deiscenza anastomotica e/o sepsi pelvica) (p<0.05). Stratificando il dato per il cambio di diagnosi istopatologica post-operatoria risulta una differenza statisticamente significativa (p<0.001) tra i due gruppi. Dei 5 pazienti nei quali è cambiata la diagnosi nel post operatorio, 3 sono andati incontro a fallimento della pouch. Durante il follow up, 31 pazienti su 83 (37.3%) hanno avuto almeno un episodio di stenosi dell’anastomosi pouch-anale. A 10 anni dal primo episodio, il 5.23% (IC 95% 2.14 – 12.8) dei pazienti non ha avuto recidive. Durante il follow up, 42 pazienti su 83 (50.6%) hanno avuto almeno un episodio di pouchite sporadica. Un episodio di pouchite è stato rilevato: a 5 anni dall’intervento nel 28.5% (IC 95% 62.0 - 82.4) dei pazienti; a 10 anni dall’intervento nel 37.4% (IC 95% 52.4 - 74.8) dei pazienti; a 20 anni dall’intervento nel 59.0% (IC 95% 30.5-55.1) dei pazienti. Durante il follow up, 10 pazienti su 83 (12.0%) hanno avuto una fistola tardiva pouch correlata: a 5 anni dall’intervento il 10.6% (IC 95% 17.3 – 3.3) dei pazienti; a 10 anni dall’intervento il 15.1% (IC 95% 23.0 – 6.4) dei pazienti; a 20 anni dall’intervento il 18.6% (IC 95% 27.3 – 8.8) dei pazienti. L’insorgenza di fistole è risultata correlata con: - cambio di diagnosi (Crohn) (p<0.01); - complicanze post operatorie (deiscenza anastomotica e/o sepsi) (p<0.05). L’andamento del numero medio di evacuazioni giornaliere non mostra trend temporali statisticamente significativi. La media delle evacuazioni giornaliere in corso di follow-up è di 4.75 nei primi 5 anni (IC 95% 4.4 – 5.1); 4.95 a 10 anni (IC 95% 4.6 – 5.3); 4.7 a 20 anni (IC 95% 4.4 – 5). La media delle evacuazioni notturne è di 0.94 nei primi 5 anni (IC 95% 0.1 – 1.8); 0.9 a 10 anni (IC 95% 0.2 – 1.6); 0.73 (IC 95% 0.2 – 1.3) a 20 anni. Durante il follow up, 35 pazienti su 83 (42.2%) hanno una incontinenza minore (leakage). Hanno presentato episodi di leakage: a 5 anni dall’intervento il 32.9% (IC 95% 42.6 – 21.6) dei pazienti; a 10 anni dall’intervento il 39.5% (IC 95% 49.7 – 27.1) dei pazienti; a 20 anni dall’intervento il 42.7% (IC 95% 53.2 - 30.0) dei pazienti. Il leakage è risultato correlato con la difficoltà di svuotamento della pouch (p<0.01). Durante il periodo di follow up, 34 pazienti su 83 (41.0%) hanno presentato difficoltà di svuotamento della pouch. A 5 anni dall’intervento il 68.1% (IC 95% 76.4 – 56.6) dei pazienti ha avuto difficoltà di svuotamento; a 10 anni dall’intervento il 76.7% (IC 95% 84.2 – 65.7) dei pazienti; a 20 anni dall’intervento il 85.2% (IC 95% 91.6 – 74.2) dei pazienti. La pouch ileo anale si è dimostrata un’ottima opzione chirurgica anche nei pazienti con più di 20 anni di follow up. Nel 90% dei casi la pouch rimane funzionante con risultati buoni e mantenuti nel tempo. La pouchite, sebbene frequente, si è dimostrata causa di failure dell’intervento solo in una piccola percentuale di pazienti. La maggior parte delle failure sono dovute ad una diagnosi successiva di morbo di Crohn od alle complicanze immediate post operatorie quali la deiscenza anastomotica e/o le sepsi pelviche

Closure of cutaneous incision after thyroid surgery: A comparison between metal clips and cutaneous octyl-2-cyanoacrylate adhesive. A prospective randomized clinical trial

Octyl-2-cyanoacrylate (Dermabond, Ethicon Inc.) has been introduced in clinical practice as an ideal system of closure of wounds, but no studies have confirmed the advantages of wound closure performed with Dermabond compared to skin staples (Proximate, Ethicon Inc.) in thyroid surgery. The objective of this study is to evaluate the short- and long-term results of wound closure in thyroid surgery performed with Dermabond (DERM) versus Proximate (PROX). Seventy patients after thyroidectomy were randomly assigned into the two groups (DERM vs PROX). The postoperative and the long-term outcomes were clinically evaluated by physicians, and the Stony Brook scar evaluation scale has also been used. The patients' satisfaction with the early postoperative management and with the cosmetic outcomes has been assessed by a numerical scale ranging from 0 to 10. Results were compared using appropriate statistical tests. Thirty-two patients used DERM, while 38 patients used PROX. Immediate results showed difficult application in two cases DERM (6.2%) and hyperemia in one case DERM (3.1%). Early results showed edema in eight cases DERM (25%) vs two cases PROX (5.2%; p<0.05); patients' satisfaction: optimum judgement in 100% DERM vs 15.7% PROX (p< 0.001); patients' self aesthetic evaluation: PROX higher percentage of excellent results vs DERM (p<0.005). After one month, results showed edema in nine cases DERM (28.8%) vs two cases PROX (5.2%; p<0.01), while after 6 months, DERM had lesser symptoms than PROX (p< 0.01). Octyl-2-cyanoacrylate has proven to be effective and reliable in the skin closure of cervical incision similar to suture with staples and yields similar final cosmetic outcomes. Because Dermabond offers the advantage of better management in the early postoperative phase, the patients' satisfaction is clearly better. © Springer-Verlag 2010

Leak after sleeve gastrectomy. How long do we have to be worried?

Currently, laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) is the most popular procedure for the treatment of morbid obesity in USA and Europe. Minor complications have an overall incidence of 11 % while major l complications constitute about 5 % in large series. The mean incidence of leak is 2.1 % . According to the time of onset, Csendes et al. classified leakage as early when diagnosed within 4 days posteratively, intermediate within days 5–9 and late when occurring after the 10th postoperative day. Leak is the second most common cause of death with an overall reported mortality rate of 0.4 %. It remains unusual and unexplainable to see very late leaks occurring several months after LSG (6-7- months) as those reported in this paper

Adenocarcinoma of the ileal pouch mucosa. A new diagnostic challenge

.Dear editor, We read with interest the manuscript recently published by O’Mahoney et al. entitled “Adenocarcinoma of the ileal pouch mucosa: case report and literature review” [1]. The authors well presented a case of adenocarcinoma of ileal pouch mucosa diagnosed after 13 years of pouch creation. They reviewed literature for true pouch adenocarcinoma, and a total of 27 patients have been described around the world. Of these, 63 % (17/27) had neoplasia in their original proctocolectomy specimen. Mean time of adenocarcinoma development was 8.9 years. Five-year survival after excision of the pouch was 70 %. In our experience of 112 ileal pouch anastomosis, we had one case of true pouch adenocarcinoma. A 71-year-old man was diagnosed of ulcerative colitis for 30 years; he underwent a total colectomy 26 years ago (on 1985). Patient course was complicated by chronic pouchitis medically treated. After 11 years of follow-up, primary sclerosing cholangitis diagnosis was done. During annual endoscopic control, a polypectomy was performed. At pathology, a wide area of high-grade dysplasia with a minute focus of adenocarcinoma polyp was observed. A magnetic resonance imaging was performed, and a mucosal thickening was observed. Considering oncological indication to remove the pouch, patient age, and technical difficulty to restore intestinal continuity, the patient underwent ileal pouch excision with end ileostomy. After 34 months of follow-up, the patient is alive with no local or systemic recurrence. In our experience, mean age at surgery was 37 years old with a mean follow-up of 123 months ..

Robotic thyroidectomy. Is it a futile surgical approach?

LETTER TO THE EDITO

Recurrent Gallstone Ileus : case report and literature review

The gallstone ileus is a rare complication of cholelithiasis (2) and it represents the 1-4% of small intestine mechanical obstruction. This particular pathology, as described for the first time in 1654 by Bartolini, consists of mechanical obstruction of the bowel lumen by a gallstone. Usually the gallstone is wedged in the terminal ileum, even if unusual locations to duodenojejunal flexure(1-7) have been described. Clinically, gallstone ileus presents acute abdominal pain and vomiting. From a radiological point of view there is the pathognomonic triad composed of pneumobilia, small bowel obstruction and ectopic gallstone (6). The morbidity and mortality of this disease, remain very high, often because of misdiagnosis or delayed diagnosis (4). In fact, the average duration of symptoms is 6 days (range 2-14) with an average diagnostic delay of 3.5 days (range 1-10) (5). The choice between one-time surgical procedure and surgery at two times is often difficult: in literature there is no unique opinion on this. The majority of the authors prefers the enterolithotomia and cholecystectomy surgery with cholecysto-duodenal fistula repair; others indicate first the enterolithotomia surgery followed by cholecystectomy and fistula repair. We consider useful to present a clinical case that summarizes the diagnostic and therapeutic difficulties of gallstone ileus

Hepatoblastoma in a 14 month-old female

Hepatoblastoma (HB) is the most common malignant liver tumor in children. Complete surgical resection is the best treatment choice with a good prognosis in most cases. We present the case of a 14 month-old female patient was admitted to the pediatric surgery unit due to an abdominal mass localized in the right upper quadrant. The diagnosis retained was hepatoblastoma, so the patient underwent preoperative chemotherapy. The final size of the tumor permitted a complete surgical resection through a right subcostal incision enlarged to the left. Hepatoblastoma is the most common malignant liver tumor in children, more frequent in male than in female and typically presenting before 3 years of age as an abdominal mass found accidentally. Recent treatment strategies, consisting of chemotherapy combined with extensive surgery and in extreme cases liver transplantation, have improved the prognosis during the last years although HB's etiology and management are still subjects of debate

Recurrent gallstone ileus: case report and literature review

The gallstone ileus is a rare complication of cholelithiasis and it represents the 1-4% of small intestinal mechanical obstruction. Gallstone is generally wedged in the terminal ileum, even if unusual locations have been described. The literature reports a very high morbidity and mortality, often because misdiagnosis or delayed diagnosis. There is no unique opinion in literature about the choice between one-stage and two-stage surgery. We report a clinical case that summarizes the diagnostic and therapeutic difficulties of gallstone ileus