Suivi thérapeutique pharmacologique du clobazam

Le clobazam est une 1,5 benzodiazépine disponible en France depuis 1975, utilisée en association avec d’autres antiépileptiques dans le traitement des épilepsies réfractaires de l’enfant et de l’adulte et pour le traitement de l’anxiété de l’adulte. Il est métabolisé principalement en desméthylclobazam, ou norclobazam, métabolite actif, présent à une concentration environ huit fois supérieure à celle de la molécule-mère, mais avec une activité de l’ordre de 20 à 40 % de celle du clobazam. La demi-vie d’élimination du clobazam est de 18 h alors que celle du norclobazam est de 40 à 50 h. Il existe une grande variabilité dans les concentrations interindividuelles. De plus, le clobazam étant prescrit en association avec d’autres antiépileptiques dans des épilepsies résistantes, une relation concentration-effet est difficile à mettre en évidence, d’autant que dans beaucoup d’études, ce sont les patients qui ne répondent pas qui reçoivent les posologies les plus élevées. Les effets indésirables sont modérés, apparaissant plus volontiers pour les concentrations les plus fortes ; de même le phénomène de tolérance semble plus fréquent aux fortes concentrations. Cependant, du fait des interactions cinétiques, un dosage du clobazam et du norclobazam peut être utile dans certains cas. Il n’y a pas de fourchette thérapeutique validée, mais les concentrations habituelles sont de l’ordre de 100 à 300 μg/L pour la molécule-mère et d’environ dix fois plus pour le métabolite. Le niveau de preuve de l’intérêt du Suivi Thérapeutique Pharmacologique pour cette molécule à été évalué à : plutôt inutile

Suivi thérapeutique pharmacologique du lévétiracétam

Le lévétiracétam (Keppra®) est un antiépileptique utilisé dans le traitement des crises d'épilepsie partielle, des crises myocloniques de l'épilepsie myoclonique juvénile et des crises tonico-cloniques de l'épilepsie généralisée idiopathique. Une revue de la littérature pour établir le niveau de preuve du suivi thérapeutique pharmacologique (STP) a mis en évidence des facteurs de variabilité (âge, insuffisance rénale, grossesse, association avec d'autres antiépileptiques) de la pharmacocinétique du lévétiracétam, mais aucune relation significative entre les concentrations plasmatiques du lévétiracetam et ses effets antiépileptiques ou toxiques. La zone des concentrations habituellement observées en thérapeutique est de 6 à 18 mg/L. Toutefois, la détermination d'une concentration thérapeutique individuelle de référence, mesurée chez un patient lorsque le traitement semble efficace et bien toléré, peut être recommandée particulièrement avant une grossesse. Par conséquent, le STP du lévétiracétam ne peut pas être recommandé systématiquement dans l'état actuel des connaissances, mais il peut être éventuellement utile dans certaines circonstances

Suivi thérapeutique pharmacologique de l'oxcarbazépine

L'oxcarbazépine est un analogue de la carbamazépine, indiquée dans le traitement des épilepsies partielles avec ou sans généralisation secondaire. Les deux formes énantiomères du dérivé mono-hydroxylé (MHD) sont responsables de l'essentiel de l'activité anti-convulsivante et ce sont les concentrations de MHD qui sont pertinentes dans le suivi thérapeutique pharmacologique (STP). L'analyse de la littérature ne fournit actuellement aucune donnée tangible permettant d'établir une corrélation entre concentration plasmatique de MHD et activité thérapeutique ou toxique. Bien qu'il n'y ait pas de fourchette thérapeutique validée, les concentrations résiduelles de MHD thérapeutiques habituellement observées se situent entre 12 et 30 mg/L. Dans certaines circonstances pathologique ou physiologique, la variabilité pharmacocinétique de l'oxcarbazépine peut être considérable, mais cette forte variabilité ne justifie néanmoins pas le STP du MHD en routine. Il peut cependant être éventuellement utile dans des situations bien particulières comme la grossesse ou l'insuffisance rénale

Suivi thérapeutique pharmacologique du zonisamide

Le zonisamide est un antiépileptique de deuxième génération disponible en France depuis 2005. Son mécanisme d'action est similaire à ceux de la phénytoïne ou de la carbamazépine. Il est indiqué en association dans le traitement de l'épilepsie partielle avec ou sans généralisation secondaire. Le zonisamide est bien absorbé avec une concentration maximale atteinte en 2 à 5 h. Il est métabolisé en partie par le CYP3A4 et glucuronoconjugué. Il présente une demi-vie d'élimination très longue, de l'ordre de 60 h. Les études chez l'adulte et l'enfant montrent de faibles corrélations concentration/efficacité et concentration/toxicité, mais une zone thérapeutique a pu être déterminée entre 10 et 40 mg/L. Le zonisamide est sensible aux molécules inductrices des CYP qui vont augmenter sa clairance et diminuer sa demi-vie. Une surveillance particulière du patient est recommandée en cas d'insuffisance rénale. Pour cette molécule, l'intérêt du STP a été évalué à : éventuellement utile

Suivi thérapeutique pharmacologique du topiramate

Le topiramate, un antiépileptique de deuxième génération, est commercialisé en France depuis 1997. Il est aussi indiqué dans la prophylaxie de la migraine et est utilisé, hors AMM, dans le traitement des douleurs neuropathiques et des troubles bipolaires. L'efficacité et le risque d'effets indésirables sont dose dépendants. Cependant, la bonne corrélation entre la posologie et les concentrations plasmatiques et la relativement faible variabilité interindividuelle, quand on tient compte de l'âge et de l'association avec un inducteur enzymatique, ne sont pas en faveur de l'intérêt d'un dosage. De plus, il existe un recouvrement entre les concentrations efficaces et non efficaces et susceptibles ou non de favoriser l'apparition d'un effet indésirable. Il n'y a pas de fourchette thérapeutique validée, mais aux posologies habituelles, les concentrations plasmatiques sont comprises entre 5 et 20 mg/L (15-60 μmol/L), le plus souvent dans la partie basse de cet intervalle. Pour cette molécule, le niveau de preuve de l'intérêt du STP a été évalué à : éventuellement utile

Suivi thérapeutique pharmacologique du felbamate

Le felbamate est un dérivé du méprobamate utilisé en deuxième intention dans les épilepsies partielles et dans le syndrome de Lennox-Gastaut. Le felbamate est bien absorbé, il a une cinétique linéaire, la Cmax et l'ASC augmentant linéairement avec la dose. Le métabolisme est hépatique. Les métabolites représentent 40 à 60 % de l'excrétion et sont éliminés par la voie urinaire. La demi-vie d'élimination est comprise entre 15 et 23 heures. La clairance est dépendante de la fonction rénale. Il existe une relation concentration – efficacité et concentration – toxicité. Ces arguments sont en faveur d'un STP mais la marge thérapeutique n'est pas clairement établie. Des effets indésirables potentiellement mortels peuvent êtres provoqués par le felbamate (aplasie médullaire, insuffisance hépatique aiguë), ce qui en limite l'utilisation car ils ne sont pas dose-dépendants

Suivi thérapeutique pharmacologique de la tiagabine

La tiagabine, un antiépileptique de deuxième génération, est commercialisée en France depuis 1997. Elle est aussi prescrite, hors AMM, dans le traitement de l'anxiété. Les études permettant d'argumenter une relation exposition efficacité ou toxicité sont peu nombreuses, mais il existe des variations intra et inter individuelles importantes dans les concentrations sériques. L'insuffisance hépatique nécessite une adaptation de posologie. Chez les patients traités à dose thérapeutique, les concentrations sériques sont comprises entre 20 et 100 μg/L soit 50–250 nmol/L. Pour cette molécule, le niveau de preuve de l'intérêt du STP a été évalué à : restant à évaluer

Suivi thérapeutique pharmacologique de la quinine

Quinine is an antimalarial agent whose main mechanism of action on Plasmodium is to inhibit the transformation of toxic haem to polymeric non-toxic haemozoin. After oral and intramuscular administration, quinine is well absorbed, with peak plasma concentration reached in 1 to 3 hours. The pharmacokinetic of quinine differs depending on the severity of the disease: the volume of distribution and the clearance decrease proportionally to the infection, while the half-life increases. Plasma concentrations are approximately 50% higher in patients in the acute phase than in convalescence. Quinine is metabolized primarily by CYP3A4, implying changing the dosage when combined with inhibitors or inducers of CYP. The efficacy of quinine has been proved for residual concentrations above 5 mg/L (15 μmol/L) throughout the duration of treatment. Some side effects are concentration-dependent and a concentration of 20 mg/L (60 μmol/L) is considered as the threshold for toxicity. The 2007 consensus conference of the French Language Infectious Diseases Society calls for daily monitoring of plasma concentrations during the first 3 days of treatment targeting a trough concentration between 10 and 12 mg/L (30−36 μmol/L). For this compound, the level of evidence of the interest of therapeutic drug monitoring has been evaluated and the latter is recommended