Распространенный аппендикулярный перитонит: лапароскопический или открытый доступ — критический анализ

The perforative acute appendicitis with the development of diffuse peritonitis increases the incidence of postoperative complications to 47%, and mortality to 3%. Mortality in the case of the development of diffuse purulent peritonitis makes 4.5-58%, and it can exceed 70% in severe forms of diffuse peritonitis with the development of infectious-toxic shock and multiple organ failure. National Clinical Guidelines for acute appendicitis with diffuse peritonitis allow for appendectomy from both the median and laparoscopic access in the absence of general contraindications to the creation of pneumoperitoneum. However, despite the proven advantages of laparoscopic appendectomy, there are opponents of its use in diffuse forms of appendicular peritonitis. An increased number of postoperative abscesses with a minimally invasive approach has been reported in literature; however, recent randomized studies refute this fact. There is also evidence that the laparoscopic method for appendicular peritonitis often leads to a lengthening of the operation time and higher operating costs, but at the same time there is a decrease in postoperative pain syndrome, a reduction in the length of inpatient treatment and early social and labor rehabilitation, which leads to an overall decrease in hospital costs. Thus, to date, there is no generally accepted opinion about the advisability of laparoscopic access for appendicular peritonitis. At the moment, the presence of diffuse peritonitis is the most common intraoperative reason for refusing a minimally invasive surgical treatment. However, there is a tendency to trying to standardize indications and contraindications, which was the objective of our literature review.Острый аппендицит является наиболее распространенным острым хирургическим заболеванием и, несмотря на то что имеется значительное сокращение его доли в практике врача-хирурга (40,3% — 2000, 24,8% — 2019), он все равно занимает первое место по встречаемости и оперативной активности.Перфоративная форма острого аппендицита с развитием распространенного перитонита увеличивает частоту послеоперационных осложнений до 47%, а летальность — до 3%. Летальность в случае развития разлитого гнойного перитонита составляет 4,5–58%, а при тяжелых формах распространенного перитонита с развитием инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности может превышать 70%.Национальные клинические рекомендации при остром аппендиците с распространенным перитонитом допускают выполнение аппендэктомии как из срединного, так и из лапароскопического доступа при отсутствии общих противопоказаний к созданию пневмоперитонеума. Однако несмотря на доказанные преимущества лапароскопической аппендэктомии, имеются противники ее использования при распространенных формах аппендикулярного перитонита.В литературе отмечено увеличение количества послеоперационных абсцессов при минимально инвазивном доступе, однако последние рандромизированные исследования опровергают данный факт. Также имеются данные, что лапароскопический метод при аппендикулярном перитоните часто приводит к удлинению времени операции и более высоким операционным затратам, но при этом происходит уменьшение болевого послеоперационного синдрома, сокращение сроков стационарного лечения и ранняя социально-трудовая реабилитация, что приводит к общему снижению расходов больницы.Таким образом, на сегодняшний день нет общепринятого мнения о целесообразности лапаро­скопического доступа при аппендикулярном перитоните. На данный момент наиболее частая интраоперационная причина отказа от минимально инвазивного метода хирургического лечения — наличие распространенного перитонита. Однако прослеживается тенденция к попытке стандартизировать показания и противопоказания, что и явилось целью нашего литературного обзора

Optimization of diagnostics of synchronous multiple primary malignancies in gastric cancer

The frequency of synchronous multiple primary malignant tumors is increasing each year. Synchronous tumors of gastric cancer take one of the leading places among polyneoplasia of organs and systems. The article presents 80 patients with synchronous multiple primary malignant tumors of gastric cancer, who were examined on base in the oncology clinical dispensary 0KD№1 in Moscow and in Scientific Research Institute of N.V. Sklifosovsky since 2000 to 2014 years. The specifics of the diagnosis of patients were analyzed. A new algorithm for diagnosis of synchronous multiple primary malignant tumors of gastric cancer was developed.Частота синхронных первично-множественных злокачественных опухолей с каждым годом возрастает. Среди полинеоплазии по органам и системам одно из ведущих мест занимают синхронные опухоли при раке желудка. В статье представлены 80 больных с синхронными первично-множественными злокачественными опухолями при раке желудка, обследуемых на базе в онкологическом клиническом диспансере 0КД№1 Москвы и в НИИ СП Н.В. Склифосовского с 2000 по 2014 гг. Проанализированы особенности диагностики данных больных. Разработан новый алгоритм диагностики синхронных ПМЗО при раке желудка

Редкие виды перфораций желудочно-кишечного тракта — диагностика, тактика, лечение

RATIONALE Hollow organ perforation is an urgent problem in abdominal surgery. According to the literature, the incidence of perforation is from 0.37% to 2.3% of cases among various acute surgical pathologies of the abdominal organs. The greatest attention in the literature is paid to the problem of perforated gastroduodenal ulcers. At the same time, a much smaller number of publications, both Russia and foreign, are devoted to other, more rare types of perforations. This situation is most likely explained by the low prevalence of other types of perforations, which, in turn, does not make them a less urgent problem in emergency surgery, which requires a modern approach to the treatment of this group of patients.PURPOSE OF THE STUDY Analysis of domestic and foreign literature on the diagnosis and treatment of rare types of benign intestinal perforations.MATERIAL AND METHODS A literature review was performed for the period from 1994 to 2020 in Russian and in English, available on Pubmed, Medline, Springer, Scopus, E-library, on topics such as perforated diverticula of the small intestine, perforation of Meckel’s diverticulum, perforated ulcers of the small intestine, perforation of the intestine by a foreign body. RESUltS With all the variety of surgical techniques for various types of perforation of the gastrointestinal tract, currently in the literature there are no specific criteria for choosing a particular method of intervention with regard to the cause, level, and duration of perforation.CONCLUSION The lack of unified approaches in the diagnosis and treatment of patients with rare GIT perforations dictates the need for a more in-depth study of this issue in order to apply and optimize the technique of videolaparoscopic approach, develop a treatment and diagnostic algorithm for patients with suspected perforations of the gastrointestinal tract using the video laparoscopic method.Перфорация полого органа — актуальная проблема в абдоминальной хирургии. По данным литературы частота развития перфораций составляет от 0,37 до 2,3% случаев среди различной острой хирургической патологии органов брюшной полости.Наибольшее внимание в литературе уделено проблеме перфоративных гастродуоденальных язв. В то же время другим, более редким, видам перфораций посвящено гораздо меньшее количество публикаций, как отечественных, так и зарубежных. Такая ситуация, вероятнее всего, объясняется небольшой распространенностью других видов перфораций, что в свою очередь не делает их менее актуальной проблемой в экстренной хирургии, требующей современного подхода к лечению данной группы пациентов.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной диагностике и лечению редких видов доброкачественных перфораций кишечника.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Выполнен обзор литературы за период с 1994 по 2020 г. на русском и английском языках, доступной на базах Pubmed, Medline, Springer, Scopus, E-library, по таким темам, как перфоративные дивертикулы тонкой кишки, перфорация дивертикула Меккеля, перфоративные язвы тонкой кишки, перфорация кишки инородным телом.РЕЗУЛЬТАТЫ При всем разнообразии оперативных методик при различных видах перфораций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в настоящее время в литературе не определены конкретные критерии выбора того или иного способа вмешательства операции в зависимости от причины, уровня, срока перфорации.ЗАКЛЮЧЕНИЕ Отсутствие единых подходов в диагностике и лечении пациентов с редкими перфорациями ЖКТ диктует необходимость более углубленного изучения данного вопроса с целью применения и оптимизации техники видеолапароскопического пособия, разработки лечебно-диагностического алгоритма у больных с подозрением на перфорацию органов ЖКТ с использованием видеолапароскопического метода

Влияние полиморфизмов генов CYP2D6 и CYP2C9 на клиническую эффективность трамадола и кеторолака при использовании протокола ускоренного восстановления у пациентов с неосложненным острым калькулезным холециститом, перенесших холецистэктомию

Relevance. One of the key components of the accelerated recovery protocols (ARP), in addition to minimizing the surgical approach, is an adequate postoperative analgesia. Despite this, applied postoperative analgesia combinations are not devoid of drawbacks, such as lack of effective postoperative analgesia and the presence of side effect. The use of a pharmacogenetic approach to analgesic therapy for the purpose of its personalization may increase the effectiveness and safety of the use of analgesics. In particular, the presence of an inactive CYP2D6*4 allele , in which the conversion of tramadol to its active metabolite is reduced, contributes to the insufficient efficacy of the drug. As for non-steroidal anti-inflammatory drugs, the presence of CYP2C9*2/*3 polymorphisms leads to a decrease in drug metabolism and a longer half-life, resulting in the increase of the clinical effect and the risk of adverse reactions. Thus, genotyping of patients with the determination of the presence of specific genetic factors can rationalize the postoperative analgesia.Aim of study. Evaluation of the possible association of polymorphisms of the CYP2D6 and CYP2C9 genes with the clinical efficacy of tramadol and ketorolac in relation to postoperative pain.Material and methods. This observational clinical study involved 107 patients with uncomplicated acute calculous cholecystitis who underwent videolaparoscopic cholecystectomy and perioperative treatment according to ARP. All patients underwent whole blood sampling followed by real-time polymerase chain reaction genotyping. Analgesic efficacy was assessed using a visual analog scale (VAS) and McGill Pain Questionnaire.Results. In CYP2D64* carriers pain was higher than that of wild-type carriers, according to VAS and McGill Pain Questionnaire in all investigated periods. In carriers of CYP2C9*2, the pain syndrome was lower than in carriers of the wild type at all intervals studied. In carriers of CYP2C9*3 pain was lower only after 2 and 6 hours, also according to McGill Pain Questionnaire.Conclusion. 1. The presence of the polymorphic marker CYP2D6*4 may reduce the efficacy of postoperative tramadol analgesia compared with wild type. 2. The presence of the polymorphic marker CYP2C9*2 and CYP2C9*3 may increase the efficacy of ketorolac pain relief compared to wild type.Актуальность. Одним из ключевых компонентов всех протоколов ускоренного восстановления (ПУВ), помимо минимизации операционного доступа, является адекватная послеоперационная аналгезия. Несмотря на это применяемые комбинации послеоперационного обезболивания не лишены недостатков, таких как недостаточно эффективная послеоперационная аналгезия и наличие побочных эффектов от используемых препаратов. Применение фармакогенетического подхода к обезболивающей терапии с целью ее персонализации может повысить эффективность и безопасность применения анальгетиков. В частности, наличие неактивного аллеля CYP2D6*4, при котором снижено преобразование трамадола в его активный метаболит, способствует недостаточной эффективности препарата. Что касается нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие полиморфизмов CYP2C9*2/*3 приводит к снижению метаболизма лекарств и более длительному периоду полувыведения, вследствие чего может усилиться клинический эффект и повыситься риск нежелательных реакций. Таким образом генотипирование пациентов с определением наличия конкретных генетических полиморфизмов может рационализировать послеоперационную аналгезию.Цель. Оценка возможной ассоциации полиморфизмов генов CYP2D6 и CYP2C9 с клинической эффективностью трамадола и кеторолака в отношении послеоперационной боли.Материал и методы. В этом обсервационном клиническом исследовании принимали участие 107 пациентов с неосложненным острым калькулезным холециститом, которым выполняли видеолапароскопическую холецистэктомию и проводили периоперационное лечение согласно оптимизированному ПУВ. Всем пациентам осуществлялся забор цельной крови с последующим генотипированием методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Обезболивающая эффективность оценивалась при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и опросника боли Мак-Гилла.Результаты. У носителей CYP2D6*4 болевой синдром был выше, чем у носителей дикого типа, по данным ВАШ и болевого опросника Мак-Гилла во все исследуемые промежутки. У носителей CYP2C9*2 болевой синдром был ниже, чем у носителей дикого типа во все исследуемые промежутки. У носителей CYP2C9*3 болевой синдром был ниже только через 2 и 6 часов, а также по данным оценочной шкалы боли Мак-Гилла.Выводы. 1. Наличие полиморфного маркера CYP2D6*4 может снизить эффективность послеоперационного обезболивания трамадолом по сравнению с диким типом. 2. Наличие полиморфного маркера CYP2C9*2 и CYP2C9*3 может повысить эффективность обезболивания кеторолаком по сравнению с диким типом

Errors in diagnostic of multiple primary synchronous malignant tumors during stomach cancer

We studied 80 patients with synchronous multiple primary malignant tumors of the gastric cancer treated on the basis of clinical oncology clinic in Moscow 0KD№1 and Research Institute SP NV Sklifosovsky from 2000 to 2014. Of the 80 patients in the 18sluchaev (22.5%) is one of the tumor was not diagnosed prior to the surgical treatment for the first tumor. Among them, gastric cancer is not recognized in 7 (38.9%) patients, colon tumor in 5 (27.8%) and pancreatic tumors in 2 (11.1%) patients. In this case, 42.1 % of gastric cancer was already in stages III-IV, and malignant tumors are synchronous in stages III-IV 73.7%. When combined stage in 83.3% patients synchronous malignancy in gastric cancer were identified in a timely manner is not common and fuzzy stage. Most often diagnosed intraoperatively second tumor is found in 55.5% of cases. In analyzing the causes of late diagnosis, the objective and subjective error of 50% is a cause of delayed diagnosis polyneoplasia. In the primary treatment of cancer patients need should be evaluated taking into account the possibility of simultaneous multiple primary lesion of other organs.Изучены 80 больных с синхронными первично-множественными злокачественными опухолями при раке желудка пролеченных на базе в онкологическом клиническом диспансере 0КД№1 Москвы и в НИИ СП Н.В. Склифосовского с 2000 по 2014 гг. Из 80 больных в 18случаев (22,5%) одна из опухолей не было диагностирована до начала хирургического лечения по поводу первой опухоли. Среди них рак желудка не распознан у 7 (38,9%) больных, опухоли толстой кишки у 5 (27,8%) и опухоли поджелудочной железы у 2 (11,1 %) больных. При этом в 42,1 % рак желудка находился уже в III-IV стадиях, а синхронные злокачественные опухоли находились в III-IV стадиях в 73,7%. При сочетании стадии у 83,3% пациента синхронные злокачественные опухоли при раке желудка выявленных не своевременно были распространенной и запушенной стадии. Наиболее часто не диагностированная вторая опухоль выявлена интраоперационно в 55,5% случаев. При анализе причины поздней диагностики, объективные и субъективные ошибки по 50% является причиной несвоевременной диагностики полинеоплазии. При первичном обращении онкологических больных необходима следует обследовать с учетом возможного синхронного первично-множественного поражения других органов

Synchronous primary-multiple malignant tumors in gastric cancer

The article reviews publications on one of the least studied problem in present-day oncology - primary-multiple malignant neoplasms. Primary-multiple malignant tumors have already been described in the world literature for several centuries. As is common according to the sequence of detection primary-multiple malignant tumors are divided into synchronous and metachronous ones. In polyneoplasia of organs and systems synchronous tumors in gastric cancer take one of the leading place. Despite a great number of publications the epidemiology, etiology and pathogenesis of polyneoplasia are controversial up to this time. Due to variety of polyneoplasia symptomatology making differential diagnosis and synchronous tumor diagnosis presents a difficult task. The treatment and postoperative follow-up of polyneoplasia is an urgent problem as before.В статье представлен обзор литературы по одной из наименее изученных проблем современной онкологии - первично-множественным злокачественным новообразованиям. Вот уже несколько столетий первично-множественные злокачественные опухоли описываются в мировой литературе. Как принято первично-множественные злокачественные опухоли по последовательности выявления разделяется на синхронные и метахронные опухоли. Среди полинеоплазии по органам и системам одно из ведущих мест занимают синхронные опухоли при раке желудка. Несмотря на большое количество публикаций до настоящего времени эпидемиология, этиология и патогенез полинеоплазий остается спорным вопросом. Из-за разнообразия симптоматологии полинеоплазий дифференциальная диагностика и диагностика синхронных опухолей остается трудной задачей. Лечение и диспансерное наблюдение после оперативного лечения полинеоплазий по прежнему остается актуальной проблемой

Транспапиллярная панкреатоскопия в условиях скоропомощного стационара

Endoscopic pancreatoscopy is a highly informative method for visualizing the pancreatic ducts, which allows them to be accurately diagnosed and treated in a minimally invasive way. The SpyGlass direct imaging system is currently the most widely used device. Specially designed endoscopes and smaller diameter instruments allow direct visualization of the bile and pancreatic ducts to be performed. In this article, the first clinical case of successful direct visualization with SpyGlass is reported, which was conducted in the SBHI N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine in a patient with chronic calcifying pancreatitis complicated by wirsungolithiasis.Эндоскопическая панкреатоскопия — высокоинформативный метод визуализации протоков поджелудочной железы, позволяющий точно диагностировать и лечить их малоинвазивными способами. Система прямой визуализации SpyGlass в настоящее время является наиболее широко используемым устройством. Специально разработанные эндоскопы и инструменты меньшего диаметра позволяют осуществлять прямую визуализацию жёлчных и панкреатических протоков. В данной статье первое клиническое наблюдение успешного применения системы прямой визуализации SpyGlass в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского у пациента с хроническим кальцифицирующим панкреатитом осложненный вирсунголитиазом

Малоинвазивные методы временной декомпрессии ободочной кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости: обзор литературы

Colorectal cancer is one of the most common oncological diseases. In 40–60% of cases, patients with colorectal cancer enter general surgical hospitals with complications. Obstructive colonic obstruction is the most common complication of colorectal cancer. The radical operation against the background of colonic obstruction is associated with a high postoperative lethality, ranging from 5% to 34%. To improve the results of surgical treatment of patients with colorectal cancer complicated by obturation colonic obstruction, various minimally invasive methods of temporary decompression have been proposed, followed by radical surgery, which signifcantly reduce the risk of complications and mortality. Колоректальный рак является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний. В 40–60% случаев больные колоректальным раком поступают в общехирургические стационары с осложненными формами. Обтурационная толстокишечная непроходимость является наиболее часто встречающимся осложнением рака ободочной кишки. Выполнение радикальных операций на фоне кишечной непроходимости сопряжено с высокой послеоперационной летальностью, составляющей от 5% до 34%. Для улучшения результатов хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью, предложены различные малоинвазивные методы временной декомпрессии кишечника с последующим радикальным хирургическим вмешательством, которые значительно снижают риск развития осложнений и летальности

Диагностика и лечение заворота сигмовидной кишки как формы толстокишечной непроходимости

Relevance. Intestinal obstruction can occur in all age groups, but most often it occurs at the age of 40–70 years and one of the causes of colonic obstruction may be volvulus of the sigmoid or cecum. Volvulus of the sigmoid colon is most common and reaches 15% of all types of strangulation intestinal obstruction. The mortality rate in sigmoid colon volvulus reaches 14–16%. In cases of necrosis of the sigmoid colon, the mortality can reach 70–78%.Aim of study. To evaluate the results of diagnosis and treatment of patients with sigmoid volvulus.Material and methods. In 2015–2020 at the N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine we treated 28 patients with volvulus of the sigmoid colon. Of these, there were 13 women (46.4%) and 15 men (53.6%). The average age of the patients was 69 years. Upon admission to the hospital, patients underwent a clinical examination, basic laboratory and instrumental methods of examination. If volvulus of the sigmoid colon was suspected, colonoscopy, irrigoscopy, computed tomography of the abdominal organs with contrast enhancement, and diagnostic laparoscopy were additionally performed. In the department, patients underwent fluid maintenance, antispasmodic and symptomatic therapy, cleansing enemas. According to the indications, an operative benefit was provided by open and laparoscopic accesses.Results. The sensitivity of the x-ray method was 88%, but the sensitivity of the plain x-ray examination, supplemented with a barium enema (irrigoscopy), was 100%. The sensitivity of the ultrasound method was 57%, however, when supplemented with a Doppler study, the sensitivity increases to 72%. The sensitivity of CT was 100%. The sensitivity of colonoscopy among those studied is 96%. Operations performed in patients with volvulus of the sigmoid colon: endoscopic detorsion in 15 patients (64.3%), video-laparoscopic elimination of volvulus of the sigmoid colon in 3 (10.7%) patients. Midline laparotomy in 17 patients (60.7%). Among patients after endoscopic bowel detorsion, no complications were observed in the early period. After laparotomy and elimination of volvulus of the sigmoid colon, postoperative complications were observed in 3 (17.7%) patients. There were 3 deaths (10.7%).Conclusion. High mortality does not allow us to call the results of treatment satisfactory, and a small number of observations does not allow us to obtain statistically significant results, which requires further case recruitment and data analysis.Актуальность. Кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах, но наиболее часто она встречается в возрасте 40–70 лет и одной из причин толстокишечной непроходимости может явиться заворот сигмовидной (ЗСК) или слепой кишки. ЗСК является наиболее распространенной формой и достигает 15% от всех видов странгуляционной кишечной непроходимости. Летальность при ЗСК достигает 14–16%. В случаях некроза сигмовидной кишки летальность может достигать 70–78%.Цель. Оценка результатов диагностики и лечения пациентов с ЗСК.Материал и методы. За период 2015–2020 годов в ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» пролечены 28 пациентов с ЗСК. Из них было 13 женщин (46,4%) и 15 мужчин (53,6%). Средний возраст пациентов составил 69 лет. При поступлении в стационар пациентам выполняли клинический осмотр, базовые лабораторные и инструментальные методы обследования. При подозрении на ЗСК дополнительно выполняли колоноскопию, ирригоскопию, компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости с контрастным усилением, диагностическую лапароскопию. В отделении пациентам проводили инфузионно-спазмолитическую, симптоматическую терапия, постановку очистительных клизм. По показаниям оказывалось оперативное пособие открытым и лапароскопическим доступами.Результаты. Чувствительность рентгенологического метода составила 88%, однако чувствительность обзорного рентгенологического исследования, дополненная бариевой клизмой (ирригоскопией), составила 100%. Чувствительность ультразвукового метода составила 57%, однако при дополнении к исследованию допплерографии чувствительность повышается до 72%. Чувствительность КТ составила 100%. Чувствительность колоноскопии среди исследуемых — 96%. Выполненные операции у пациентов с ЗСК: эндоскопическая деторсия у 15 пациентов (64,3%), видеолапароскопическое устранение ЗСК — у 3 больных (10,7%). Срединная лапаротомия у 17 пациентов (60,7%). Среди больных после эндоскопической деторсии кишки осложнений в раннем периоде не наблюдалось. После лапаротомии и устранения ЗСК послеоперационные осложнения наблюдались у 3 больных (17,7%). Было 3 смертельных исхода (10,7%).Выводы. Высокая летальность не позволяет назвать результаты лечения удовлетворительными, а небольшое число наблюдений не позволяет получить статистически значимые результаты, что требует дальнейшего набора случаев и анализа данных

Minimally Invasive Methods of Temporary Decompression of the Colon with Obturation Colonic Obstruction: a Literature Review

Colorectal cancer is one of the most common oncological diseases. In 40–60% of cases, patients with colorectal cancer enter general surgical hospitals with complications. Obstructive colonic obstruction is the most common complication of colorectal cancer. The radical operation against the background of colonic obstruction is associated with a high postoperative lethality, ranging from 5% to 34%. To improve the results of surgical treatment of patients with colorectal cancer complicated by obturation colonic obstruction, various minimally invasive methods of temporary decompression have been proposed, followed by radical surgery, which signifcantly reduce the risk of complications and mortality