Effects of Renal Sympathetic Denervation on 24-hour Blood Pressure Variability

Background: In patients with arterial hypertension, increased blood pressure (BP) variability contributes to end organ damage independently from mean levels of arterial BP. Increased BP variability has been linked to alterations in autonomic function including sympathetic overdrive. We hypothesized that catheter-based renal sympathetic denervation (RDN) confers beneficial effects on BP variability. Methods and Results: Eleven consecutive patients with therapy-refractory arterial hypertension (age 68.9 ± 7.0 years; baseline systolic BP 189 ± 23 mmHg despite medication with 5.6 ± 2.1 antihypertensive drugs) underwent bilateral RDN. Twenty-four hour ambulatory BP monitoring (ABPM) was performed before RDN and 6 months thereafter. BP variability was primarily assessed by means of standard deviation of 24-h systolic arterial BP (SDsys). Secondary measures of BP variability were maximum systolic BP (MAXsys) and maximum difference between two consecutive readings of systolic BP (Δmaxsys) over 24 h. Six months after RDN, SDsys, MAXsys, and Δmaxsys were significantly reduced from 16.9 ± 4.6 to 13.5 ± 2.5 mmHg (p = 0.003), from 190 ± 22 to 172 ± 20 mmHg (p < 0.001), and from 40 ± 15 to 28 ± 7 mmHg (p = 0.006), respectively, without changes in concomitant antihypertensive therapy. Reductions of SDsys, MAXsys, and Δmaxsys were observed in 10/11 (90.9%), 11/11 (100%), and 9/11 (81.8%) patients, respectively. Although we noted a significant reduction of systolic office BP by 30.4 ± 27.7 mmHg (p = 0.007), there was only a trend in reduction of average systolic BP assessed from ABPM (149 ± 19 to 142 ± 18 mmHg; p = 0.086). Conclusion: In patients with therapy-refractory arterial hypertension, RDN leads to significant reductions of BP variability. Effects of RDN on BP variability over 24 h were more pronounced than on average levels of BP

Beziehung zwischen Rauchverhalten und Charakteristika der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD)

Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine weit verbreitete Erkrankung, die in den westlichen Ländern in der überwiegenden Zahl der Fälle auf das Zigarettenrauchen zurückzuführen ist. Das Zigarettenrauchen ist sowohl mit langfristigen Schäden als auch mit akuten Reaktionen verbunden. Hierbei unterscheiden sich die Patienten im Ausmaß sowohl der langfristigen als auch der kurzzeitigen Reaktionen. Viele Patienten mit COPD haben das Rauchen aufgegeben, allerdings gibt es noch einen beträchtlichen Anteil, der mehr oder weniger stark weiter raucht. Es ist denkbar, dass Ex-Raucher und Aktivraucher unterschiedliche Beziehungen zwischen physiologischen und klinischen Größen zeigen, da zum Einen anzunehmen ist, dass Patienten mit COPD, die weiter rauchen, eine Auswahl darstellen, zum Zweiten das Rauchen akute Effekte ausüben könnte, welche die Beziehungen verändern. In den bisherigen statistischen Analysen von COPD-Kohorten wurde in der Regel das Rauchen durch Indikatoren repräsentiert, die erstens den Rauchstatus und zweitens die kumulative Belastung im Sinne der Packyears angeben. Falls jedoch das Rauchen nicht nur die Höhe von Messwerten, sondern das Bestehen und die Stärke der Beziehungen zwischen Mess¬parametern beeinflusst, wäre eine derartige gemeinsame Analyse von Aktivrauchern und Ex-Rauchern nicht ganz angemessen. Die vorliegende Arbeit hatte daher das Ziel, die physiologischen und klinischen Charakteristika von Aktivrauchern und Ex-Rauchern getrennt zu analysieren und herauszufinden, welche Unterschiede es zwischen diesen beiden Gruppen gibt und ob einzelne Beziehungen unterschiedlich ausgeprägt sind. Zu diesem Zweck wurden Daten aus COSYCONET analysiert. COSYCONET ist eine multizentrische COPD-Kohorte, in die deutschlandweit 2741 Patienten rekrutiert wurden. Neben einer Vielzahl von Lungen¬funktionsmessgrößen, Fragebogenangaben und Informationen über Komorbiditäten wurden ausführliche Daten zur Rauchanamnese erhoben. Diese umfassten auch Angaben über das Alter, in dem das Rauchen begonnen wurde, sowie das Alter, in dem es möglicherweise beendet wurde. Für die Analysen wurden nur Patienten der spirometrischen Schwerdegrade GOLD 1 bis 4 herangezogen, ferner wurde gefordert, dass die Ex-Raucher mindestens 10 Packyears aufwiesen und mindestens ein Jahr lang nicht geraucht hatten. Diese Einschlusskriterien hatten das Ziel, die Gruppe der Ex-Raucher klar zu definieren. Die Daten wurden mit Hilfe von linearen Regressionsanalysen ausgewertet, mit dem Fokus darauf, die Gruppen der Aktivraucher und Ex-Raucher einerseits getrennt, andererseits gemeinsam zu analysieren. Die finalen Ergebnisse dieser Analysen wurden in zwei Pfad-Modellen (Strukturgleichungsmodellen) zusammen¬gefasst, um die Unterschiede der Beziehungen zwischen Aktivrauchern und Ex-Rauchern auch graphisch zu verdeutlichen. Von den 2741 Patienten, die in COSYCONET eingeschlossen worden waren, genügten 404 Aktivraucher und 1190 Ex-Raucher den geforderten Einschlusskriterien. Die Aktivraucher zeichneten sich, verglichen mit den Ex-Rauchern, durch ein geringeres Alter, eine geringere Zahl von Packyears, ferner bessere Werte von FEV1 %Soll sowie einen geringeren Quotienten RV/TLC und insofern eine bessere Lungenfunktion im Sinne von Atemwegsobstruktion und trapped air aus. Andererseits zeigten sie einen geringeren Transfer¬koeffizienten KCO, als Hinweis auf eine alveolär-kapilläre Schädigung zumindest in der Lunge. Der Knöchel-Arm-Index (ABI), als Indikator der Funktion großer Gefäße, war gleich. Wenn man allerdings in Kombination mit der Altersabhängigkeit des ABI das unterschiedliche Alter berücksichtigte, waren die Aktivraucher von den Ex-Rauchern auch im ABI verschieden und gewissermaßen vorgealtert. Dies wurde dadurch kaschiert, dass sie jünger waren. Ähnliches galt für FEV1. Diese Ergebnisse verdeutlichten, dass scheinbar bessere oder gleiche Werte der Funktion bei den Aktivrauchern wesentlich auf das geringere Alter zurückzuführen waren. Korrigierte man für den Altersunterschied, wiesen die Aktivraucher schlechtere Werte auf. Möglicherweise standen diese Beobachtungen im Zusammenhang mit der Tatsache, dass die Aktivraucher im Mittel zwar eine geringere kumulative, zugleich aber eine länger dauernde Belastung aufwiesen als die Ex-Raucher. Das Alter des Rauchbeginns zeigte keine konsistenten Korrelationen mit den Funktionsparametern, wohl aber die Ex-Raucher-Zeit bei den Ex-Rauchern. Allerdings war dieser Effekt statistisch schwer von dem Effekt des Alters zu trennen, da Alter, Rauchdauer, Zeit des Rauchbeginns und Ex-Raucher-Zeit naturgemäß numerisch zusammenhängen. Daher war nicht zweifelsfrei klar, ob bei gegebenem Alter eine kürzere Zeit des Rauchens oder eine längere Zeit seit dem Rauchstopp für relative Verbesserungen der Funktion verantwortlich war. Die in den Analysen gefundenen multiplen Beziehungen erforderten zum besseren Verständnis eine integrative Darstellung. Fasste man demgemäß die Beziehungen der Funktionsgrößen zueinander sowie zu den Risikofaktoren in anschaulichen Pfad-Modellen zusammen, so zeigten sich bei den Ex-Rauchern Beziehungen zwischen den Funktionsgrößen FEV1, RV/TLC, KCO und ABI. Was die Risiko- bzw. Expositionsfaktoren anbelangte, hatte primär die Rauchdauer einen Einfluss auf ABI und KCO, und zwar einen negativen. Ferner zeigten die Packyears einen unabhängigen, negativen Einfluss auf KCO. Rauchdauer und Packyears waren miteinander korreliert und somit keine völlig unabhängigen Prädiktoren. Insgesamt zeigte sich somit der abträgliche Effekt der Rauchbelastung vor allem auf die gefäßassozierten Parameter. Bei den Aktivrauchern war die Beziehung der Funktionsparameter zueinander ähnlich derjenigen, die bei den Ex-Rauchern beobachtet wurde, ferner waren Rauchdauer und Packyears ebenfalls miteinander korreliert. Beide Risikofaktoren zeigten jedoch keine statistisch signifikanten Zusammenhänge mit den Funktions¬parametern, möglicherweise aufgrund von Auswahleffekten der Aktivraucherpopulation, möglicherweise aufgrund einer Überlagerung durch akute Effekte des Rauchens. Auswahleffekte wurden nahegelegt durch die Korrelation zwischen den Packyears und RV/TLC, denn diese Assoziation war nicht wie erwartet positiv, sondern negativ, d.h. mit zunehmender Zahl von Packyears war RV/TLC als Indikator von trapped air geringer. Dies könnte so erklärt werden, dass Patienten mit einem besseren funktionellen Status sich gewissermaßen noch erlauben konnten, weiter zu rauchen, ohne große Beschwerden zu verspüren. Zusammengenommen legen diese Ergebnisse die Annahme nahe, dass Patienten mit COPD, die weiter rauchen, zumindest in der COSYCONET-Kohorte eine Art von Positivauswahl der COPD-Patienten darstellten. Diese Positivauswahl zeigte sich in besseren Werten für Parameter der Obstruktion und Lungenüberblähung bzw. trapped air. Allerdings war die Gasaufnahmefähigkeit, gemessen über die Diffusionskapazität, dazu diskrepant, indem sie geringer ausfiel. Gleiches galt für die Funktion der großen Gefäße, wenn man für das Alter adjustierte. Ein wichtiges Ergebnis war, dass nur bei Ex-Rauchern konsistente Beziehungen zur Zigarettenrauchbelastung gefunden wurden. Diese Beobachtungen legen den Schluss nahe, bei statistischen Auswertungen von Daten, die von Patienten mit COPD stammen, Ex-Raucher und Aktivraucher getrennt auszuwerten, und zwar vor allem dann, wenn es um Beziehungen zum Risikofaktor Rauchen geht. Möglicherweise gilt das auch für andere Risikofaktoren, beispielsweise solche beruflicher Art. Die Tatsache, dass diese Beziehungen qualitativ unterschiedlich ausfielen, weist darauf hin, dass für die Unterschiede nicht immer - wie üblich - mit einem additiven Indikator des Rauchstatus angemessen adjustiert werden kann. Hingegen waren die Beziehungen der Funktionsparameter zueinander ähnlich, sodass Aktivraucher und Ex-Raucher mit Recht zusammengefasst werden können, wenn die Analyse auf diese Parameter beschränkt ist. Aus diesem Grunde legen die Ergebnisse nahe, bei einer detallierten Analyse von Patienten mit COPD die Daten von Aktivrauchern und Ex-Rauchern je nach Fragestellung gemeinsam oder getrennt zu analysieren oder zumindest sich der in dieser Arbeit beschriebenen Unterschiede bewusst zu sein