РЕНАЛЬНАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ: ОБЗОР

The review describes an up-to-date status and development prospects of a minimally invasive method of arterial hypertension treatment, the renal denervation.Представлен обзор литературы, описывающий современное состояние вопроса и перспективы развития малоинвазивного направления в лечении резистентной к терапии артериальной гипертензии – ренальной денервации

Клиническая эффективность криобаллонной изоляции легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий

Aim. To estimate the clinical success of cryoballoon pulmonary vein isolation (PVI).Methods. 230 patients (males: 49.6%, mean age 57 (53; 62) with symptomatic paroxysmal and persistent atrial fibrillation (AF) resistant to antiarrhythmic therapy were included in a single-center prospective study. The patients were randomized into 2 groups to undergo either cryoballoon ablation (n = 122) or radiofrequency (RF) (n = 108) ablation. Both groups were comparable in baseline parameters. The follow-up period was 12 months. Clinical outcomes were estimated with the use of a three-stage scale. The rates of cardiovascular rehospitalizations, direct-current cardioversions and repeated ablations during were estimated within the follow-up. The quality of life (QoL) in the cryoablation group was measured using the AFEQT scale.Results. 77% (n = 94) of patients in the cryoballoon ablation group and 71.3% (n = 77) of patients in the RF group (р = 0.71) demonstrated reported the optimal clinical effects. Both groups, cryo ablation and RF ablation, had similar rates of cardiovascular hospitalizations (23.8 vs 28.7%, OR 0.8, 95% CI 0.4–1.4; р = 0.39), direct-current cardioversions (12.3 vs 17.6%, OR 0.7, 95% CI 0.3–1.4; р = 0.26) and repeated ablations (9.8–11.1%, OR 0.9, 95% CI 0.4–2.0; р = 0.75). The patients treated with cryoballoon as opposed to RF ablation had significantly more successful usage of “pill-in-pocket” strategy – 14.8 vs 6.5% (OR 2.5, 95% CI 1.01–6.2; р = 0.04). Significant improvements of the QoL parameters with strong size effect have been found in the cryoablation group, i.e. global score (GS) increased by 8.9±6.9 (95% CI 6.6–10.1; dCohen 1.2; р<0.001), symptoms (S) – by 8.3±7.9 (95% CI 4.2–8.8; dCohen 1.5; р<0.001), daily activities (DA) – by 10.0±6.9 (95% CI = 6.4–10.6; dCohen 0.9; р<0.001), treatment concerns (TC) – by 5.5±6.0 (95% CI 6.3–9.2; dCohen 1.2; р<0.001) and treatment satisfaction (TS) – by 5.5±6.0 (95% CI 5.4–9.8; dCohen 0.9; р<0.001).Conclusion. The both catheter-based technologies had comparable clinical success. Cryoablation was characterized by improvement in all QoL parameters based on the AFEQT score.Цель. Оценить клиническую эффективность криобаллонной изоляции легочных вен (ЛВ).Материалы и методы. В проспективное исследование было включено 230 пациентов (49,6% мужчин, средний возраст 57 (53; 62 лет)) с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий (ФП), резистентной к антиаритмической терапии. Пациенты были случайным образом распределены в группы криобаллонной (n = 122) и радиочастотной (РЧ) (n = 108) изоляции ЛВ. По основным клиническим характеристикам группы не различались. Период наблюдения составил 12 месяцев. Для оценки клинического эффекта применялась трехступенчатая шкала. Также оценивалась частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, кардиоверсий и реаблаций. Дополнительно в группе криоаблации была изучена динамика показателей качества жизни с применением шкалы AFEQT.Результаты. Оптимальный клинический эффект был выявлен в 77% (94) случаев в группе криоаблации и 71,3% (77) – в группе РЧА (р = 0,71). Между группами не выявлено различий в отношении частоты госпитализаций по поводу ССЗ – 23,8 против 28,7% (ОШ = 0,8, 95% ДИ = 0,4–1,4; р = 0,39), кардиоверсий – 12,3 vs 17,6% (ОШ = 0,7, 95% ДИ = 0,3–1,4; р = 0,26) и повторных аблаций – 9,8– 11,1% (ОШ = 0,9, 95% ДИ = 0,4–2,0; р = 0,75). В группе криоаблации частота эффективного применения стратегии «таблетка в кармане» была выше: 14,8 (n = 18) против 6,5% (ОШ = 2,5, 95% ДИ = 1,01–6,2; p = 0,04). В группе криоаблации была выявлена значимая положительная динамика всех показателей качества жизни с выраженной величиной эффекта – суммарный показатель (GS) увеличился на 8,9±6,9 (95% ДИ 6,6–10,1; dCohen 1,2; р<0,001), симптомности (S) – на 8,3±7,9 (95% ДИ 4,2–8,8; dCohen 1,5; р<0,001), ежедневной активности (DA) – на 10,0±6,9 (95% ДИ 6,4–10,6; dCohen 0,9; р<0,001), обеспокоенности (TC) – на 5,5±6,0 (95% ДИ 6,3–9,2; dCohen 1,2; р<0,001) и удовлетворенности (TS) лечением – на 5,5±6,0 (95% ДИ 5,4–9,8; dCohen 0,9; р<0,001).Заключение. Клиническая эффективность криобаллонной и радиочастотной изоляции ЛВ сопоставима. Криоаблация характеризуется значимым улучшением всех показателей качества жизни на основании данных шкалы AFEQT

ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ С НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИАРИТМИЯМИ: ОБЗОР РЕКОМЕНДАЦИЙ

Patients with Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW), neonates, and patients with major structural cardiac pathology who suffer from supraventricular tachycardia are at higher risk of sudden cardiac death. The review article accumulates evidence-based knowledge provided in the recent guidelines and expert consensus on the prevention of sudden cardiac death in adults and children with different SVT types. The review provides current data on the risk of sudden cardiac death in patients with supraventricular tachycardia, possible pathogenetic patterns of sudden cardiac death in this patient population, current guidelines on catheter ablation for supraventricular tachycardia to prevent sudden cardiac death in adults and children.Группа пациентов с наличием суправентрикулярных тахикардий (СВТ) и высоким риском внезапной смерти объединяет больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), новорожденных с СВТ и пациентов с СВТ и выраженной структурной патологией сердца. Обзорная статья включает основные положения всех действующих в настоящий момент рекомендательных документов и экспертных консенсусов, касающихся подходов к профилактике внезапной сердечной смерти при различных видах СВТ у взрослых и детей. В обзоре описываются современные данные о риске внезапной сердечной смерти у пациентов, страдающих наджелудочковыми тахикардиями, возможные варианты патогенеза внезапной сердечной смерти у данной категории пациентов, действующей в настоящее время рекомендации по катетерной аблации суправентрикулярных тахикардий для профилактики внезапной сердечной смерти у взрослых и детей

Исторические аспекты и современное состояние проблемы применения подкожных кардиовертеров-дефибрилляторов

The review indicates the priority of implantable cardioverter-defibrillators in the prevention of sudden cardiac death. Attention is drawn to the fact that most defibrillators implanted in the world are endocardial systems. The presence of the leads in the heart chambers is associated with a number of specific complications that cannot be prevented. It reduces the function capabilities of the defibrillator and increases the risk of morbidity and mortality. Subcutaneous systems eliminate the need for implantation of the endocardial leads, being preferable for patients with a long life expectancy. The main disadvantages include the impossibility to terminate ventricular tachycardia painlessly because of lack of antitachycardiac pacing and the inability to perform cardiac pacing for bradycardia. To assess the safety and efficacy of subcutaneous defibrillators, large multicenter studies have been conducted and are still ongoing. Their findings have demonstrated that subcutaneous systems are not inferior to traditional endocardial ones according to selected criteria. Recent advances in subcutaneous defibrillators have resulted in their superiority in some functional parameters of these systems over endocardial ones. Devices have a priority for patients with a high risk of infection and vascular access difficulties. Nevertheless, due to known limitations of subcutaneous systems, there are more stringent requirements for the selection of candidates for surgery. Among the entire cohort of patients requiring implantation of any type of defibrillator, there are many candidates for a subcutaneous device, as that can be conditionally equated to a single-chamber endocardial defibrillator, which is implanted in the majority of cases. The likelihood of the need to change in the future the device to a more functional endocardial is defined as low.В работе обоснован приоритет имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов в профилактике внезапной сердечной смерти. В то же время обращено внимание на то, что большинство имплантируемых в мире дефибрилляторов являются эндокардиальными. Наличие электрода в полости сердца ассоциируется с рядом специфических осложнений, которые невозможно избежать, что, в свою очередь, снижает эффективность функционирования дефибриллятора и повышает риск заболеваемости и смертности. Подкожные системы исключают необходимость имплантации эндокардиального электрода, что является их преимуществом, особенно для пациентов с ожидаемой высокой продолжительностью жизни. К основным недостаткам относятся невозможность безболезненного купирования желудочковой тахикардии методом антитахистимуляции и проведения кардиостимуляции при брадикардии. С целью оценки безопасности и эффективности использования подкожных дефибрилляторов проведены и продолжаются крупные многоцентровые исследования, результаты которых демонстрируют, что подкожные системы не уступают по указанным критериям традиционным эндокардиальным. Прогресс в технологическом совершенствовании подкожных дефибрилляторов приводит даже к превосходству этих систем по отдельным функциональным параметрам над эндокардиальными. Устройствам отводится приоритетная роль в лечении пациентов с высоким риском инфекции и сложностями сосудистого доступа. Тем не менее вследствие известных ограничений подкожных систем требования к подбору кандидатов на проведение операции более жесткие. Среди всей когорты пациентов, нуждающихся в имплантации любого из возможных дефибрилляторов, кандидатов на подкожное устройство немало, так как его условно можно приравнять к однокамерному эндокардиальному дефибриллятору, который устанавливают в большинстве случаев. Вероятность необходимости смены устройства на более функциональное эндокардиальное в дальнейшем определена как низкая

СЕМЬ ВИДОВ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ У ОДНОЙ ПАЦИЕНТКИ

The report describes the case of electrophysiological study and catheter ablation of seven types of supraventricular tachycardia in one patient. During radiofrequency ablation for WPW-syndrome three functionated discrete retrograde conductive accessory atrioventricular pathways were documented and were successfully ablated. Further incessant activity of two ectopic atrial focuses was revealed. First localized in upper part of crista terminalis and another – in left superior pulmonary vein ostium. Five months after patient had a recurrence of supraventricular tachycardia. EPI-study demonstrated evidence for retrograde ventriculoatrial dissociation with induction of atypical fast/slow and typical slow/fast atrioventricular nodal reentry tachycardia, wich were successfully ablated. With further observation, rhythm disturbances did not recur.Рассматривается случай проведения электрофизиологического исследования и катетерной аблации семи видов суправентрикулярной тахикардии у одной и той же пациентки. В ходе операции по поводу синдрома WPW было выявлено три дискретных ретроградно проводящих дополнительных предсердно-желудочковых соединения, которые были успешно аблированы. Далее документирована активность двух эктопических предсердных фокусов в области верхних отделов терминального гребня и устья верхней левой легочной вены с успешной их деструкцией. Через пять месяцев у пациентки возник рецидив наджелудочковой тахикардии. При ЭФИ документирована ретроградная вентрикулоатриальная диссоциация. Индуцируется атипичная «fast/slow» атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, а после ее успешной аблации и типичная «slow/fast» тахикардия, которая также была устранена. В дальнейшем нарушения ритма не рецидивировали

Место катетерной аблации в лечении «рубцовых» желудочковых тахикардий

The article focuses on the role of catheter ablation in the treatment of ventricular tachycardias associated with myocardial fibrosis. The optimal treatment strategy has been determined. Particular attention is given to the implantation of cardioverter-defibrillators used for the primary and secondary prevention of sudden cardiac death. Poor quality of life and other main problems generally caused by the Abstract                electropulse therapy are described. The role of catheter radiofrequency ablation has been determined as the main method for treating patients experiencing electrical storm or psychological discomfort due to frequent painful defibrillations. In addition, the article covers issues related to the technical and tactical difficulties of performing catheter ablation, and studies the results of recent large-scale clinical research concerning the analysis of its efficiency and safety, including comparison with other treatment strategies.В обзорной статье уделено внимание месту катетерной аблации в лечении желудочковых тахикардий, ассоциированных с заболеваниями, сопровождающимися фиброзом миокарда. Определена общая лечебная стратегия при данной патологии, указывается на то, что в данной стратегии основным направлением по первичной и вторичной профилактике риска внезапной сердечной смерти является имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов. Описаны основные проблемы, связанные с электроимпульсной терапией, в частности снижение Резюме              качества жизни пациентов. Определена роль катетерной радиочастотной аблации как основного метода лечения пациентов, находящихся в состоянии электрического шторма или испытывающих психологический дискомфорт в связи с частыми болезненными срабатываниями дефибрилляторов. Освещаются вопросы, касающиеся технических и тактических трудностей применения катетерной аблации, рассматриваются результаты недавно проведенных крупных клинических исследований, касающихся изучения ее эффективности и безопасности, в том числе в сравнении с другими лечебными стратегиями

ПАРАГИСИАЛЬНЫЙ ТРАКТ МАХАЙМА

The report describes the case of electrophysiological study of rare ‘short’ atrioventricular parahisian Mahaim fibre.Представлен клинический случай электрофизиологического исследования редкого феномена – «короткого» атриовентрикулярного тракта Махайма парагисиальной локализации

ВЕРИФИКАЦИЯ БЛОКА МИТРАЛЬНОГО ИСТМУСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЕДИНСТВЕННОГО КАТЕТЕРА

The report describes the case of electrophysiological study and catheter ablation of right atrial flutter in patient undergone left lateral accessory pathway ablation. The technique of mitral isthmus block verification using a single catheter is described. This technique allows refusing unnecessary transseptal puncture, additional central vein catherization and use of extra catheter.Представлен клинический случай электрофизиологического исследования и катетерной аблации правопредсердного трепетания у пациентки, ранее перенесшей радиочастотную аблацию левостороннего бокового дополнительного пути проведения. Описана техника верификации блока проведения через митральный истмус с использованием единственного электрода, позволяющая отказаться от ненужной транссептальной пункции, катетеризации дополнительной центральной вены и использования лишнего катетера

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ МОНИТОРОВ ЭКГ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ НЕИЗВЕСТНОГО ГЕНЕЗА У ПОДРОСТКОВ: БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Purpose. Of the study was to estimate the genesis of unexplained syncope in adolescents using implantable ECG recorders.Materials and methods. Twenty adolescents 16.4±1.1 years of age with syncope were included in the study. Cardiological and neurological pathology in them was ruled out according to international guidelines. All of them underwent implantation of Reveal XT subcutaneous ECG monitors. The mean follow-up duration was 3.2±0.6 monthsResults. All 20 (100 %) patients have manually recorded 43 ECG episodes (the mean was 2.1±0.3 per patient). From these 43 manually activated events only 13 (30.2 %) were associated with syncope, 8 (18.6 %) with weakness, 10 (23.3 %) with vertigo, and 12 (27.9 %) with palpitations. The sensitivity of prolonged ECG monitoring in arrhythmogenic mechanism reveal was 46.3 %, the positive predictive value was 59.5 %.Conclusion. In young subjects, suffering from syncope, the aggressive strategy with subcutaneous ECG recorded implantation should be chosen.Цель. Изучение причин синкопальных состояний неизвестного генеза у подростков по данным записей имплантируемых кардиомониторов.Материалы и методы. В исследование включено 20 подростков в возрасте 16,4±1,1 года, страдающих синкопальными состояниями, с исключенным диагнозом кардиологической или неврологической патологии в соответствии с алгоритмом, описанным в международных рекомендациях. Им были имплантированы устройства длительного мониторирования ЭКГ Reveal XT. Длительность мониторирования составила 3,2±0,6 месяца.Результаты. Всеми 20 (100 %) пациентами было представлено к анализу 43 эпизода ЭКГ, записанных вручную (в среднем 2,1±0,3 на пациента) и 29 – автоматически (в среднем 1,5±0,2 на пациента). Из 43 активированных пациентами событий лишь 13 (30,2 %) были связаны с синкопальными состояниями, 8 (18,6 %) – со слабостью, 10 (23,3 %) – с головокружением, 12 (27,9 %) – с сердцебиением. Чувствительность длительного мониторирования ЭКГ в выявлении аритмогенных причин симптоматики у обследованных пациентов составила 46,3 %, положительная предсказательная точность – 59,5 %.Выводы. У молодых субъектов, страдающих синкопальными состояниями, необходимо выбирать агрессивную диагностическую тактику в виде имплантации им подкожных кардиомониторов

Влияние анатомии легочных вен на результаты их криобаллонной изоляции в лечении фибрилляции предсердий

Aim. To estimate the efficacy of pulmonary veins (PV) cryoballoon isolation in its different anatomical variants.Methods. 230 patients 57 (53; 62) years of age were enrolled in the study in approximately equal proportion of males and females. Up to 1/3 of patients suffered from isolated AF, most of them belonged to the category of high risk of thromboembolic complications. To evaluate the PV anatomical variant, a modified classification of E. Marom et al was used. In groups of cryoballoon and radio-frequency isolation, subgroups of typical and variant anatomy were distinguished. Evaluation of the effectiveness of the intervention was based on the identification of any (symptomatic and asymptomatic) documented episodes of atrial arrhythmias lasting more than 30 seconds during the observation period of 12 months.Results. Comparison of efficacy in typical PV anatomy did not reveal significant differences between cryo and RFA groups, regardless of the type of device used. Subgroup I of generation of cryoballoons showed freedom from AF 83.2%, II generation – 87.5%, RFA group – 82.7% at p = 0.82. At the same time, with PV variant anatomy, the efficiency of cryo isolation with the use of II generation devices was 52.2 versus 85.7% in the RFA group (OR = 0.25; 95% CI 0.09–0.71; p = 0, 02). When analyzing long-term results in cryo and RFA groups depending on the anatomical variant, it was found that with RFA, the presence of a left PV common trunk (collector / vestibule), as well as the presence of additional veins, showed results comparable with the group of typical anatomy. At the same time, in the cryoablation group, the presence of a left common trunk was accompanied by a decrease in efficiency to 23.1 versus 84.9% for typical anatomy (OR = 0.14; 95% CI 0.03–0.6; p = 0.02) and 90% in the presence of additional veins (OR = 0.1; 95% CI 0.01–0.64; p = 0.02). In the presence of a left common trunk, the efficiency of cryoablation using second-generation cylinders was 23.1 versus 82.4% in the RFA group (OR = 0.16; 95% CI 0.05–0.5).Conclusion. The presence of a left PV common trunk leads to a decrease in the effectiveness of cryoablation in the long-term observation period relative to the group of typical anatomy to 23.1 versus 84.9% (OR = 0.14; 95% CI 0.03–0.6) and 82.4% for radiofrequency ablation (OR = 0.16; 95% CI 0.05–0.5). The presence of additional veins of right-sided localization does not affect the effectiveness of the intervention.Цель. Оценить эффективность криоизоляции при различных анатомических вариантах легочных вен.Материалы и методы. В исследование вошло 230 пациентов в возрасте 57 (53; 62) лет, примерно равная доля мужчин и женщин. До 1/3 страдали изолированной ФП, большая часть относилась к категории высокого риска тромбоэмболических осложнений. Для оценки анатомического варианта ЛВ применялась модифицированная классификация E. Marom et al. В группах криобаллонной и радиочастотной изоляции ЛВ выделялись подгруппы типичной и вариантной анатомии. Оценка эффективности вмешательства базировалась на выявлении любых (симптомных и асимптомных) документированных эпизодов предсердных аритмий длительностью более 30 секунд за период наблюдения 12 месяцев.Результаты. Сравнение эффективности при типичной анатомии ЛВ не выявило достоверных различий между группами крио и РЧА независимо от вида применяемого устройства. Подгруппа I генерации криобаллонов продемонстрировала свободу от ФП 83,2%, II генерации – 87,5%, группа РЧА – 82,7% при р = 0,82. В то же время, при вариантной анатомии ЛВ эффективность криоизоляции с применением II генерации устройств составила 52,2 против 85,7% в группе РЧА (ОШ = 0,25; 95% ДИ 0,09–0,71; р = 0,02). При проведении анализа отдаленных результатов в группах крио и РЧА в зависимости анатомического варианта было установлено, что при РЧА наличие общего устья слева (коллектора/вестибюля), а также наличие добавочных вен, демонстрировало результаты, сопоставимые с группой типичной анатомии. В то же время, в группе криоаблации наличие общего устья слева сопровождалось снижением эффективности до 23,1 против 84,9% при типичной анатомии (ОШ = 0,14; 95% ДИ 0,03–0,6; p = 0,02) и 90% при наличии добавочных вен (ОШ = 0,1; 95% ДИ 0,01–0,64; р = 0,02). При наличии общего устья слева эффективность криоаблации с применением баллонов второй генерации составила 23,1 против 82,4% в группе РЧА (ОШ = 0,16; 95% ДИ 0,05–0,5).Заключение. Наличие общего устья левых легочных вен приводит к снижению эффективности криоаблации в отдаленном периоде наблюдения относительно группы типичной анатомии до 23,1 против 84,9% (ОШ = 0,14; 95% ДИ 0,03–0,6) и 82,4% при радиочастотной аблации (ОШ = 0,16; 95% ДИ 0,05–0,5). Наличие добавочных вен правосторонней локализации не влияет на эффективность вмешательства