Hypoglossal nerve palsy in the course of dissection of the internal carotid arteries – Case reports

Internal carotid artery dissection (ICAD) has become an increasingly recognized cause of cerebrovascular accidents in young and middle-aged patients. We report 2 cases of hypoglossal nerve palsy in the course of dissection of the internal carotid arteries. The first patient was admitted to the Department of Neurology due to swallowing difficulty, speech articulation disorders and numbness of the right half of the tongue for 4 weeks. Extracranial vessel ultrasound (US) and transcranial colour Doppler (TCD) visualized thrombus causing occlusion of the right internal carotid artery (RICA). Angio-CT revealed a compression on right XII nerve and a dissection of the RICA. The second patient was referred to the Department of Neurology due to articulation disorders and swallowing difficulties. On admission, neurological examination revealed tongue deviation towards the right side with evidence of atrophy of the right half of the tongue, deviation of the uvula to the right side, absence of palatal and pharyngeal reflexes, rhinolalia and dysphagia. Vessel imaging was taken using angio-MR showing mural thrombus of the RICA. Conclusion The diagnosis of spontaneous non-traumatic dissection of the carotid arteries is a major challenge for clinicians. ICAD must be considered for young and middle-aged patients when severe headache is preceded by the co-existence of focal neurological symptoms. The probability of ICAD increases in the presence of predisposing diseases. The final diagnosis is based on imaging studies: color duplex ultrasound, CT angiography or MR angiography

Kaula- ja aivovaltimodissektoitumien riskitekijät ja taudinkuva

Cervicocerebral artery dissection (CeAD) is one of the leading causes of ischemic stroke in the young and middle-aged adults. The pathophysiology of CeAD is poorly understood. CeAD patients probably have a constitutional, partly genetic weakness of the vessel wall, which predisposes to tears in the connective tissue within the vascular wall in occurrence of environmental triggers of the disease, such as acute infection, migraine, or minor trauma. For this thesis project, we collected a register of all consecutive CeAD patients treated at the Helsinki University Central Hospital, Finland, between 1994 and 2008. In the first part of the thesis, we studied 103 patients with intracranial artery dissections (IAD). IADs could be divided into 2 distinct groups: i) non-aneurysmatic IADs presenting without subarachnoid hemorrhage that are associated with favorable outcomes and safe anticoagulant therapy, and ii) aneurysmatic IADs, characterized by subarachnoid hemorrhage and poorer prognosis. Secondly, we evaluated characteristics, prognostic factors and vascular risk factors in 301 CeAD patients. We found association of CeAD with male sex, and possible association with smoking and migraine, especially migraine with aura. Stroke severity and recent infection were associated with poorer outcome. The three other publications for the thesis were part of the CADISP project (Cervical Artery Dissection and Ischemic Stroke Patients), an international consortium focusing on research on CeAD. For the clinical part of CADISP, 983 patients with CeAD, 658 patients with ischemic stroke due to causes other than dissection, and 1170 healthy control subjects were included in 8 countries and 18 centers. In the CADISP cohort, vascular risk factors were less frequent in CeAD patients compared with young patients with a non-CeAD ischemic stroke. In comparison with healthy controls, hypercholesterolemia, obesity, and overweight were less frequent in CeAD patients, whereas CeAD patients had more hypertension. This suggests that hypertension may be a risk factor for CeAD. Finally, migraine was more common in CeAD patients with stroke than in patients with ischemic stroke due to a cause other than CeAD. We detected no excess of ischemic strokes, specific arterial distribution or other clinical or prognostic features characteristic to migraineous CeAD patients compared to those without migraine.Kaula- ja aivovaltimodissektoituma on yleisimpiä aivoinfarktin aiheuttajia nuorilla ja keski-ikäisillä potilailla. Taudin patofysiologia tunnetaan puutteellisesti. Potilailla ajatellaan olevan altistava valtimoseinämän sidekudoksen rakenteellinen heikkous, mahdollisesti geneettisistä syistä. Heikko seinämä on alttiimpi repeämälle, jonka laukaisee jokin tilapäinen tekijä kuten akuutti tulehdustauti, vähäpätöinen vamma tai migreeni. Väitöskirjan kaksi ensimmäistä osatyötä perustuu Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin alueella vuosien 1994-2008 välisenä aikana hoidetuista kaula- ja aivovaltimodissektoitumapotilaista kerättyyn rekisteriin. Ensimmäisessä osatyössä oli mukana 103 kallonsisäisen dissektoituman sairastanutta potilasta. Nämä dissektoitumat jakaantuivat kahteen eri ryhmään: i) ei-aneurysmaattisiin kallonsisäisiin dissektoitumiin, jotka eivät johtaneet lukinkalvonalaiseen vuotoon, joiden ennuste oli hyvä, ja joiden hoidossa verenohennuslääkkeet olivat turvallisia. ii) Lukinkalvonalaiseen vuotoon johtaneisiin dissektoitumiin, joilla oli huono ennuste. Toisessa osatyössä käsiteltiin kaula- ja aivovaltimodissektoitumapotilaiden taudinkuvaa, ennustetekijöitä ja riskitekijöitä 301 suomalaisen potilaan aineistossa. Enemmistö potilaista oli miehiä, ja dissektoitumapotilailla tupakointi ja migreeni, erityisesti aurallinen migreeni, olivat yleisiä. Vakava aivoinfarkti ja viimeaikaiset tulehdustaudit liittyivät huonompaan ennusteeseen. Kolme muuta osatyötä ovat osa CADISP-projektia (Cervical Artery Dissection and Ischemic Stroke Patients). Tämän kansainvälisen kaulavaltimodissektoitumien tutkimukseen keskittyvän hankkeen tavoitteet ovat selvittää taudin geneettisiä ja muita riskitekijöitä, sen hoitoa ja ennustetekijöitä. CADISP-hankkeen kliiniseen osaan osallistui 8 maasta 18 keskuksesta 983 kaulavaltimodissektoitumapotilasta, 658 aivoinfarktiverrokkia joilla infarkti johtui muusta syystä kuin dissektoitumasta, ja 1170 tervettä henkilöä. CADISP-aineistossa sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä oli kaulavaltimodissektoitumapotilailla vähemmän kuin aivoinfarktin muusta syystä sairastaneilla verrokeilla. Terveisiin verrokkeihin nähden dissektoitumapotilailla oli harvemmin kohonneita kolesteroliarvoja ja ylipainoa, mutta useammin korkea verenpaine. Hypertensio saattaakin olla kaulavaltimodissektoituman riskitekijä. Viidennessä osatyössä todettiin migreenin olevan yleisempää aivoinfarktin saaneilla kaulavaltimodissektoitumapotilailla kuin muusta syystä aivoinfarktin saaneilla verrokeilla. Migreeniä sairastavat kaulavaltimodissektoitumapotilaat eivät eronneet migreeniä sairastamattomista aivoinfarktien yleisyyden, dissektoituneen valtimon, taudinkuvan tai ennusteen suhteen

Ergebnisse in der operativen Behandlung von zerebralen inzidentellen gegenüber rupturierten Aneurysmen älterer Patienten (>65 Lebensjahre)

1.1 Hintergrund und Ziele Aufgrund der alternden Bevölkerung steigen die Fallzahlen aneurysmatischer subarachnoidaler Blutungen (aSAB) der älteren Patienten (Alter ≥ 65 Jahre) stetig an. Die Therapie mittels minimalinvasiver Coilembolisation steht sowohl bei rupturierten als auch nicht rupturierten Aneurysmen älterer Patienten im Vordergrund, sie ist technisch jedoch nicht immer möglich. Die Frage ist allerdings, ob das Clipping über eine Trepanation im erhöhten Lebensalter eine gleichwertige Behandlungsalternative darstellt. Diese retrospektive Studie vergleicht klinische und radiologische Parameter sowie das klinische Outcome nach der offenen Aneurysmaklippung zwischen jüngeren Patienten mit denen von über 65 Jährigen. 1.2 Methoden In dieser retrospektiven Single Center Studie der Universitätsklinik Erlangen wurden 347 Patienten (107 männlich, 240 weiblich; Durchschnittsalter 53,2 Jahre ± 11,4, Spanne 16-83 Jahre) in einem Zeitraum von 7 Jahren aufgrund inzidenteller und rupturierter akuter Aneurysmen analysiert. Die Kontrollgruppe (n=290) bestand in Patienten, die das 65. Lebensjahr noch nicht erreicht hatten, darunter 197 Frauen und 93 Männer, mit einem Durchschnittsalter von 49,7±8,8 (Median: 50,0; Variationsbreite: 16-64). Die Altersgruppe der älteren Patienten (n=57) bestand aus zum Zeitpunkt der Einlieferung 65 Jahre oder älterer Patienten (14 männlich, 43 weiblich; Durchschnittsalter: 70,9±4,4 Jahre, Altersmedian: 70,0, Variationsbreite: 65-83 Jahre). Innerhalb der älteren Patientenkohorte wurden mittels chirurgischem Aneurysmaclipping 26 Patienten nach akuter subarachnoidaler Blutung und 28 Patienten aufgrund inzidenteller Aneurysmen operiert. In der Kontrollgruppe wurden 146 Patienten nach akuter Blutung und 104 zur präventiven Versorgung inzidenteller Aneurysmen mittels Clipping versorgt. Klinische Einschätzung und radiologisches Ausmaß der SAB sowie klinisches Outcome wurden anhand des Hunt und Hess Klassifikation, der Fisher-CT-Klassifikation sowie dem Glasgow Outcome Wert (GOS Klassifikation) verglichen. 1.3 Ergebnisse Nach erfolgter klinischer Aufnahme wurden die Patienten anhand der Hunt und Hess Klassifizierung (Grad 1-5; leichte Kopfschmerzen und Meningismus bis hin zu Koma und Dezerebrationszeichen) eingeteilt. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Werten älterer SAB Patienten und der Kontrollgruppe (3,0 vs 2,4) nach akuter Blutung (p=0.067). Es ließ sich unabhängig von der Altersgruppe ein gegengerichteter Zusammenhang mit dem GOS-Wert nach akuter SAB feststellen. Je schlechter die Einteilung im Hunt und Hess Score ausfiel (Annäherung an Grad=5), desto niedriger waren die Werte des GOS (Annäherung an Grad=1) (p<0,001 r=-0,431), das heißt, desto schlechter war das klinische Outcome der betroffenen Patienten. Es konnte gefolgert werden, dass der klinische Zustand der Patienten zum Zeitpunkt der Einlieferung maßgeblich für deren spätere Prognose war. Zudem ließ sich kein signifikanter Unterschied des Fisher-CT-Scores zwischen den beiden Altersgruppen (3,1 versus 3,1) ermitteln (p=0.574). Somit war die im CT sichtbar ausgetretene subarachnoidale Blutmenge von ähnlichem Ausmaß. Doch auch hier zeigte sich insgesamt ein altersunabhängiger, gegengerichteter Zusammenhang zwischen der Fisher-CT-Einteilung sowie dem zu erwartenden klinischen Outcome nach akuter SAB. Je höher die Einstufung im Fisher-CT-Score war, das heißt, je mehr Blut vorhanden war, desto schlechter waren die Werte beim GOS und ungünstiger die individuelle Prognose (p<0.001, r=-0,268). Ohne weitere Signifikanz stellte sich die Aneurysmagröße im Vergleich beider Altersgruppen dar (rupturierte Aneurysmen älterer Patienten 6,1mm; inzidentelle Aneurysmen älterer Patienten 6,4mm versus rupturierte Aneurysmen der Kontrollgruppe 6,7mm und inzidentelle Aneurysmen der Kontrollgruppe 6,2mm; p=0.440). Somit waren die technischen Herausforderungen in beiden Gruppen gleich. In den meisten Fällen präsentierten sich akut blutende Aneurysmen der Kontrollgruppe an der A. communicans anterior (Kontrollgruppe: n=75; 42,6%), hingegen zeigten sich rupturierte Aneurysmen der älteren Patienten überwiegend an der A. cerebri media (n=12; 41,4%) und nur zu 24,1% (n=7) an der A. communicans anterior (p=0.119). Innerhalb der Kontrollgruppe handelte es sich bei inzidentellen Gefäßaussackungen gehäuft um Aneurysmen der A. cerebri media (n=54;47,4%) sowie bei den älteren Patienten um Aneurysmen der A. communicans anterior (n=13; 46,4%) (p=0.111). Diese Unterschiede innerhalb der Altersgruppen waren nicht signifikant. Sowohl bei akuten SAB Patienten als auch bei inzidentellen Aneurysmen konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Alter und der Lokalisation nachgewiesen werden. Das Alter der Patienten hatte nach akuter SAB signifikante Auswirkung auf das zu erwartende Outcome (p<0.001). In der Kontrollgruppe betrug der durchschnittliche GOS-Wert nach akuter SAB 4,14±1,16 (Median: 5,00), wohingegen der durchschnittliche GOS-Wert nach akuter SAB der älteren Patientenkohorte bei 3,03±1,43 (Median: 3,00) lag. Je älter die Patienten bei einsetzender Blutung waren, desto schlechter deren Prognose. Nach Clipping inzidenteller Aneurysmen wurde das Outcome älterer Patienten mit einem durchschnittlichen GOS-Wert von 4,5±0,8 (Median: 5,0; Variationsbreite: 2-5) bemessen. Im Vergleich dazu lag der GOS-Wert der jüngeren Patientengruppe bei 4,8±0,4 (Median: 5,0; Variationsbreite: 4-5) nach Clipping inzidenteller Aneurysmen. 1.4 Schlussfolgerung Entsprechend der neurologischen Verfassung zum Zeitpunkt der Einlieferung und nach computertomographischer Bildgebung ließen sich unabhängig vom Alter erste Aussagen über das Outcome nach SAB treffen. Je schlechter die neurologische Verfassung der Patienten und je größer die gefundene Blutmenge im CT war, desto schlechter war die zu erwartende Prognose. Zudem zeigte der ermittelte Glasgow Outcome Scale bei chirurgischer Versorgung mittels Clippings akuter Aneurysmen älterer Patienten signifikant schlechtere Ergebnisse als bei identischer Versorgung jüngerer Patienten. Davon abzuleiten war das steigende Alter bei akuter SAB als ein Indikator einer ungünstigeren Prognose. Hingegen ließ sich kein signifikanter Unterschied beider Altersklassen hinsichtlich des Outcomes nach operativer Versorgung inzidenteller Aneurysmen nachweisen. Das Outcome nach chirurgischem Clipping inzidenteller Aneurysmen war in beiden Altersgruppen gleich gut. Somit spielte das Alter der Patienten in der präventiven Versorgung blander Gefäßaussackungen nur eine untergeordnete Rolle und folglich ist bei älteren Patienten – wenn eine Coilembolisation nicht möglich ist – auch die Operation eine gute Behandlungsalternative. Nur in der Gruppe der älteren Patienten nach rupturierten Aneurysmen mit akuter Subarachnoidalblutung zeigte sich ein signifikanter Unterschied mit schlechterem Outcome gegenüber der jüngeren Gruppe, was am Ehesten der Multimorbidität älterer Patienten geschuldet scheint. In dieser Patientengruppe ist die minimalinvasive Coilembolisation in jedem Fall, wenn möglich, vorzuziehen

Red flag screening for serious pathology presenting in cervical spine musculoskeletal disorders

Aim To develop a list of red flag clinical indicators for possible serious pathology masquerading as, or presenting alongside, neck related musculoskeletal disorders in the adult population. Background Musculoskeletal physiotherapists provide assessment and treatment for pain and functional impairments relating to musculoskeletal disorders, such as back and neck pain. In order to apply safe and effective treatment to these conditions it is vitally important that any underlying serious complaints have been excluded. Clinical indicators known as 'red flags' have been developed for diagnostic triage in back pain to help identify serious underlying conditions, such as cancer and infection. Red flags for serious pathology in neck pain or neck related pathology has not received the same level of attention as red flags in back pain. A literature review identified inconsistent evidence for clinical tests and clinical indicators for serious pathology in neck related musculoskeletal disorders. This presents a serious clinical challenge for musculoskeletal physiotherapists. Method A mixed method study design was developed involving: a) Qualitative descriptive method through Physiotherapy focus group; and, b) Three round Delphi survey method involving consultant neurologists and consultant neurosurgeons. The Delphi method involves combined qualitative and quantitative data phases. Thematic content analysis was used to analyse the qualitative data. A combined descriptive and inferential (non-parametric) statistical analysis was used to analyse the quantitative data. Kendall's W (Kendall's coefficient of concordance) was used to evaluate the level of consensus across all participants for the quantitative phase of the Delphi method. Findings A list of neck related red flag clinical indicators within five specific categories were developed: 1. progressive pain; 2. cancer, infection, trauma; 3. neurological deficit (spinal cord compromise); 4. headache (associated with neck pain/stiffness); 5. brainstem, cervical arterial and cranial nerve dysfunctions. An increase in Kendall's W was demonstrated between Rounds 2 and 3 in four out of five categories, indicating an increase in consensus levels between participants. This process highlights the complexity of interpreting clinical features within musculoskeletal presentations.awd_pdtunpub1810_ethesesunpu