Latent tuberculosis infection in healthcare workers. Strategies and proposal of specific algorithms

The diagnosis and treatment of Latent Tuberculosis Infection (LTBI) are priority elements of control programs of Tuberculosis (TB). It is believed that it will not be possible to eradicate TB within 2050 unless the overall population with LTBI is found. Healthcare Workers (HCWs) are an important group of people which has a high risk of becoming infected by LTBI or that is already infected. Despite that, the health surveillance for this issue is not homogeneously articulated on national territory within the three steps of (i) preventive screening, (ii) periodical screening and (iii) investigation of cases of unprotected exposures. The diagnosis of LTBI is made possible by two immunologic tests, a cutaneous test (Tuberculin Skin Test by Mantoux, TST) and a hematic test (Interferon Gamma Release Assay, IGRA), while at the same time excluding the active TB by means of a chest radiography. While TST has been successfully used since one century, the current increasing usage of IGRAs raises the issue of its proper indication as an integrative, alternative or substitutional exam compared to TST. The aim of this work is to design easily accessible specific algorithms which are not included within up to date scientific literature and which could facilitate Italian doctors in handling TB cases in their clinical practice, without substituting available official guidelines. With that aim we have made an analysis of the advantages and limits of TST and IGRAs (with a special focus on issues related to the usage of IGRAs among HCWs) and of the two main diagnostic procedures recommended within the different national and international guidelines. Algorithms have been structured according to a sequential strategy in order to take advantage of the most favourable cost-benefit ratio and to avoid diagnostic and therapeutic errors, thus compensating better than the other strategies to the lack of a gold standard diagnostic test for LTBI. The proposed algorithms could be used within the health surveillance of HCWs. A structured, synergic and timely action among the healthcare manager, the occupational physician and the pulmonologist could lead to a more effective Health Surveillance and to a more accurate diagnosis of LTBI in HCWs, that ultimately would help in the prevention of active TB, thus making more doctors aware of an issue which would otherwise keep being latent... just as the infection!

"Malattie dell’apparato respiratorio. Pneumologia e chirurgia toracica"

La tecnica tomografica permette di riconoscere con accuratezza la sede, le dimensioni, le porzioni anatomiche del polmone e le caratteristiche dei processi patologici. Esistono due tecniche di tomografia a emissione, quella a emissione di singolo fotone, la SPET, e quella a emissione di positroni, la PET (Tab. 7-11). Al fine di ottenere un'accurata diagnosi e una corretta interpretazione delle immagini scintigrafiche è diventato fondamentale disporre affianco alle immagini funzionali (SPET o PET) immagini di tipo morfologico (Rx, TC e RM). Inizialmente si è provveduto a effettuare fusioni di immagini provenienti da apparecchiature differenti e acquisite in tempi diversi mediante l'utilizzo di opportuni sistemi software. Attualmente si dispone però di sistemi hardware ibridi, ovvero un unico sistema con integrati SPET o PET e CT o più di recente SPET o PET e RM, in uno stesso gantry, con cui le immagini di due modalità vengono acquisite in un'unica sessione e co-registrate, senza che il paziente si muova dal lettino. Si ottengono così immagini multimodali, funzionali e morfologiche contemporaneamente. La utilizzazione di macchine SPECT/CT per ottenere contemporaneamente e durante un singolo esame sia le immagini di medicina nucleare (scintigrafie polmonari perfusive /ventilatorie) che la TC, rappresentano la migliore scelta tecnica per lo studio delle patologie polmonari. L'indagine che visualizza la distribuzione e la concentrazione del radiofarmaco nei due polmoni o nel torace viene definita scintigrafia statica. Le proiezioni possibili sono: anteriore, posteriore, laterali e oblique a 45° anteriore e posteriore. Se l'esame viene esteso all'intero corpo nelle due proiezioni, anteriore e posteriore, viene detto total body (IB) o whole body (WB). Le immagini WB sono utili nella stadiazione e ristadiazione di pazienti con patologie neoplastiche o infiammatorie con possibile disseminazione in varie sedi come anche nel ricercare patologie la cui sede di origine non è nota. Tale indagine WB rappresenta il primo step per guidare indagini su specifici distretti anatomici sede di patologie. Quando si acquisiscono immagini in sequenza sul torace è possibile ottenere la visualizzazione delle modificazioni spaziali della concentrazione del radiofarmaco nel tempo. Queste vengono definite scintigrafie dinamiche. Queste ultime sono caratterizzate dalla frequenza temporale, con cui vengono ottenute le immagini, e dal tempo di durata dell'esame (per esempio: 1 immagine ogni minuto per 60 minuti). Si può dire che nella maggioranza dei casi i radiofarmaci impiegati in pneumologia si distribuiscono nelle porzioni integre e normo-funzionanti del polmone, mentre nei processi patologici la loro concentrazione appare ridotta o assente. La lesione viene definita ipofissante, non fissante, fredda. Quando si utilizzano radiofarmaci con specifico tropismo per il tessuto patologico, la lesione accumula il radiofarmaco e si mette in evidenza come area Iperattiva o positiva. I radiofarmaci che permettono questo tipo di immagine sono detti indicatori positivi di lesione