Limitação dos débitos expiratórios e hiperinsuflação dinâmica: Conceitos-chave na fisiologia respiratória moderna

Resumo: Neste artigo os autores fazem uma revisão sobre a definição e a avaliação de dois conceitos: a limitação dos débitos expiratórios e a hiperinsuflação dinâmica, dando particular relevo aos aspectos que consideram importantes na doença pulmonar. A presença de limitação dos débitos expiratórios durante a respiração em volume corrente promove a hiperinsuflação pulmonar dinâmica e a pressão positiva no final da expiração intrínseca (PEEPi), levando a um aumento do trabalho respiratório, ao défice na função dos músculos inspiratórios e a efeitos hemodinâmicos adversos. Estas alterações, em conjunto com a compressão dinâmica das vias aéreas durante a respiração em volume corrente, podem contribuir para a ocorrência de dispneia. De acordo com uma hipótese proposta recentemente por Milic-Emili J1, a transição entre a doença das vias aéreas periféricas e a DPOC em fumadores é caracterizada por três fases sequenciais, nas quais a limitação dos débitos aéreos tem um papel central. Na primeira fase, o volume de encerramento excede eventualmente a capacidade residual funcional. Na segunda fase, surge a limitação dos débitos expiratórios. Na terceira fase, a hiperinsuflação dinâmica acentua-se progressivamente, levando à dispneia e à intolerância ao exercício. O encerramento das vias aéreas e a limitação dos débitos expiratórios que ocorrem na respiração em volume corrente podem promover lesão das vias aéreas periféricas e acelerar o agravamento das alterações da função respiratória. Por definição, a limitação dos débitos aéreos requer a demonstração de um aumento da pressão transpulmonar sem aumento concomitante do débito expiratório, ou seja, requer a determinação, para os mesmos volumes, das relações entre o débito e a pressão transpulmonar. Contudo, este método é tecnicamente complexo, consumidor de tempo e invasivo, pois requer a introdução de um balão no esófago. O método convencional usado até há pouco tempo foi proposto por Hyatt em 19612 e consiste na sobreposição da curva débito-volume obtida em volume corrente com uma curva débito-volume máxima. De acordo com esta técnica, nos indivíduos normais, a curva obtida em volume corrente nunca atingia a curva máxima, mesmo quando era realizado um exercício máximo. Pelo contrário, a limitação dos débitos expiratórios verificava-se sempre que a curva medida em volume corrente se sobrepunha ou mesmo ultrapassava a curva máxima. Este método é passível de limitações metodológicas: Artefactos devidos à compressão do gás intratorácico; o alinhamento incorrecto das curvas obtidas em volume corrente com as curvas máximas; o efeito das variáveis volume e tempo prévias a ambas as medições é diferente; a mecânica ventilatória e as desigualdades da constante tempo também são diferentes durante os esforços expiratórios máximos e em volume corrente; o exercício pode resultar em broncodilatação ou em broncoconstrição; a cooperação do doente. Segundo estes autores, dadas as limitações do método convencional, este não deve ser recomendado. A técnica da pressão expiratória negativa (NEP) à um método que ultrapassa as limitações dos métodos tradicionais de avaliação da limitação do débito expiratório. Não requer manobras de capacidade vital forçada, colaboração por parte do doente ou recurso à pletismografia e pode ser medido com o doente em respiração espontânea em qualquer posição corporal, durante o exercício e em contexto de cuidados intensivos. A técnica consiste na aplicação de uma pressão negativa (-3 a -5 cmH2 0) durante a expiração. O método NEP baseia-se no princípio de que, na ausência de limitação de débito expiratório, o aumento do gradiente de pressão entre o alvéolo e as vias aéreas superiores causado pela NEP irá provocar um aumento do débito expiratório. Pelo contrário, em indivíduos com limitação dos débitos, a aplicação da NEP não irá alterar o débito expiratório. Estes autores consideram que o FEV1 não é um factor preditivo específico de limitação dos débitos expiratórios nos doentes com DPOC, sendo a limitação dos débitos expiratórios avaliada pela NEP um factor com maior valor preditivo da dispneia crónica do que o FEV1, nestes doentes. Em contraste com os doentes com DPOC, a maior parte dos doentes com asma não tem evidência de limitação dos débitos expiratórios durante a respiração de repouso. Esta discrepância pode reflectir uma menor retracção elástica presente na DPOC. Na avaliação da broncodilatação, Tantucci e colaboradores3 foram os primeiros a estudar o efeito de um broncodilatador (salbutamol) na capacidade inspiratória (IC) avaliada em repouso. Um grupo de doentes com DPOC com um valor semelhante de FEV1 (%previsto) foi subdividido de acordo com a presença ou não de limitação dos débitos expiratórios. A administração de salbutamol induziu um aumento significativo da capacidade inspiratória (acima de 10%) apenas no subgrupo de doentes que evidenciava limitação dos débitos expiratórios (cerca de 75% destes doentes). Também foi demonstrado que o aumento da capacidade inspiratória após broncodilatação (com anticolinérgico ou com agonista β-adrenérgico) reflecte melhor a melhoria referida na tolerância ao exercício (escala de Borg)4. Esta melhoria foi objectivada em doentes com limitação dos débitos expiratórios em repouso, independentemente do valor do FEV1. Quando o método NEP foi aplicado ao exercício, estes autores verificaram que a presença de limitação dos débitos expiratórios em repouso implicava o aparecimento de hiperinsuflação dinâmica com a hiperventilação do esforço. Segundo estes autores, em presença da limitação dos débitos expiratórios, a hiperinsuflação dinâmica parece ser o principal determinante do desempenho no exercício e a magnitude da capacidade inspiratória em repouso, sendo um marcador bem reconhecido de hiperinsuflação dinâmica, parece ser o melhor preditor clínico para esse desempenho. O método NEP tem sido aplicado em vários contextos clínicos: 1) DPOC (durante a ventilação mecânica; durante o exercício físico; correlação com a dispneia e com a ortopneia e com outros índices de função respiratória; antes e após a broncodilatação; em diversas posições corporais) 2) Asma (asma estável; durante a broncoconstrição com metacolina; durante o exercício) 3) Fibrose quística e bronquiectasias 4) Doença pulmonar restritiva 5) Obesidade 6) Ventilação mecânica em contexto de insuficiência respiratória aguda e ARDS 7) Insuficiência cardíaca esquerda 8) Após transplante pulmonar 9) Bócio eutiroideu 10) Avaliação da hiperreactividade brônquicaO uso da técnica NEP com análise da curva débito-volume em volume corrente tem evidenciado a importância da limitação dos débitos expiratórios na dispneia de esforço e na limitação ventilatória num grande número de condições clínicas. Palavras-chave: Limitação dos débitos aéreos, hiperinsuflação dinâmica, pressão expiratória negativa, DPO

Impacto da prevenção das exacerbações na deterioração do estado de saúde na DPOC

Resumo: ADoença Pulmonar Obstrutiva Crónica é uma doença complexa caracterizada por uma obstrução parcialmente reversível das vias aéreas, redução progressiva da função pulmonar, exacerbações recorrentes e compromisso de qualidade de vida. A relação entre o estado de saúde e as exacerbações está bem estabelecida: um mau estado de saúde está associado a uma maior frequência de exacerbações, de hospitalizações e mortalidade. Estudos recentes demonstraram que os corticosteródes inalados não têm efeito, ou este é diminuto, no declínio do FEV1, mas reduzem o número e gravidade das exacerbações e, desta forma, a deterioração do estado de saúde. Embora pareça haver uma associação entre as exacerbações e o estado de saúde, o seu mecanismo não está ainda esclarecido. Por outro lado, não há uma evidência directa que a diminuição do número de intercorrências melhore o estado de saúde.O objectivo do presente estudo foi reavaliar os dados obtidos pelo ISOLDE â Inhaled Steroids in Obstrutive Pulmonary Lung Disease in Europe, utilizando modelos estatísticos para avaliar a existência de uma relação directa entre a frequência das exacerbações e a deterioração do estado de saúde e se a influência do propionato de fluticasona neste resulta do seu efeito sobre o número de exacerbações.Trata-se de um estudo randomizado, multicêntrico, duplamente cego, controlado com placebo, envolvendo fumadores e ex-fumadores com idade compreendidas entre os 40 e os 75 anos com o diagnóstico de DPOC.O St. Georgeâs Respiratory Questionaire (SGRQ) é um questionário supervisionado, utilizado especificamente nos doentes com patologia das vias aéreas. à constituído por 50 itens com uma pontuação total de 0-100, correspondendo o zero a um estado de saúde óptimo e cem a mau, podendo uma diferença de 4 pontos ser clinicamente significativo. Trata-se de uma medida válida da deterioração clínica do doente com obstrução crónica das vias aéreas e da resposta às alterações terapêuticas, bem como um factor preditivo de mortalidade na DPOC.Os doentes foram randomizados, administrando 500 mg de propionato de fluticasona 2 vezes por dia ou placebo utilizando um inalador pressurizado doseável e um spacer. Foi permitido o uso de salbutamol e brometo de ipatrópio, quando necessário.O questionário SGRQ foi preenchido individualmente após o período de run-in, com uma periodicidade semestral durante 3 anos na presença ou não de exacerbações. Exacerbação foi definida como uma intercorrência respiratória requerendo tratamento com antibióticos ou corticosteróides orais. Foram avaliados 613 doentes com DPOC moderadamente grave ao longo de 3 anos. A taxa de exacerbações foi calculada como o número de agudizações por ano. Os doentes foram divididos em três grupos, de acordo com o número de exacerbações: nenhuma; pouco frequente ( 1,65 exac./ano).A gravidade da DPOC foi classificada de acordo com os critérios da American Thoracic Society: ligeira (FEV1 pós-broncodilatadorâ¥50% do previsto) e moderada a grave (FEV1 pós-broncodilatador <50% do previsto).A proporção de fumadores e ex-fumadores não diferiu nos grupos com ou sem exacerbações, tendo apresentado, no entanto, o sexo masculino menor número de agudizações. O FEV1 basal foi significativamente menor nos doentes que apresentaram posteriormente exacerbações, o mesmo sucedendo ao score basal do SGRQ. Para determinar se a relação entre o score do SGRQ e a frequência de exacerbações foi influenciada pela gravidade da DPOC, esta comparação foi repetida utilizando o FEV1 como variável independente. O score basal do SGRQ foi significativamente superior nos doentes com obstrução grave, mas não se verificou uma relação estatisticamente significativa entre a gravidade da doença e a frequência de exacerbações e o score do SGRQ.O FEV1 basal foi significativamente inferior nos doentes com exacerbações frequentes, verificando-se o inverso com a pontuação do SGRQ. Não houve diferença estatisticamente significativa quando considerado o sexo, idade e hábitos tabágicos entre os grupos com ou sem exacerbações.Nos doentes sem agudizações observou-se um aumento de 2 pontos SGRQ por ano, enquanto na presença de exacerbações foi de 2,6 pontos por ano. Esta diferença não foi influenciada pela gravidade de base da doença (critérios ATS). Nos doentes com uma ou mais agudizações a deterioração foi mais rápida do que na ausência de exacerbações. Nos doentes sem intercorrências, o FEV1 decaiu 50 ml/ano e nos outros indivíduos cerca de 55 ml/ano, o que não foi estatisticamente significativo.Para esclarecer a relação entre a determinação do estado de saúde, declínio do FEV1 e frequência de exacerbações, os autores efectuaram uma análise multivariável, sendo as alterações do score do SGRQ a variável dependente. Neste modelo, a frequência de exacerbações relacionou-se significativamente com o aumento da pontuação do SGRQ.Esta análise revelou que o número de agudizações e o declínio do FEV1 estão relacionados de forma independente com a deterioração do score total do SGRQ. A frequência das exacerbações e a diminuição do FEV1 foram determinantes na mesma.O efeito do propionato de fluticasona no estado de saúde dos doentes com DPOC pode ser, assim, atribuído à diminuição do número de agudizações, visto haver uma relação entre este e a pontuação total do SGRQ. Palavras-chave: DPOC, exacerbação, estado de saúde, qualidade de vid

A gravidade da doença e o efeito do propionato de fluticasona nas exacerbações da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

RESUMO: As exacerbações da DPOC são frequentes e associam-se, usualmente, a um agravamento da situação clínica de base.O objectivo do presente trabalho foi identificar a diferente probabilidade de um indivíduo sofrer uma exacerbação da sua doença, bem como se o efeito do corticosteróide inalado na agudização é influenciado pelo grau de gravidade da DPOC.Foi efectuado em estudo randomizado, duplamente cego, com um grupo de controlo placebo, com a duração de 3 anos, envolvendo 18 hospitais do Reino Unido.Os doentes foram divididos em dois grupos segundo os critérios de gravidade da American Thoracic Society para a DPOC: Ligeira, (FEV1 pós-broncodilatadorâ¥50%do previsto); Moderada/Grave (FEV1 pós-broncodilatador10%após inalação de 400 μg de salbutamol; FEV1 pós-broncodilatador<0,8 l; patologia concomitante condicionando uma esperanla de vida<5 anos.Dos 751 indivíduos randomizados, 376 foram submetidos a 500 μg de propionato de fluticasona 2 vezes por dia, administrado através de inalador pressurizado doseável, e 375 a placebo. Os dados demográficos foram, na generalidade, sobreponíveis, existindo apenas 2 pequenas diferenças: número significativamente superior de homens com DPOC ligeira do que moderada/grave (85 versus 65 %, p<0,0001); número de maços/anos mais elevado neste último grupo (47 versus 41 %, p<0,01).Durante o 1.º ano de tratamento, 227 doentes do grupo propionato de fluticasona (61%) e 237 do grupo placebo (64 %) tiveram pelo menos uma exacerbação. O tempo médio para a ocorrência da 1.ª agudização foi de 136 dias no grupo de controlo e de 164 dias no grupo submetido ao fármaco em questão, não sendo a diferença estatisticamente significativa.Foram avaliados 391 (195 sob propionato de fluticasona) doentes com DPOC ligeira e 359 (180 sob propionato de fluticasona) doentes com DPOC moderada/grave. A taxa de exacerbações foi muito reduzida no 1.º grupo. Verificou-se também que a administração de propionato de fluticasona diminuiu o número de agudizações na doença moderada/grave (1,47/ano; placebo 1,75/ano, p<0,022), mas não na DPOC ligeira (0,67/ano; placebo 0,92/ano, p=0,45). A utilização do referido fármaco foi associada a um número reduzido de doentes comâ¥1 exacerbações/ /ano tratados com corticosteróides orais (DPOC ligeira: PF 8%â placebo 16 %; DPOC moderada/ /grave: PF 17%â placebo 30 %).A taxa de exacerbações foi significativamente menor no grupo sob propionato de fluticasona quando comparada com a do grupo placebo (p<0,001). COMENTÃRIO: A redução do número de agudizações da DPOC é um importante objectivo de tratamento desta patologia e tem sido alvo de inúmeras guidelines terapêuticas. Nos doentes tratados com propionato de fluticasona, a taxa de exacerbações foi reduzida quando comparada com a do grupo placebo. No entanto, este efeito verificou-se, apenas, nos doentes com maior obstrução das vias aéreas, já que a diferença não foi estatisticamente significativa nos doentes ligeiros.Nem todas as exacerbações foram tratadas com corticóides orais. Metade dos doentes com DPOC moderada/grave recebeu, pelo menos, um curso de corticoterapia, em comparação com um terço de indivíduos com doença ligeira. A razão não é clara no presente estudo, mas é possível que se prescreva mais rapidamente corticosteróides orais em doentes com maior limitação de fluxo aéreo ou naqueles que apresentem crises mais graves.Doente com DPOC ligeira têm, em média,<1 exacerbação/ano, enquanto nas situações moderadas/graves se observaâ¥1,5 exacerbações/ -ano, sendoâ¥3 exacerbações em um quarto dos casos. Durante o período de 3 anos não houve agudizações em 16%dos indivíduos com DPOC moderada/grave sob placebo e em 29%dos casos de doença ligeira.O presente estudo revela que o propionato de fluticasona reduz a incidência de exacerbações graves (necessidade de hospitalização), mas não afecta o tempo que decorre até à primeira agudização.Em conclusão, esta análise revelou que as exacerbações são mais frequentes na DPOC moderada/grave, um quinto dos quais requer tratamento com antibióticos e corticosteróides orais. Verifica-se, também, que a administração de propionato de fluticasona reduz significativamente a taxa de exacerbações na DPOC e a necessidade de corticoterapia oral no decurso das mesmas, sendo este efeito particularmente relevante nos doentes com DPOC moderada/grave.Assim, os doentes com DPOC moderada/grave e história de exacerbações recorrentes parece serem os que mais beneficiam desta terapêutica, como é preconizado pela Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Palavras-chave: DPOC, exacerbações, propionato de fluticasona, Key-words: COPD, exacerbations, fluticasone propionat

âHospital em Casaâ versus internamento hospitalar para doentes com exacerbação de DPOC: Estudo prospectivo, controlado e randomizado

RESUMO: O objectivo do estudo foi comparar o tratamento âhospitalar em casaâ com o tratamento em internamento hospitalar na exacerbação da DPOC.O local de realização do estudo foi o Hospital Universitario Aintree, em Liverpool.A população alvo foi seleccionada a partir de doentes com DPOC agudizada encaminhados ao Serviço de Urgência para internamento hospitalar, após avaliação medica inicial nos Cuidados Primanos.Como criterios de inclusiio salienta-se:FEV17.35, Pa02>7.3 kPa (55 mmHg), PaC02<8kPa (60 mmHg).A presença de pneumotórax, pneumonia ou insuficiencia ventricular esquerda grave, assim como a necessidade de cuidados de enfermagem permanentes ou de terapêutica endovenosa, foram considerados criterios de exclusão.A intervenção clínica com cuidados de enfermagem no domicílio foi efectuada num grupo de doentes randomizados numa proporção de 2/1 em alternativa ao intemamento hospitalar.O grupo de doentes tratado no domicílio envolveu uma equipa composta por enfermeiro especialista, clinico geral e suporte social. Foi fomecido nebulizadores para aerossolterapia com salbutamol e brometo de ipratropium, e prescrito corticóides orais e antibióticos. Em caso de agravamento os doentes poderiam ser referenciados para intemamento.Os mesmos fármacos foram administrados aos doentes internados com restante intervenção da responsabilidade do clfnico hospitalar.As medidas de a valiação de resultados foram:Percentagem de intemamento as duas semanas e aos tres meses; Alterações no FEV1 em relação ao basal nas mesmas datas;Mortalidade.Quanta aos resultados, dos 583 doentes com DPOC agudizada referenciados para internamento,l92 preenchiam os criterios de selecção mas 42 recusaram participar no estudo.Assim,lOO doentes foram randomizados para tratarnento no domicflio, 9 dos quais vieram a necessitar de intemamento hospitalar nas primeiras duas semanas.Os 50 doentes tratados no Hospital tiveram uma media de intemamento de cinco dias. A avaliação dos dais grupos não revelou diferenças significativas em relação:FEV1 após broncodilatação. O valor a entrada foi de 36.1% do predictivo no grupo tratado no domicflio e de 35.1% no grupo hospitalar. Na segunda semana o valor foi respectivamente 42.6% e 42.1% e ao terceiro mês 41.5% e 41.9%:Internamento aos tres meses após a alta, cuja percentagem foi 37% no grupo tratado em casa e 34% no grupo sujeito a cuidados hospitalares;Mortalidade, respectivamente de 9% e 8% em cada grupo.Em conclusão, os autores consideram que os cuidados hospitalares em casa sao uma prática altemativa ao intemamento imediato, em casas seleccionados de doentes com exacerbação de DPOC. Palavras-chave: Cuidados domiciliários, Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, Hospital em cas