Évaluation des besoins des patients atteints de myasthénie, particulièrement du point de vue du pharmacien

Depuis 2004, les maladies rares sont devenues une des priorités de la politique de santé publique vu leur impact économique non négligeable. En parallèle, l avènement de la loi relative à l hôpital, au patient, à la santé et aux territoires, a permis au pharmacien de confirmer le rôle majeur qu il jouait ou qu il pouvait jouer dans la prise en charge des pathologies chroniques. En s appuyant sur l une des pathologies neuromusculaires rares les plus fréquentes, nous allons tenter de déterminer les besoins des patients atteints de myasthénie auto-immune, et ainsi, tenter d évaluer le rôle à jouer pour le pharmacien. Notre travail a porté sur l interview de seize patients. La myasthénie étant une pathologie soumise à de nombreuses contre-indications médicamenteuses, nous avons, dans un premier temps, eu recours à un bilan médicamenteux optimisé qui a pu souligner le fait que malgré le grand nombre de médicaments à risque, l arsenal thérapeutique ne s avérait pas si réduit. Au cœur de la pluralité des pathologies aigues ou chroniques associées, des médecins consultés et des médicaments à risque dans la pathologie, le pharmacien joue un rôle primordial et essentiel. Dans un second temps, nous avons cherché à évaluer les besoins des patients, notamment en termes d éducation thérapeutique. S il s est révélé que, jusqu à présent, le pharmacien jouait un rôle mineur, plusieurs patients soulignent notamment un besoin en information. Nous pourrions alors contribuer à la qualité de vie du patient myasthénique, en collaborant avec les médecins mais aussi avec l association de patients qui semble jouer un rôle important...Since 2004, rare diseases have become one of the priorities of the public health policy, given their significant economic impact. In parallel, promulgation of the law relative to hospital, to patient, to health and to territory, allowed the pharmacist to confirm the major role that he played or that he could play in the care of chronic diseases. By taking example on one the most frequent rare neuromuscular pathology, we are going to try to determine needs of patients affected by myasthenia gravis, and so, to estimate the role to play for the pharmacist. Our work carried on the interview of sixteen patients. Myasthenia gravis being a disease with numerous contraindicated drugs, at first, we used an optimized medicinal balance sheet that underlined the fact that, in spite of the large number of drugs at risk, the therapeutic arsenal did not turn out so reduced. In front of the multitude of the associated chronic or acute diseases, of the different consulted doctors and of the drugs at risk in this disease, the pharmacist is playing an essential role. Secondly, we tried to estimate needs of the patients, in particular concerning therapeutic education. If, until now, the pharmacist seemed to play a minor role, many patients underline in particular a need in information. So we could contribute to the quality of life of myasthenic patient, by collaborating with the doctors but also with the patients association that seems to play an important role...GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

La Perception du pharmacien par le grand public (enquête auprès de 262 personnes de la région grenobloise)

Les résultats de cette thèse reposent sur une enquête réalisée par l'intermédiaire de questionnaires. Le pharmacien est perçu par les personnes interrogées comme un professionnel de santé, sans pour autant être un référent du domaine sanitaire. En effet, ses compétences semblent en partie occultées par la polyvalence du médecin, avec lequel il partage les mêmes connaissances médicamenteuses. De même, les composantes cliniques de son métier sont relativement peu lisibles par le grand public. Pourtant, les clients sondés reconnaissent au professionnel un rôle de vérification des ordonnances et d'accompagnement de la délivrance des médicaments par des conseils. Cependant, le pharmacien semble représenter un relais nécessaire entre le médecin et les patients. La qualité relationnelle avec les clients paraît plus importante que la transmission de son savoir. En pratique, les personnes enquêtées attendent du pharmacien une présence rassurante, plus qu'une démonstration de ses compétences. Cependant, les souhaits formulés par notre échantillon soulignent des attentes en matière de pharmacie clinique. Les répondants espèrent plus de conseils du professionnel sur la façon de prendre des médicaments, plus d'explication sur leurs modes de fonctionnement, un suivi plus rapproché de leur traitement. Le pharmacien doit retrouver sa place entre le médecin et le malade, se faire reconnaître comme utile, et non pas seulement comme "agréable". Aux contours flous du pharmacien doit succéder l'image d'un professionnel compétent et incontournable.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Mise en place du dossier patient à l officine

Aujourd hui, les pharmaciens d officine tiennent un dossier renfermant l historique des délivrances, mais très peu détiennent un dossier contenant les données médicales et biologiques des patients. La tenue et la consultation d un tel dossier, au cours de l exercice officinal, est pourtant indispensable pour améliorer la sécurité et la qualité de la dispensation. Ce travail de thèse a été réalisé dans le but de mettre en place à la pharmacie des dossiers renfermant un ensemble de données utiles à l analyse pharmaceutique de la demande médicamenteuse et à la prise de décision. La récolte des informations fut globalement très bien perçue par les patients et la tenue de leur dossier a facilité la rédaction d opinions pharmaceutiques complétant ce dernier. Cependant, la mise en place d un tel dossier demande un investissement du pharmacien du fait de l allongement du temps de délivrance, de la nécessité de créer des espaces de confidentialité favorisant l échange des informations Le dossier médical personnel est une solution à condition bien entendu que le pharmacien ait accès à l ensemble des informations dont il a besoin pour accomplir pleinement sa tâche. dossier pharmaceutique, opinion pharmaceutique, dossier médical personnel, soins pharmaceutiques.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Enseignement de la validation d'ordonnance (GenCas, un outil informatique générateur de cas d'ordonnances)

L'enseignement de la pharmacie clinique est la dernière étape de la formation des étudiants de pharmacie. C'est au terme de cette étape que les étudiants devront avoir acquis une méthode de validation d'ordonnance suivant une démarche logique et reproductible. Lors de cette formation les étudiants de 5ème et de 6ème année ont un certain nombre d'analyses d'ordonnances à réaliser, analyses sanctionnées par un examen de fin d'année. Cette forme d'enseignement suivant la démarche d'apprentissage par problème permet aux étudiants d'acquérir la méthode de validation d'ordonnance de façon pratique en stimulant la mobilisation des connaissances acquises au cours des années précédentes ainsi qu'en éveillant leur esprit d'initiative, éléments indispensables dans leur vie professionnelle. S'inscrivant dans le cadre de ce processus de formation, l'UFR de Pharmacie de Grenoble s'est associé au Laboratoire CLIPS de l'IMAG en vue de développer un outil informatique permettant d'automatiser l'édition de ces cas cliniques en les formatant selon le plan de la méthode de validation d'ordonnance enseignée à Grenoble dans le cadre de la Pharmacie Clinique. Ainsi est né GenCas, modèle d'étude de cas d'ordonnances, utilisable dans GenDoc, système informatique générateur d'objets pédagogiques. GenCas permettra aux étudiants d'éditer leur analyse de cas d'ordonnance puis de les publier au format pdf sous forme d'un document complet ou sous forme d'un résumé utilisable par les enseignants de pharmacie lors des examens oraux sanctionnant les étudiants dans cette discipline. A partir d'un outil informatique, les étudiants pourront déposer leurs analyses sur une base de données Web consultable de n'importe quel endroit via une connexion web. Tous les étudiants auront ainsi accès aux analyses de leurs collègues et pourront ainsi préparer leur examen, ou chercher une réponse à une situation que d'autres auront rencontré et traité. GenCas offre aussi la possibilité d'une utilisation comme plateforme pédagogique permettant de générer à partir de ces analyses de cas cliniques, des exercices d'autoévaluations, des hyper diaporamas permettant aux apprenants de réaliser des exposés, des glossaires.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Évaluation de la tolérance d un traitement par azacitidine d une cohorte de patients non sélectionnés dans le cadre d une prise en charge clinique courante d un syndrome myélodysplasique ou d une leucémie aiguë

Introduction. L azacitidine est un agent hypométhylant utilisé au long cours dans la prise en charge de certains syndromes myélodysplasiques et leucémies aiguës myéloblastiques. L évaluation de la tolérance dans une pratique clinique courante est importante. Matériels et méthode. Nous avons mené une étude basée sur les dossiers médicaux de 56 patients non-sélectionnés ayant reçu au moins une cure complète d azacitidine et sur l exploitation d un questionnaire transmis aux patients suivant actuellement un traitement par cette molécule (23 patients). Des comparaisons indirectes aves les données des études AZA-001 et CALGB 9221 ont également été réalisées. Résultats. Les cytopénies ont été les effets indésirables les plus fréquents. Les neutropénies ont été très fréquentes (80.3% des patients) mais le nombre d infections n a pas semblé plus élevé que dans les études AZA-001 et CALGB 9221. L incidence des hémorragies a par contre été élevée et les taux par patient-année ont été plus importants que dans les AZA-001 et CALGB 9221. L asthénie (55.4%) et la constipation (46.4%) ont été les effets indésirables non-hématologiques les plus fréquents et semblent gêner de nombreux patients d après les données de notre questionnaire. A l inverse, les nausées/vomissements et la toxicité locale ont été peu fréquente. On retrouve dans notre étude une évolution favorable de la tolérance après les cycles 3-4. Discussion. L azacitidine apparaît comme un traitement bien toléré dans la cadre d une prise en charge clinique courante. La méthode de recueil de données est peut-être à l origine d une sous-estimation des nausées/vomissements et de la toxicité locale.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Le retour d expérience, une étape de la sécurisation du circuit du médicament

Depuis la loi du 9 août 2004, les établissements de santé ont obligation de déclarer les évènements indésirables graves liés à des soins réalisés lors d investigations, de traitements, ou d actions de prévention. Au delà de cette obligation de déclarer, la haute autorité de santé recommande que soient recherchées et analysées les causes des erreurs afin de les prévenir. En 2007 à la clinique de la Reine Blanche à Orléans, un comité de retour d expérience (CREX) pluridisciplinaire a été mis en place. Il a pour vocation de mener des analyses systémiques approfondies à partir d incidents, d accidents ou de presque accidents du circuit du médicament. Une fois les origines des erreurs mises en évidence, des actions correctives peuvent alors être proposées. Pour mener à bien ce travail, nous avons utilisé une méthodologie employée dans l aéronautique pour les mêmes objectifs d amélioration de la sécurité. De nombreuses difficultés ont été rencontrées lors de cette expérience, mais finalement, les peurs de la médiatisation et du regard des autres, les réticences à se remettre en question ont pu être dépassées. L augmentation du nombre de déclarations est bien le reflet de la prise de conscience, par les professionnels, de la différence qu il y a entre une faute et une erreur. La reconnaissance par d autres équipes, de l intérêt de l expérience menée, et ceci tant au niveau régional que national, est un encouragement fort pour les équipes des CREX. La publication imminente par le ministère d un référentiel opposable sur le management de la sécurité devrait permettre de rendre cette organisation pérenne en lui apportant un cadre réglementaire.Since the law of 9 August 2004, medical establishments are required to declare undesirable events which arise during medical procedures associated with diagnoses, treatments or preventive actions. In addition to the obligation of declaration, the central health authority recommends that the causes of errors be investigated and analysed in order to guard against their recurrence. In 2007 at the Reine Blanche Clinic in Orleans a multidisciplinary feedback committee was set up. This committee is known by its acronym CREX (Comité de Retour d'Expérience). Its task was to undertake in depth systematic analyses of incidents, accidents and near-accidents which occurred in the medication circuit. Once the cause of the errors had been identified, corrective action could be proposed. In order to carry out this task effectively we made use of methodology used in the domain of aeronautics with the aim of improving security. Several difficulties were encountered in the course of carrying out this experiment, but in the end the fears of mediatic attention and of the opinions of others, and the reticence to exposing oneself to investigation, were overcome. The increasing number of declarations made reflected the recognition, by the professionals involved, of the difference between a fault and a mistake. The appreciation of other teams, and the interest shown in the experiment at both the regional and the national level provided strong encouragement to the CREX teams. The imminent publication by the minister of an opposable system of refence for the management of security should ensure the perpetuity of this system by placing it in a regulatory framework.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Les médicaments injectables photosensibles utilisés en perfusion (bilan sur l utilisation du matériel photoprotecteur au CHU de Grenoble)

Des médicaments injectables sont conservés, manipulés et perfusés quotidiennement dans les unités de soins du CHU de Grenoble. A chacune de ces étapes, ils sont susceptibles d être exposés à la lumière. Certains principes actifs vont alors connaître un mécanisme de photodégradation, pouvant aboutir à une perte de stabilité du médicament, et ainsi à une toxicité, une perte d efficacité ou une modification de leur aspect. Cette photodégradation peut évoluer dans certains cas très rapidement, au point de nécessiter une protection de la lumière même le temps d une perfusion. Alors que les notices précisent lorsque un médicament doit être conservé à l abri de la lumière, il devient en revanche difficile de savoir lorsque l administration doit également être faite à l obscurité. Une enquête de pratique au CHU de Grenoble a en effet révélé des difficultés dans le choix du matériel de perfusion, transparent ou photoprotecteur, et des différences d administration pour un même médicament entre les unités de soins, ce qui n est pas en accord avec les actuels objectifs d assurance qualité et d accréditations. Ainsi, cette liste de médicaments nécessitant du matériel photoprotecteur est faite pour apporter une aide aux infirmières, une meilleure harmonisation des modalités d administration entre les services, et ainsi une meilleure sécurité aux patients. De plus, le matériel photoprotecteur étant bien plus onéreux que le matériel transparent, la liste permettra d éviter leur utilisation trop importante par principe de précaution.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Application de l'approche processus recommandée par les normes ISO 9000 version 2000 au Département de Pharmacie du CHU de Grenoble

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Mécanique et modèles économiques en officine (contribution pour une nouvelle rémunération)

La profonde modification du système de distribution depuis l explosion des hypermarchés en France a entrainé une modification du réseau des pharmacies françaises. Les dérives de la loi de répartition ont permis la création de pharmacies atypiques fonctionnant essentiellement sur un modèle de distribution. La taille de ces officines, la libération des prix et l ouverture du monopole ont fait croire à la profession que son développement passait obligatoirement par des augmentations de trafics. La mise en place de la MDL en 1990 n a pas modifié les analyses économiques de la profession ou des intervenants, toutes les analyses continuant à se reposer sur le seul modèle économique commercial à marge linéaire. En analysant l économie officinale avec des indicateurs objectifs permettant la lecture de l association de 2 marges de nature différente, cette étude montre l existence de modèles économiques fonctionnant avec une mécanique dépendant du mode d exercice du titulaire. En abandonnant l association de la rentabilité avec des taux de marge aux profits des valeurs ajoutées, il est montré que les écarts de rémunérations sont en faveur de ceux qui ont fait le choix d un exercice libéral. La modélisation économique est devenue indispensable pour comprendre les changements actuels de notre économie et pour appréhender les futurs changements dus à la loi HPST. Seule la connaissance de son modèle économique permettra de savoir si la nouvelle rémunération promise sera suffisante économiquement ou permettra de déterminer quelle rémunération sera la plus profitable à son économie. Le résultat est que, sauf pour l honoraire à l ordonnance, le modèle libéral est le modèle qui profitera le mieux d une future modification de la rémunération.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Éducation thérapeutique du patient chronique (application au traitement de l'anémie de l'insuffisant rénal par Érythropoïétine)

Depuis septembre 2000, des pharmaciens du CHU de Grenoble participent à un programme d'éducation des insuffisants rénaux chroniques, dans le cadre du traitement ambulatoire de leur anémie. Une consultation pharmaceutique est assurée dans le service de Néphrologie, pour que ces patients acquièrent la technicité nécessaire pour s'auto-injecter l'érythropoïétine par voie sous-cutanée, à l'aide d'un stylo injecteur Recopen®. En parallèle, une information leur est fournie sur les objectifs du traitement et les modalités de son suivi. L'objectif principal de ce travail est de structurer la mise en place, et d'évaluer le processus d'éducation thérapeutique. Pour cela, nous avons évalué l'acquisition des gestes techniques, l'assimilation des connaissances, les perceptions du patient et le niveau d'observance. Puis, notre étude s'est attachée à évaluer l'impact de ce processus d'éducation en terme médico-économique : efficacité, qualité de vie et étude de coût. Les résultats montrent l'efficacité du processus d'éducation : les patients ont acquis une autonomie dans leur traitement. Cela se confirme par une amélioration biologique et clinique. Toutefois, un surcoût en début de traitement est mis en évidence. Ce programme d'éducation thérapeutique se poursuivant, ce travail a également permis d'apporter des propositions afin d'optimiser les résultats.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF