Gestación tras cirugía bariátrica. Evolución clínica y nutricional

Denominamos Cirugía Bariátrica (CB) al conjunto de técnicas y procedimientos quirúrgicos que se utilizan en los pacientes con formas graves de obesidad, cuya finalidad es conseguir una pérdida de peso, mantenida en el tiempo, capaz de mejorar las enfermedades asociadas y la calidad de vida. El aumento de la prevalencia de la obesidad y la eficacia de la cirugía bariátrica han condicionado que este tratamiento se utilice cada vez con mayor frecuencia. Numerosos estudios han mostrado que, en los pacientes con obesidad grave, la cirugía bariátrica disminuye el riesgo de mortalidad y consigue una remisión o mejoría de la mayor parte de las comorbilidades. Sin embargo, son procedimientos que no están exentos de riesgos. Entre ellos, las deficiencias de vitaminas y minerales son especialmente frecuentes y requieren una evaluación y un tratamiento protocolizados..

Hyperinsulinemic Hypoglycemia after Bariatric Surgery: Diagnosis and Management Experience from a Spanish Multicenter Registry

Background: Severe postprandial hypoglycemia after bariatric surgery is a rare but invalidating complication. Our aim was to describe the different tests performed for its diagnosis and their outcomes as well as the response to the prescribed pharmacological and surgical treatments. Methods: Multicenter, retrospective systematic review of cases with recurrent severe postprandial hypoglycemia. Results: Over 11 years of follow-up, 22 patients were identified. The test most used to provoke hypoglycemia was the oral glucose load test followed by the mixed meal test which was the least standardized test. With pharmacological treatment, 3 patients were symptom-free (with octreotide) and in 12 patients hypoglycemic episodes were attenuated. Seven patients had persistent hypoglycemic episodes and underwent surgery. Partial pancreatectomy was performed in 3 patients who had positive selective arterial calcium stimulation, and nesidioblastosis was confirmed in 2 patients. Reconversion to normal anatomy was performed in 3 patients, and 1 patient underwent a resection of the 'candy cane' roux limb, with resolution of hypoglycemia in all cases. Conclusions: There is high heterogeneity in the evaluation and treatment options for postoperative hypoglycemia. In patients that do not respond to pharmacological treatment, reconstruction of gastrojejunal continuity may be the safest and most successful procedure

Nutrición en cuidados paliativos: resumen de recomendaciones del Grupo de Trabajo de Ética de la SENPE

Los cuidados paliativos proporcionan una atención integral que tiene en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales del paciente con enfermedad terminal y su entorno familiar. El tratamiento nutricional debe formar parte activa de los equipos de cuidados paliativos. La necesidad de iniciar o no un tratamiento nutricional sigue siendo, desde hace décadas, uno de los principales problemas éticos a los que se enfrentan los profesionales dedicados a la nutrición clínica. El origen de tal controversia radica, fundamentalmente, en cómo se consideran la nutrición y la hidratación: cuidado/soporte o tratamiento médico. Los objetivos fundamentales del tratamiento nutricional en los pacientes en cuidados paliativos deben ser otros: la mejoría de la calidad de vida, de la supervivencia o de ambas. La decisión de indicar o no el tratamiento nutricional en cuidados paliativos debe tomarse tras considerar el pronóstico, la calidad de vida y la relación “riesgo/beneficio”. En relación a la alimentación por vía oral (con o sin suplementos orales), prevalece la idea de la “alimentación de confort”, que se basa en intentos de alimentación oral hasta que se produzcan la incomodidad y/o el rechazo del paciente. No existen evidencias que justifiquen el uso de nutrientes específicos, aunque desde hace años se señala la posibilidad de lograr beneficios cuando se utilizan ácidos grasos omega-3 en los pacientes con cáncer. En cuanto al tratamiento nutricional (enteral o parenteral), en ausencia de evidencia, las decisiones sobre si iniciar una nutrición artificial en un paciente paliativo deben tomarse teniendo en cuenta los deseos y creencias del paciente y sus familiares, y basarse en el consenso del equipo interdisciplinar sobre los objetivos que se persiguen al iniciarla

Fish Oil Enriched Intravenous Lipid Emulsions Reduce Triglyceride Levels in Non-Critically Ill Patients with TPN and Type 2 Diabetes. A Post-Hoc Analysis of the INSUPAR Study

There are no studies that have specifically assessed the role of intravenous lipid emulsions (ILE) enriched with fish oil in people with diabetes receiving total parenteral nutrition (TPN). The objective of this study was to assess the metabolic control (glycemic and lipid) and in-hospital complications that occurred in non-critically ill inpatients with TPN and type 2 diabetes with regard to the use of fish oil emulsions compared with other ILEs. We performed a post-hoc analysis of the Insulin in Parenteral Nutrition (INSUPAR) trial that included patients who started with TPN for any cause and that would predictably continue with TPN for at least five days. The study included 161 patients who started with TPN for any cause. There were 80 patients (49.7%) on fish oil enriched ILEs and 81 patients (50.3%) on other ILEs. We found significant decreases in triglyceride levels in the fish oil group compared to the other patients. We did not find any differences in glucose metabolic control: mean capillary glucose, glycemic variability, and insulin dose, except in the number of mild hypoglycemic events that was significantly higher in the fish oil group. We did not observe any differences in other metabolic, liver or infectious complications, in-hospital length of stay or mortality

Regular insulin added to total parenteral nutrition vs subcutaneous glargine in non-critically ill diabetic inpatients, a multicenter randomized clinical trial: INSUPAR trial

Background: There is no established insulin regimen in T2DM patients receiving parenteral nutrition. Aims: To compare the effectiveness (metabolic control) and safety of two insulin regimens in patients with diabetes receiving TPN. Design: Prospective, open-label, multicenter, clinical trial on adult inpatients with type 2 diabetes on a non-critical setting with indication for TPN. Patients were randomized on one of these two regimens: 100% of RI on TPN or 50% of Regular insulin added to TPN bag and 50% subcutaneous Gl. Data were analyzed according to intention-to-treat principle. Results: 81 patients were on RI and 80 on GI. No differences were observed in neither average total daily dose of insulin, programmed or correction, nor in capillary mean blood glucose during TPN infusion (165.3 +/- 35.4 in RI vs 172.5 +/- 43.6 mg/dL in GI; p = 0.25). Mean capillary glucose was significantly lower in the GI group within two days after TPN interruption (160.3 +/- 45.1 in RI vs 141.7 +/- 43.8 mg/dL in GI; p = 0.024). The percentage of capillary glucose above 180 mg/dL was similar in both groups. The rate of capillary glucose <= 70 mg/dL, the number of hypoglycemic episodes per 100 days of TPN, and the percentage of patients with non-severe hypoglycemia were significantly higher on GI group. No severe hypoglycemia was detected. No differences were observed in length of stay, infectious complications, or hospital mortality. Conclusion: Effectiveness of both regimens was similar. GI group achieved better metabolic control after TPN interruption but non-severe hypoglycemia rate was higher in the GI group. (C) 2019 The Author(s). Published by Elsevier Ltd

Prospective study of resting energy expenditure changes in head and neck cancer patients treated with chemoradiotherapy measured by indirect calorimetry

Objective The prevalence of malnutrition is high in patients with head and neck cancer due to tumor location and coadjuvant treatment. We studied changes in resting energy expenditure (REE) during treatment with chemoradiotherapy and compared the measured REE by indirect calorimetry (IC) with the value estimated by the Harris-Benedict (HB) formula. Methods Eighteen patients with head and neck cancer (15 men and 3 women, mean age 57 ± 10.7 y, age range 30–71 y) entered the study. All patients were treated with radiotherapy (70.8 ± 1 Gy, range 70–72) and received 37.4 ± 3.5 fractions (range 32–42) and concurrent chemotherapy with cisplatinum (absolute doses of 400 to 1000 mg). Nutrition assessment included anthropometry (body mass index, triceps skinfold thickness, subscapular skinfold thickness, midarm circumference, and midarm muscle circumference) and tetrapolar bioimpedance (Holtain BC). The IC (kcal/24 h; Deltatrac II MBM-200) was performed after an overnight fast. Measurements were done before treatment, at weeks 2, 4, and 6 of treatment, at the end of treatment, and 2 wk after treatment. Results Body mass index decreased during treatment from 24.7 ± 4.4 kg/m2 (range 16.9–31.4) to 22.3 ± 4.2 kg/m2 (range 15.1–29.6). REE (kcal/24 h) changed significantly during treatment (IC P < 0.05, HB formula P < 0.001). REE measured by IC appeared as a U-shaped curve, but REE estimated by the HB formula decreased during treatment. The HB underestimated REE measurements compared with IC. These differences were statistically significant before treatment, at the end of treatment, and 2 wk after treatment (P < 0.05) and showed a limited clinical agreement with the Bland-Altman method. Conclusions REE measured by IC significantly changed during chemoradiotherapy. It was higher before treatment, at the end of treatment, and 2 wk after treatment. The HB formula underestimated REE in these patients. IC is a suitable method for measuring REE in this cohort of patients.Depto. de CirugíaFac. de MedicinaTRUEpu

Osteoporosis y enfermedad inflamatoria intestinal

La enfermedad inflamatoria intestinal es una entidad crónica de etiología desconocida en cuyo desarrollo influyen múltiples variables, como son la susceptibilidad individual, genética e inmunológica, así como diferentes factores ambientales. Sus manifestaciones clínicas son muy variadas y pueden afectar a otros órganos diferentes del tracto digestivo, convirtiéndose por tanto en una enfermedad multisistémica. En los últimos años existe un interés creciente por una de estas manifestaciones, la osteoporosis y la osteopenia, que puede afectar hasta al 42% de los pacientes y condiciona un importante aumento de la morbilidad. La inactividad, el tratamiento corticoideo prolongado, las deficiencias nutricionales y la propia enfermedad pueden favorecer el desarrollo de esta complicación. En esta revisión se repasan aspectos clínicos y etiológicos de la osteoporosis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal y se ofrecen pautas para su diagnóstico y tratamiento

Hipofosfatemia grave tras el inicio de nutrición parenteral en una paciente con fístula intestinal

La hipofosfatemia es una complicación que puede aparecen en pacientes malnutridos a los que se les ad-ministra nutrición, tanto de forma enteral como pa-renteral. Se asocia a diversas manifestaciones clínicas, entre las que destacan las cardiológicas, neurológicas y hematológicas, pudiendo llegar incluso a producir la muerte. Es por tanto obligado realizar prevención y se-guimiento en aquellos pacientes con un riesgo elevado de padecerla, teniendo en cuenta la importante morbi-mortalidad que presenta

Report of the Scientific Committee of the Spanish Agency for Food Safety and Nutrition (AESAN) on the Available Evidence in Relation to the Potential Obesogenic Activity of Certain Chemical Compounds that May Be Present in Foods

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad y el sobrepeso han alcanzado caracteres de epidemia a nivel mundial. En España, la prevalencia de la obesidad es alta, especialmente en la infancia, y su tendencia ha sido ascendente durante las dos últimas décadas. Mientras la mejora de los hábitos alimentarios y el aumento de la actividad física ha sido el foco principal en la reducción de la obesidad, el rápido incremento de ésta, en países con diferentes hábitos dietéticos y patrones de actividad física, sugiere la posible existencia de factores medioambientales, como la exposición a sustancias químicas con actividad obesogénica. Los obesógenos han sido definidos funcionalmente como compuestos químicos que promueven la obesidad incrementando el número de células adiposas y/o la acumulación de grasa en los adipocitos ya existentes. Entre los obesógenos más estudiados se encuentran sustancias utilizadas en la industria del plástico como los bisfenoles y los ftalatos, compuestos organoestánnicos, retardantes de llama, compuestos perfluorados, bifenilos policlorados y dioxinas, plaguicidas y metales, entre otros. Debido a que el término obesógenos incluye a un amplio número de compuestos, la exposición a ellos puede ocurrir por diferentes vías como la inhalatoria, dérmica o alimentaria, siendo esta última la principal vía de exposición. Los mecanismos de acción de los obesógenos son diversos, pudiendo actuar activando o antagonizando la acción de receptores hormonales nucleares que directamente regulan la expresión de genes involucrados en la diferenciación de adipocitos, peso corporal y metabolismo, como los receptores de estrógenos, andrógenos y hormonas tiroideas, y el receptor activado por el proliferador de peroxisomas-γ, entre otros. Asimismo, pueden actuar en la regulación de diferentes vías metabólicas inmuno-neuro-endocrinas, lo que puede llevar a consecuencias fisiopatológicas en la adipogénesis, lipogénesis, lipólisis, inmunidad, en la influencia en las regulaciones centrales del apetito y del gasto energético, y a cambios en la microbiota intestinal, entre otros procesos. Es importante resaltar que los periodos más críticos de exposición a obesógenos son la preconcepción, embarazo e infancia dada su importancia para el metabolismo, pudiendo resultar en cambios permanentes en la adolescencia y en la edad adulta. En este contexto, el Comité Científico de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) ha realizado una revisión de la evidencia que existe acerca de la exposición alimentaria a obesógenos y su posible efecto en la salud. La literatura científica evidencia en estudios in vivo e in vitro el efecto obesogénico de algunos compuestos químicos presentes en los alimentos, reforzando esta hipótesis los estudios epidemiológicos. El Comité Científico recomienda realizar un mayor número de estudios que evalúen el efecto de la exposición a estos compuestos estandarizando biomarcadores de exposición y efecto con objeto de predecir y evaluar su capacidad obesogénica, y la posible transmisión del efecto a otras generaciones mediante mecanismos epigenéticos. Una vez que se cuente con todas las evidencias necesarias debe existir una coordinación y comunicación entre los científicos, los clínicos y los organismos reguladores nacionales e internacionales con objeto de desarrollar una estrategia global y eficiente en la aplicación de medidas de gestión del riesgo para reducir lo máximo posible la exposición a estas sustancias.According to the World Health Organization (WHO), obesity and overweight have reached epidemic proportions globally. In Spain, the prevalence of obesity is high, especially in childhood, with an upward trend in the last two decades. While improving dietary habits and increasing physical activity has been the main focus on reducing obesity, its rapid increase in countries with different dietary habits and physical activity patterns suggests the possible existence of environmental factors, such as exposure to chemicals with obesogenic activity. Obesogens have been defined functionally as chemical compounds that promote obesity by increasing the number of adipose cells and/or the accumulation of fat in existing adipocytes. Among the most studied obesogens are substances used in the plastic industry such as bisphenols and phthalates, organotin compounds, flame retardants, perfluorinated compounds, polychlorinated biphenyls and dioxins, pesticides and metals, among others. Because the term obesogens includes a large number of compounds, exposure to them can occur by different routes such as inhalation, dermal exposure or ingestion, the latter being the main route of exposure. The mechanisms of action of obesogens are diverse, and they can act by activating or antagonizing the action of nuclear hormone receptors that directly regulate the expression of genes involved in the differentiation of adipocytes, body weight and metabolism, such as oestrogen, androgen and thyroid hormone receptors, and the peroxisome proliferator activated receptor-γ, among others. They can also act in the regulation of different immune-neuroendocrine metabolic pathways, which can lead to pathophysiological consequences in adipogenesis, lipogenesis, lipolysis, immunity, in the influence on the central regulations of appetite and energy expenditure, and changes in the intestinal microbiota, among other processes. It is important to highlight that the most critical periods of exposure to obesogens are preconception, pregnancy and childhood given their importance for metabolism, and may result in permanent changes in adolescence and in adulthood. In this context, the Scientific Committee of the Spanish Agency of Food Safety and Nutrition (AESAN) has carried out a review of the evidence that exists on food exposure to obesogens and its possible effect on health. Scientific literature shows in in vivo and in vitro studies the obesogenic effect of some chemical compounds present in food, and epidemiological studies reinforce this hypothesis. The Scientific Committee recommends that a greater number of studies be carried out to assess the effect of exposure to these compounds, standardizing biomarkers of exposure and effect in order to predict and evaluate their obesogenic capacity and the possible transmission of the effect to other generations through epigenetic mechanisms. Once all the necessary evidence is available, there must be coordination and communication between scientists, clinicians and national and international regulatory bodies, in order to develop a global and efficient strategy in the revista del comité científico nº 37 14 implementation of risk management measures to reduce exposure to these substances as much as possibl