КОМПЕНСАЦИЯ ДЕФЕКТОВ МЕТАЭПИФИЗОВ БЕДРЕННОЙ И БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ ПРИ РЕВИЗИОННОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА – СПОСОБЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ (обзор литературы)

Total knee arthroplasty (TKA) is becoming an increasingly common treatment for a wide variety of diseases, as well as treatment for consequences from knee injury. The number of primary joint replacement operations have been steadily climbing. As a result, the number of revision procedures have also grown, accounting for 6–8% of arthroplasties. The problem of bone defects compensation remains one of the greatest challenges faced by the surgeon during revision TKA and usually requires a comprehensive approach, careful preoperative planning and preparation. The compensation of small, in depth and extent, bone defects (AORI Type I and II) does not present serious difficulties and their methods are well developed. Whereas the compensation of massive defects (Type 3) is extremely difficult. Until recently, structural allografts were the only method available to surgeons and still remain relevant and demonstrate good results. In recent years, as an alternative, it has become possible to use sleeves and cones made of porous metal, which are also showing very promising mid-term results. This review demonstrates the results from recent studies of mid-term and long-term outcomes of revision TKA, in which different methods of bone defect compensation were used. The clinical evidence did not demonstrate any obvious advantage of using one method over another, therefore, research in this area continues to remain relevant.Эндопротезирование коленного сустава становится все более распространенным методом лечения широкого спектра заболеваний и последствий травм коленного сустава. С ростом количества операций первичного эндопротезирования неуклонно возрастает количество ревизионных вмешательств, и в настоящее время их доля достигает 6–8% от общего числа артропластик. Проблема компенсации костных дефектов остается одной из сложнейших задач, с которыми сталкивается хирург в процессе ревизионного эндопротезирования коленного сустава. Для решения данной задачи необходимы комплексный подход, тщательное предоперационное планирование и подготовка. Методы компенсации небольших по глубине и протяженности костных дефектов (1-го и 2-го типов по AORI) не представляют серьезных трудностей и хорошо отработаны, задача компенсации массивных дефектов (3-го типа) остается крайне сложной. До недавнего времени в арсенале хирурга имелись только костные структурные аллотрансплантаты, сохраняющие свою актуальность и демонстрирующие хорошие результаты до настоящего времени. В последние годы в качестве альтернативы появилась возможность использования втулок и конусов из пористого металла, которые также демонстрируют обнадеживающие среднесрочные результаты. В обзоре представлены данные проведенных в последние годы исследований среднесрочных и отдаленных результатов хирургического лечения больных после ревизионного эндопротезирования коленного сустава с применением различных методов компенсации костных дефектов. Опыт клинического применения различных методик не доказал очевидного преимущества какой-либо из них, поэтому научные исследования в данном направлении продолжают оставаться актуальными

ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РАЗГИБАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ ПЕРВИЧНОМ И РЕВИЗИОННОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Insufficiency  of the  knee  joint  extensor  mechanism  is the  absolute  contraindication for total  knee  arthroplasty. Therefore, it is necessary to restore the extensor  mechanism before arthroplasty or to change the treatment approach.Purpose of the study  – to evaluate  the  outcomes  of surgical  reconstruction of the  knee joint  extensor  mechanism during primary or revision knee arthroplasty.Materials and methods. 25 reconstructions of extensor  mechanisms  (24 patients) were performed  in the period from 2006 to 2015. Five procedures out of 25 were performed in primary TKA and 20 in revision TKA. Indications for extensor mechanism  reconstruction were as follows: patellar  tendon  rupture in 15 cases (60,0%),  fracture  of patella  in 5 cases (20,0%), quadriceps tendon  rupture in 3 cases (12,0%) and other indications in 2 cases (8,0%). One of the following four techniques was used to restore  the extensor  mechanism: “Frame / Loop” allograft of patellar  tendon  in 6 cases (24,0%); bone – patellar  tendon  – bone allograft in 9 cases (36,0%); quadriceps tendon  – patella-patellar tendon  – bone allografts in 7 cases (28,0%); weber’s internal fixation of patella in 3 cases (12,0%).Results.  All patients were  evaluated based  on  clinical  examination,  KSS  and  WOMAC  scores  (18  patients), and standard x-rays (13 patients). The mean follow-up  period  in the  present  study  was 44 months  postoperatively. Reconstruction of the knee joint extensor  mechanism  resulted  in a significant  reduction of pain in 38.8% of patients, the knee stability was restored  in 83,3% of patients and the active  knee extension  improved  significantly  in the vast majority  of patients.Conclusion. Despite  the  objective  improvement of the  knee  joint  function  after  the  reconstructions of extensor mechanism,  the  KSS and WOMAC evaluation scores remained  low which  should  be taken  into  consideration during preoperative planning.Несостоятельность разгибательного аппарата  коленного  сустава  является абсолютным  противопоказанием к эндопротезированию, требуя хирургической коррекции или изменения тактики  лечения пациента.Цель исследования – провести ретроспетивный анализ результатов хирургического восстановления непрерывности разгибательного аппарата при первичной  и ревизионной артропластике коленного сустава.Материал  и методы. С 2006 по 2015 г. авторами  выполнено  25 операций  по восстановлению непрерывности разгибательного аппарата  при первичной  и ревизионной артропластике коленного  сустава  у 24 пациентов (20 женщин  и 4 мужчин,  в возрасте  от 25 до 71 года), в том числе 5 – при первичном  и 20 – при ревизионном эндопротезировании коленного  сустава. Виды несостоятельности разгибательного аппарата  были следующими: повреждение  связки  надколенника – у 15 (60,0%), перелом надколенника – у 5 (20,0%), повреждение  сухожилия четырехглавой мышцы бедра – у 3 (12,0%) и прочие – у 2 (8,0%) пациентов. Использовали четыре хирургических методики:  рамочную  аллопластику связки  надколенника с армированием проволокой – у 6 (24,0%)  пациентов, аллопластику связки  надколенника сухожильным трансплантатом с костными  блоками – у 9 (36,0%), пересадку комплекса  аллотканей разгибательного аппарата – у 7 (28,0%) и остеосинтез надколенника – у 3 (12,0%).Результаты.  Непосредственные исходы  операций  оценены  у всех пациентов,  осложнений в раннем  послеоперационном периоде не отмечено. Клинико-рентгенологические результаты лечения по шкалам KSS и WOMAC оценены  у 18 (72%)  пациентов  в среднем через 44 месяца  (от 6 мес. до 9 лет)  после операции.  Восстановление разгибательного аппарата  привело  к существенному снижению  боли у 38,8% пациентов,  стабилизации сустава – у 83,3%, увеличению активного разгибания голени в среднем на 10°.Заключение.  Таким  образом,  восстановление разгибательного аппарата  при  эндопротезировании позволило существенно улучшить функцию коленного сустава и опороспособность нижней конечности. Тем не менее, оценка функции коленного сустава по шкалам KSS и WOMAC остается низкой, что необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства

СКОЛЬКО РЕВИЗИОННЫХ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЙ ВЫПОЛНЯТЬ ДО ТОГО, КАК ПРИНЯТЬ РЕШЕНИЕ ОБ АРТРОДЕЗЕ? (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ)

The authors present a clinical case of a female patient with seropositive rheumatoid polyarthritis mainly affecting the knee joints. The patient underwent a primary total bilateral knee replacement. Surgical site infection required multiple revisions including replacement of extensive bone defects of AORI type 3 by structural femur and tibia allografts as well as allografting of extensor mechanism. Repeated attempts to eliminate infection, to gain support ability of extremities and joints motion were not successful. Long-term staged surgical treatment resulted in removal of prostheses and bilateral knee arthrodesis to restore support function of the extremities.В статье представлен опыт хирургического лечения пациентки, страдающей серопозитивной полисуставной формой ревматоидного артрита с преимущественным поражением коленных суставов. Пациентке было выполнено первичное тотальное эндопротезирование обоих коленных суставов. Развившаяся хирургическая инфекция в области оперативных вмешательств потребовала многократных ревизионных операций, в том числе с замещением обширных костных дефектов 3 типа по AORI структурными аллотрансплантатами бедренной и большеберцовой костей и аллопластикой разгибательного аппарата коленного сустава. Повтор-ные попытки купировать инфекционный процесс, сформировать опороспособные конечности и подвижные коленные суставы не увенчались успехом. Многолетнее многоэтапное хирургическое лечение завершилось удалением эндопротезов и артродезированием обоих коленных суставов для восстановления опорной функции конечностей

КОСТНАЯ АЛЛОПЛАСТИКА ПРИ РЕВИЗИОННОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА: ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ЧЕРЕЗ 54 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ

Compensation of large bone defects by AORI third type classification is the most difficult problem the audit knee arthroplasty. In this situation, the surgeon have to choose between three possibilities: to use metal cones/sleeves, and, in cases with severely damaged metaepiphysis, to use structural allografts or oncological megaimplants. No doubt, it is interesting to follow the processes that are taking place with massive structural allografts implanted into the human body long time ago. This article presents the case study of the rheumatoid arthritis patient’s treatment with a severe lesion of the knee joint, subjected to repeated revision surgeries, last two of which are made with the use of massive structural allograft of femur. Morphological study of a massive distal femur allograft in 54 months after surgery showed that superficial ingrowth of connective tissue and blood vessels happens on the allograft’s border with its partial restructuring of the bone tissue at the border with the recipient bone. However, the most of allograft remains unchanged even after 54 months after surgery.Компенсация обширных костных дефектов третьего типа по классификации AORI является сложнейшей проблемой ревизионного эндопротезирования коленного сустава. В данной ситуации у хирурга есть три возможности: использование металлических конусов/втулок, а при отсутствующих метаэпифизах – структурных алло- трансплантатов или мегапротезов, применяемых при опухолевых поражениях костей. Большое значение имеют процессы, происходящие в массивных структурными аллотрансплантатах, имплантированных в организм человека и находящихся в нем продолжительное время. Авторами представлен опыт лечения пациентки, страдающей ревматоидным артритом с тотальным поражением коленного сустава, подвергшейся многократным ревизионным вмешательствам, последние два из которых выполнены с использованием массивных структурных аллотрансплантатов бедренной кости. Проведенное нами детальное морфологическое исследование массивного аллотрансплантата дистального метаэпифиза бедренной кости через 54 месяца после его имплантации показало, что тканевые реакции на границе с аллокостью происходят в форме поверхностного врастания соединительной ткани и сосудов в костную ткань трансплантата с частичной его перестройкой в костную ткань на границе с костью реципиента. Тем не менее, основная масса губчатого аллотрансплантата остается без изменений даже спустя 54 месяца после операции